1. FABIAN DORADO R.
Residente III año
Ginecología y Obstetricia
2012

2. Introducción
• Enfermedad común y crónica
• Asintomática
• Dolor pélvico – infertilidad –
masa anexial
• Complejos cuestionamientos
en el tratamiento de la
endometriosis e infertilidad
• Con prevalencia de difícil
cuantificación

3. Se estima que…
• 25 – 50% de las mujeres con
infertilidad tienen endometriosis
• 30 – 50% de las mujeres con
endometriosis son infértiles
• En mujeres sometidas a ligadura
de trompas se observa entre 1 a
7%
• Laparoscopia por infertilidad (9 –
50%)
• Las mujeres con infertilidad
presentan 6 a 8 veces mas
probabilidad de presentar
endometriosis

4. Endometriosis e infertilidad
• La hipótesis acerca de la endometriosis como causa de
infertilidad sigue siendo controvertida
• Adherencias o distorsión de la anatómica pélvica
• Tasas de fecundidad en pacientes normales por mes (15–20%)
• Tasas de fecundidad en pacientes con endometriosis no
tratadas es difícil de cuantificar estimándose entre 2 – 10%
• El tratamiento médico supresivo de la enfermedad no han
demostrado mejorar las tasas de fecundidad y pueden solo
retrasar tratamientos mas eficaces

5. Mecanismos biológicos relacionados
Anatomía pélvica distorsionada Función peritoneal alterada
• Las adherencias pélvicas • Mayor volumen de fluido
pueden ocasionar: peritoneal
- Alteración en la liberación • Concentraciones
de ovocitos aumentadas en LP de
prostaglandinas, proteasas y
- Inhibición de su captura citoquinas inflamatorias (IL-
- Alteración en su transporte 1, IL-6, FNT) y angiogénicas
(IL-8 y VEGF)
• Inflamación sistémica
• Inhibición en la captura del
óvulo

6. Mecanismos biológicos relacionados
Función humoral y celular Anomalías ovulatorias y
alterada endocrinas
• Anticuerpos de tipo IgG e • Síndrome del folículo
IgA y linfocitos aumentados luteinizado no roto
en el endometrio • Disfunción de la fase lútea
• Alteración en la • Crecimiento folicular
receptividad endometrial y prematuro y anormal
la implantación del embrión • Frase folicular prolongada
con posibles niveles de E₂ ↓
en suero y niveles de P₄ ↓
durante la fase lutea

7. Mecanismos biológicos relacionados
Alteración en la implantación Ovocitos y embriones de calidad
• Reducción en la expresión • Teoría apoyada por los
endometrial de algunas resultados alterados de la
progesterona y concentraciones
moléculas de adhesión de citoquinas en el líquido
(Integrina - αvβ3) folicular
• Disminución en la síntesis • Embriones con desarrollo lento
de la proteína ligando del • Ovulos donados de mujeres
endometrio L-selectina libres de la enfermedad en
pacientes con endometriosis
Transporte tubárico anormal presentan adecuada
• 64% (endometriosis implantación
endometrial, ocurriendo lo
tubárica) vs 32% (factor contrario en mujeres sanas que
masculino) reciben ovulos de pacientes con
endometriosis

8. Diagnóstico
• Historia clínica
- Dolor pélvico cíclico o crónico
- Dismenorrea
- Dispareunia
- Utero en retroversión fijo
- Masa anexial
- Nodularidades a nivel de ligamentos uterosacros
• Ecografía (endometrioma)
• Laparoscopia como método diagnóstico definitivo
• Injustificado para pacientes con infertilidad y asintomáticas
para la enfermedad
• Evaluación histológico solo en caso de laparoscopia no
concluyente

9. Terapia médica
• Sin evidencia para el
tratamiento de infertilidad
• Todos inhiben la ovulación
• Tasas de embarazo
- Danazol Vs expectante
- Análogos de la GnRH Vs
expectante
- Progestagenos Vs expectante
- Gestrinona Vs placebo
“Todos sin diferencia significativa”
• Inh de la
aromatasa, SERM, antagonistas
de la GnRH, SPRMs (sin datos
suficientes)

10. Cirugía y endometriosis
• Por cada 12 pacientes tratados con
ablación/resección por laparoscopia de
endometriosis en estadios I/II habrá un embarazo
exitoso
• En endometriosis severa el tratamiento
quirúrgico demostró tasas de fertilidad a dos
años de 45% (laparoscopia) y 63% (laparotomía)
• En endometriomas mayores de 4 cm, la
cistectomía mejora la tasa de fertilidad en
comparación con el drenaje
• Posible pérdida de la corteza ovárica como
posible complicación

