Piriformis Syndrome Lumbar Spinal Stenosis Lumbar Facet Joint Pain

1. SINDROM PIRIFORMIS

2. Pendahuluan
• Sindrom piriformis adalah peradangan pada saraf perifer yaitu
pada n. ischiadica yang disebabkan kondisi abnormal pada m.
piriformis.

3. Epidemiologi
• Paling sering terjadi selama
dekade ke-4 dan ke-5
kehidupan.
• Angka kejadian pada pasien
dengan LBP bervariasi, dari 5%
sampai 36%.
• Lebih sering terjadi pada wanita
dibanding pria, mungkin karena
biomekanik sudut m.
quadriceps femoris (sudut Q)
lebih lebar pada os coxae
(pelvis) wanita.

4. M. Piriformis
• Berperan sebagai rotator
eksternal, abduktor lemah, dan
fleksor lemah panggul.
• Berasal dari permukaan
anterior sakrum, biasanya pada
setinggi vertebrae S2 hingga S4,
dekat dengan kapsula sendi
sakroiliaka.
• Diinervasi oleh n. spinalis S1
dan S2, dan terkadang juga oleh
L5.

5. • Terdapat berbagai variasi hubungan antara n. ischiadicus
dengan m. piriformis.
n. ischiadicus keluar dari
foramen ischiadicus
mayor sepanjang
permukaan inferior m.
piriformis (96%)
n. ischiadicus keluar dari foramen
ischiadicus mayor menembus m.
piriformis, bercabang 2 dengan
cabang tibial di inferior otot (22%)
cabang tibial
di superior
otot
n. ischiadicus
keluar dari
foramen
ischiadicus mayor
seluruhnya
menembus m.
piriformis dan
tidak bercabang
n. ischiadicus keluar
dari foramen
ischiadicus mayor
sepanjang permukaan
superior m. piriformis
(jarang)

6. Primer
(<15%)
Penyebab anatomis:
- pemisahan m. piriformis
- pemisahan n. ischiadicus
- anomali jalur n. ischiadicus.
Sekunder
(85%)
Makrotrauma pada bokong  inflamasi
jaringan lunak, spasme otot  penekanan
pada saraf.
Mikrotrauma (penggunaan m. piriformis
berlebihan)  berjalan atau berlari jangka
lama, kompresi langsung, yaitu “wallet
neuritis” (trauma repetitif akibat duduk pada
permukaan keras).
Gejala terjadi sebagai hasil dari
inflamasi dan kongesti lokal
akibat kompresi otot oleh saraf
dan pembuluh darah kecil,
termasuk n. pudendal dan
pembuluh darah.

7. Gejala
Nyeri saat
duduk,
berdiri,
berbaring
>15-20
menit
Nyeri/parestesia
menjalar dari
sakrum melalui
area gluteal ke
bawah ke sisi
posterior tungkai,
berhenti di atas
lutut
Nyeri
bertambah
saat
berjalan,
memburuk
saat tidak
bergerak
Nyeri timbul
saat posisi
duduk dan
jongkok
Perubahan
posisi tidak
mengurangi
nyeri
sepenuhnya
Nyeri
sakroiliaka
kontralateral
Sulit
berjalan
(antalgic
gait, foot
drop)

8. Gejala
Baal pada
kaki
Kelemahan
ekstremitas
bawah
ipsilateral
Nyeri
kepala
Nyeri pada
leher
Nyeri
abdominal,
pelvis, dan
inguinal
Dispareunia
pada wanita
Nyeri
dengan
gerakan
usus

9. Tanda
Nyeri tekan pada
daerah sendi
sakroiliaka,
incisura ischiadica
mayor, dan m.
piriformis
Nyeri tekan
pada m.
piriformis
Massa
“sausage-
shaped”
terpalpasi
pada bokong
ipsilateral
Traksi
tungkai yang
terkena akan
sedikit
mengurangi
nyeri
Kelemahan
asimetris
pada tungkai
yang terkena
Tanda
piriformis
positif
Tanda
Lasegue
positif

10. Tanda
Tanda
Freiberg
positif
Tanda Pace
(fleksi,
adduksi,
rotasi
internal)
positif
Uji Beatty
positif
Keterbatasan
rotasi medial
ekstremitas
bawah
ipsilateral
Kaki pendek
ipsilateral
Atrofi gluteal
(hanya kasus
kronik)
Rotasi sakral
persisten
terhadap sisi
kontralateral
dengan
kompensasi
rotasi lumbal

11. Freiberg: rotasi internal pasif pada panggul
Laseque: fleksi panggul 90° dan ekstensi lutut
Pace: FAIR (fleksi, adduksi, rotasi internal)
Pasien posisi berbaring menghadap ke
samping, sisi terkena di atas, fleksi panggul
60°, fleksi lutut 60°, pemeriksa rotasi dan
adduksi panggul dengan menekan lutut ke
bawah.

12. Beatty: pasien berbaring pada sisi yang tidak
terkena, angkat dan tahan lutut 4 inchi dari
meja pemeriksaan.
Piriformis: pasien relaksasi dengan
posisi supinasi, kaki ipsilateral rotasi
secara eksternal

13. Diagnosis Penunjang
• EMG bermanfaat untuk membedakan sindrom piriformis
dengan herniasi diskus intervertebralis
• Herniasi: abnormalitas pada otot bagian proksimal m.
piriformis.
• Sindrom piriformis: abnormalitas pada otot bagian distal m.
piriformis.
• MRI dan CT scan mungkin menunjukkan pembesaran m.
piriformis, namun lebih bermanfaat untuk menyingkirkan
kondisi diskus dan vertebral patologis.

14. Penatalaksanaan
• Terapi paling efektif  konservatif.
• 79% pasien terdapat pengurangan gejala.
• NSAID, muscle relaxant, kompres es, dan istirahat.
• NSAID (ketorolac, ibuprofen): perbaikan setelah 1 minggu.
• Muscle relaxant (diazepam): perbaikan setelah 14 hari; ES
mulut kering, mengantuk, pusing.
• Analgesik narkotik (tramadol): untuk nyeri berat, terapi
jangka-pendek; ES konstipasi, gangguan GI, sedasi.

15. • Osteopathic Manipulative Treatment (OMT)
• Tujuan: untuk mengembalikan ROM normal dan
mengurangi nyeri, dengan cara mengurangi spasme m.
piriformis.
• Teknik counterstrain: pasien pronasi, tungkai yang terkena
fleksi pada panggul dan lutut, abduksi dan rotasi eksternal
(waktu 90 detik).
• Teknik facilitated positional
release: posisi SDA,
penekanan pada lutut yang
diteruskan sepanjang aksis
femur menuju incisura
ischiadicus (waktu 3-5 detik).

16. • Pembedahan (dekompresi) dilakukan sebagai pilihan terakhir
apabila penatalaksanaan lain gagal untuk mengurangi gejala.
• Tujuan: menurunkan tegangan/tekanan akibat m. piriformis
serta memastikan bahwa tidak ada penekanan pada n.
ischiadicus.

17. LUMBAR SPINAL STENOSIS

18. Pendahuluan
• Istilah stenosis spinal lumbal digunakan untuk
menggambarkan pasien dengan gejala yang berhubungan
dengan penyempitan ukuran spinal lumbal secara anatomis.
• Stenosis spinal lumbal paling sering terjadi akibat perubahan
degeneratif pada lansia.
• Stenosis spinal degeneratif dapat terjadi bersamaan dengan
penyakit lain, termasuk spondilolistesis degeneratif atau
skoliosis degeneratif.

19. Epidemiologi
• Terjadi pada 5 dari 1000 orang >50 tahun di Amerika.
• Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah
pada spina pada >60 tahun.
• Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita.
• Paling sering mengenai L3-L4 dan L4-L5.

20. Lumbar Vertebrae
• Corpus vertebra
• Arkus vertebra
• Pediculus (taju pendek yang
menghubungkan lengkung
pada corpus vertebrae)
• Lamina (dua lempeng tulang
yang lebar dan gepeng)
• Foramen (membentuk
canalis vertebralis, yang
berisi medulla spinalis,
meningens, jaringan lemak,
akar saraf dan pembuluh
darah)

22. Struktur Tulang
• Osteofit sendi facet
• Penebalan lamina
• Osteofit pada corpus vertebra
• Subluksasi maupun dislokasi
sendi facet
• Anomali sendi facet
kongenital
Jaringan Lunak
• Hipertrofi ligamentum flavum
• Penonjolan annulus atau
fragmen nukleus pulposus
• Penebalan kapsul sendi facet
dan sinovitis
• Ganglion sendi facet

23. Primer
Sekunder
• Abnormalitas
kongenital
• Gangguan
perkembangan
postnatal
• Perubahan
degeneratif
(penyebab
tersering)
• Infeksi lokal
• Trauma
• Pembedahan

24. Nyeri punggung
bawah, terutama
saat berjalan
Nyeri menjalar
hingga ke ujung
kaki
Parestesia
Foot drop saat
berjalan
Nyeri berkurang
saat membungkuk
atau duduk

25. X-Ray dan Myelogram

26. MRI

27. Penatalaksanaan
• Terapi fisik  latihan peregangan, pijat, penguatan lumbal
dan perut.
• NSAID (ketorolac, ibuprofen)  mengurangi inflamasi dan
meredakan nyeri.
• Injeksi steroid (kortison) di ruang epidural  mengurangi
edema dan rasa sakit  tidak dianjurkan pemberian >3 kali
per tahun.
• Pembedahan: laminektomi dan spinal fusion.