11. Comparación entre terapia médica y
cirugía
• Terapia preoperatoria
- Disminución de la vascularización
- Disminución del tamaño de los implantes
- Disminución del sangrado intraoperatorio
- Disminución del tamaño de la resección
• Terapia postoperatoria
- Busca eliminar implantes residuales
- “enfermedad microscopica”
No han sido probadas para mejorar la fertilidad
Recomendado para disminución del dolor

12. Estimulación ovárica e inseminación
intrauterina
Se sugiere que la EO/IIU puede ser una opción de
tratamiento viable para las mujeres con diagnóstico
de endometriosis en estadios I o II

13. Técnicas de reproducción asistida
Meta-análisis
• Las mujeres con endometriosis
asociada a infertilidad tiene menores
tasas de embarazo con IVF que
aquellas con factor tubárico e
infertilidad (OR 0,56, IC 95%, 0,44 a
0,70)
• tasas de embarazo en endometriosis
severa fue menor que en la
enfermedad leve (OR, 0,60, IC 95%,
0,42 a 0,87)
• disminución significativa en la
fertilización, tasas de implantación y
número de oocitos recuperados en
pacientes con endometriosis

14. Técnicas de reproducción asistida
• Resultados controversiales
(endometriomas)
• No hay ensayos aleatorios que
comparen la extirpación
laparoscópica como manejo
previo antes de FIV / ICSI
• La evidencia sugiere que la
cirugía no beneficia a mujeres
asintomáticas con un
endometrioma antes de
programar FIV / ICSI

15. Técnicas de reproducción asistida
• Los beneficios se basan • Las desventajas son:
en: - Trauma quirúrgico
- Disminuir el riesgo de - Complicaciones
ruptura quirúrgicas
- Facilidad de aspiración - Costo
- Detección de malignidad - Posible disminución de la
oculta respuesta ovárica
- Contaminación de fluido - Poca evidencia en la
folicular con contenido mejoría de tasa de IVF
endometriósico

16. Resultados obstétricos en mujeres
con endometriosis
Presentan mayor riesgo para:
• Pre-eclampsia
• Hemorragia anteparto
(complicaciones placentarias)
• Cesaréa
No está claro si estas asociaciones
están relacionados con la
endometriosis, la infertilidad
resultante o la terapia de
reproducción asistida

17. Resumen
• No hay pruebas suficientes para indicar que la resección de
endometriomas antes de la FIV mejore resultados
• Las tasas de éxito de la FIV en las mujeres con
endometriosis parece ser disminuida en comparación con
las mujeres con infertilidad por factor tubárico, sin
embargo, el ciclo de FIV probablemente maximiza la
posibilidad de fecundidad al compararlo con el manejo
expectante
• Las mujeres con endometriosis tienen una mayor
incidencia de parto prematuro, preeclampsia, hemorragia
anteparto / complicaciones de la placenta y cesárea en
comparación con las mujeres sin endometriosis.

18. Conclusiones
• La Edad de la mujer, la duración de la infertilidad, dolor
pélvico y el estadio de la endometriosis debe
considerarse al formular un plan de manejo
• El beneficio del tratamiento laparoscópico de la
endometriosis mínima o leve es insuficiente para
recomendarla como objetivo único de mejorar la
probabilidad de embarazo
• Cuando se realiza una laparoscopía para otras
indicaciones, el cirujano puede considerar la segura
ablación o excisión de lesiones visibles de
endometriosis

19. Conclusiones
• En mujeres jóvenes (menores de 35 años) con estadio de
endometriosis I / II e infertilidad asociada, el manejo
expectante o la EO / IUI se pueden considerar como
tratamiento de primera línea
• Para las mujeres de 35 años de edad o más, el tratamiento
más agresivo como la EO / IUI o FIV pueden ser
considerado
• En las mujeres con endometriosis estadio III / IV asociada a
infertilidad, el tratamiento quirúrgico conservador con
laparoscopia o laparotomía posiblemente puede ser
beneficioso

20. Conclusiones
• El tratamiento quirúrgico de los
endometriomas debe incluir la resección o la
ablación en lugar del drenaje
• Para las mujeres con endometriosis en estadio
III / IV que no pueden concebir después de la
cirugía conservadora o debido a su edad, la
FIV-ET es una alternativa eficaz

21. Gracias!!