28. LUMBAR ZYGAPOPHYSEAL
(FACET) JOINT PAIN

29. Pendahuluan
• Nyeri yang berasal dari tulang belakang dapat disebabkan
oleh berbagai etiologi, yang salah satunya akibat perubahan
osteoarthritik pada sendi zygapophyseal (facet).
• Perubahan hipertrofi akibat osteoarthritis pada sendi
zygapophyseal menimbulkan nyeri atau sering disebut facet
syndrome.

30. Epidemiologi
• Sendi zygapophyseal lumbal merupakan salah satu struktur
spinal yang dapat menjadi penyebab LBP, setidaknya 10-15%.
• Studi spinal lumbal pada 647 cadaver, Eubanks et al
menemukan bahwa
• Perubahan degeneratif sendi zygapophyseal mulai pada
dekade ketiga.
• 60% dewasa menunjukkan tanda degenerasi sejak usia 30
tahun dan meningkat hingga dekade ketujuh.
• Prevalensi dan derajat degenerasi paling sering pada L4-L5.

31. Lumbar Zygapophyseal Joint
• Merupakan satu-satunya sendi sinovial pada spinal, dengan
kartilago hialin yang melingkupi tulang subkondral, membran
sinovial, dan kapsul sendi, dan membentuk artikulasi postero-
lateral antar vertebrae.
• Ruang sendi memiliki kapasitas potensial 1-2 ml.
• Termasuk sendi diarthrosis untuk pergerakan vertebrae, yaitu
gerakan rotasi dan translasi dalam tiga aksis koordinat.
• Lebar kartilago sendi 2.5-4 mm, dan kartilago semakin
menebal ke arah titik tengah sendi.

32. Biomekanika
• Merupakan bagian dari segmen spinal posterior selama
transmisi beban. Persentase beban yang dihantarkan ke
segmen posterior bergantung pada postur, dan meningkat
saat ekstensi.
• Pada spinal normal dan sehat, beban yang ditransmisikan via
sendi zygapophyseal sekitar 3-25%, dan meningkat hingga
47% pada sendi degeneratif.
• Sebagai tambahan, sendi tersebut menstabilkan pergerakan
saat fleksi dan ekstensi, dan terlibat dalam kinematik
rotasional.
• Akibat tingginya tingkat mobilitas dan tekanan yang
mempengaruhi, sendi zygapophyseal dapat mengalami
perubahan degeneratif.

33. Etiologi
• Penyebab utama nyeri adalah strain berulang dan trauma
yang terakumulasi selama kehidupan pasien.
• Sendi zygapophyseal dapat mengalami OA seperti sendi
diarthrosis lainnya.
• Perubahan degenerasi mencakup erosi lokal dan difus,
sklerosis tulang subkondral, hipertrofi facet, malalignment
apofiseal, sampai pembentukan osteofit.

34. Gejala
• LBP unilateral dan/atau bilateral
• Nyeri tekan pada palpasi sendi zygapophyseal atau prosessus
transversal
• Tidak ada ciri radikular
• Nyeri membaik dengan fleksi
• Nyeri saat fleksi lateral, ekstensi, dan rotasi
• LBP berkaitan dengan nyeri pada paha
• Penelitian Revel et al, tujuh hal sebagai prediksi facet joint
pain: nyeri berkurang dengan berbaring, usia di atas 65 tahun,
nyeri tidak memberat dengan: batuk dan bersin, ekstensi,
forward flexion, rising from flexion, dan tes ekstensi-rotasi.

35. Tanda
• Tes ketuk processus spinosus positif
Pasien duduk dengan tulang belakang sedikit fleksi, ketuk
processus spinosus lumbal dan otot-otot sekitar  nyeri lokal
: iritasi pada segmen spinal akibat proses degeneratif; nyeri
radikular: perubahan patologis pada diskus vertebralis.
• Menurut Wilde et al, 12 indikator penegakan diagnosis: tes
injeksi sendi facet positif, nyeri belakang unilateral
terlokalisasi, tes blok cabang medial positif, nyeri tekan pada
sendi faset atau processus transversus, nyeri kurang menjalar,
nyeri berkurang dengan gerakan fleksi, nyeri alih di atas lutut.

36. Pemeriksaan Radiologi
• Foto polos lumbosakral dengan posisi anteroposterior, lateral,
oblique sering dilakukan.
• CT scan dan MRI lebih bermanfaat untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial lain ataupun apabila sudah terjadi
perubahan patologi pada struktur sendi.

37. Penatalaksanaan
• Terapi medikamentosa
NSAID (ibuprofen), muscle relaxant (siklobenzaprin), analgesik
opioid (oksikodon), dan antidepresan (amitriptilin).
• Medial branch blocks
• Menggunakan anestesi lokal dan/atau steroid.
• Nyeri berkurang setelah 12-14 minggu
• Intra-articular injection
• Instilasi intraartikular anestesi lokal dan/atau steroid ke
dalam sendi facet dengan panduan fluoroskopi.
• Nyeri berkurang setelah 6 bulan.
• Medial branch neurotomy

38. TERIMA KASIH