Hospital Sírio-Libanês. Essa aula tem como tema a avaliação da prescrição de medicamentos oncológicos, visando o uso seguro dos medicamentos e a eficácia do tratamento.

1. Avaliação da Prescrição
Agosto/2013
Bianca Mendrot
Camila de Freitas Nascimento

2. CÂNCER
“Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100
doenças que têm em comum o crescimento desordenado
(maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do
corpo”
INCA

3. TUMOR BENIGNO vs TUMOR MALIGNO
Características Benigno Maligno
Diferenciação/anaplasia (desvio da
normalidade)
Bem diferenciado; a estrutura
pode ser típica do tecido de
origem.
Existe uma relativa falta de
diferenciação e anaplasia; a
estrutura é muitas vezes
atípica.
Taxa de crescimento Em geral lento e progressivo;
pode haver uma parada ou
regressão.
Errática, e pode ser lenta ou
rápida.
Invasão local Em geral, as massas bem
delimitadas, coesas e
expansivas não invadem e
nem infiltram os tecidos
normais adjacentes
Localmente invasivo,
infiltrando os tecidos
adjacentes normais
Metástases Ausentes Frequentemente presentes;
quanto maior e mais
diferenciado for o tumor
primário, maior a
probabilidade de haver
metástases

4. ESTADIAMENTO
A necessidade de se classificar os casos de câncer em estádios baseia-se na constatação de que as taxas
de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de origem ou quando ela se estende a
outros órgãos.
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação. Para tal, há regras
internacionalmente estabelecidas, as quais estão em constante aperfeiçoamento.
O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o
tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro
Pode ser clínico e patológico.
O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do exame físico e dos exames complementares
pertinentes ao caso.
O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico da peça
operatória. É estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. O
estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os
tumores.

5. SISTEMA TMN
Baseia-se na extensão anatômica da doença.
T – características do tumor primário (extensão)
M - presença ou ausência de metástase
N - características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática
T - Tumor Primário
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Tis - Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário
N - Linfonodos Regionais
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, metástase linfonodal
M - Metástase à Distância
MX A - presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
M0 - Ausência de metástase à distância
M1 - Metástase à distância

6. Definições
Terapia Curativa: quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor.
Terapia adjuvante: quando o tratamento tem o objetivo de aumentar a chance de cura após
determinado procedimento cirúrgico. Associado ou não à radioterapia
Terapia Neoadjuvante: realizado antes do tratamento curativo, visando menor radicalidade no
procedimento cirúrgico e ao mesmo tempo diminuindo o risco de doença a distância
Terapia Paliativa: quando o objetivo não é a cura, mas a paliação das consequências da
doença. Pode ou não prolongar a sobrevida. Tratamento dos sintomas da doença. Retardar o
surgimento de sintomas. Melhorar a qualidade de vida.
Tratamento de primeira-linha: terapia também conhecida como padrão, oferece o meio mais
favorável de tratamento.
Tratamento de segunda-linha: denominação do tratamento empregado quando não há resposta ao
tratamento padrão.

7. Prescrição x Erros
Prescrição
inadequada Risco
Erro de
medicação

8. Qual a importância da avaliação da
prescrição?
Minimizar erros para garantir o uso
seguro dos medicamentos e a eficácia
do tratamento.

9. Avaliação da Prescrição
Tópicos a
serem
avaliados
Paciente
Protocolo
Medicamento
Prescritor

10. Avaliação da Prescrição
• Nome e número do prontuário
• Sexo, idade, peso, altura e superfície
corpórea
• Acesso venoso
• Diagnóstico
• Esquema terapêutico
• Exames laboratoriais
Paciente

11. Avaliação da Prescrição
• Ciclo
• Dia de aplicação
• Intervalo de aplicação
• Ciclos anteriores
• Medicamentos e doses
• Medicamento de suporte – antiemético,
corticóide,anti-histamínico, citoprotetor,
hidratação etc.
Protocolo

12. Avaliação da Prescrição
• Medicamento
• Dose
• Unidade de medida
• Via de administração
• Diluição
• Tempo de infusão
• Particularidade do medicamento
• Ordem de administração
• Compatibilidade físico-química
Medicamentos

13. Avaliação da Prescrição
• Nome do médico
• Número de registro no conselho
• Carimbo e assinatura
• Quem é o médico
Prescritor

14. Indicador de Intervenção Farmacêutica
Intervenções Farmacêuticas jan 2013 - dez 2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
N°deitenssuspensos
Via de administração
Tempo de Infusão
Suspenso pelo médico
Suspensão do tratamento
Protocolo
Posologia
Medicamento
Liberação incorreta da enfermagem
Liberação farmacêutica incorreta
Forma farmacêutica
Estabilidade
Duplicidade
Dose
Diluição
Dia de tratamento (ciclo/dia)
Alteração em exame laboratorial
Acréscimo de medicamento

15. Ferramentas

16. Guia de Preparo e Administração de Antineoplásicos

17. Cadastro Protocolos

18. Cadastro Protocolos

19. Sistema TasyOnc

20. Formulário padronizado da prescrição

21. Prescrição eletrônica

22. Protocolos mais prescritos
mFOLFOX6 (colorretal)
R-EPOCH (LNH)
R-CHOP (LNH)
AC (mama)

23. mFOLFOX6
Leucovorin 400mg/m2 em 2h
Oxaliplatina 85mg/m2 em 2h
Fluoruracila 400mg/m2 em 15 minutos
Fluoruracila 2400mg/m2 em 46h
R-EPOCH
Rituximab 375mg/m2 (D1)
Etoposido 50mg/m2 em 24h (D1 a D4)
Doxorrubicina 10mg/m2 em 24h (D1 a D4)
Vincristina 0,4mg/m2 em 24h(D1 a D4)
Ciclofosfamida 750mg/m2 em 1h (D5)

24. R-CHOP
Rituximab 375mg/m2
Doxorrubicina 50mg/m2
Vincristina 1,4mg/m2 (não exceder dose de 2mg)
Ciclofosfamida 750mg/m2
AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida)
Doxorrubicina 60mg/m2
Ciclofosfamida 600mg/m2

25. Dicas para uma prescrição
Cisplatina 40mg/m2 – hidratação e manitol
Mabthera anti-histamínico (benadryl),
antipirético (tylenol). Tempo infusão: 1ª vez
conforme mL/h. Infusões subsequentes: 90 minutos
Alimta Vitamina B12 a cada 9 semanas
Herceptin 1ª infusão em 90 minutos; infusões
subsequentes: 30 minutos
Avastin 1ª infusão: 90 minutos; 2ª infusão: 60
minutos; 3ª infusão: 30 minutos

26. Dicas
Zometa a cada 3 a 4 semanas
Zoladex 3,6mg - mensal; 10,8mg – trimestral
Alcalinização com bicarbonato de sódio e resgate
com folinato para pacientes que utilizam MTX em
altas doses
Noripurum 1 amp – SF0,9% 100mL (1ª
infusão - 30min; 2ª infusão – 15min)
2 amp – SF0,9% 250mL (1ª infusão - 60min; 2ª
infusão – 30min)

27. Dispensação de antineoplásicos via oral
Todos os antineoplásicos via oral, padronizados ou não, são
dispensados aos pacientes que fazem acompanhamento na
Instituição;
Na primeira dispensação, é realizada uma orientação ao paciente
pela farmácia e pela enfermagem; nas dispensações
subseqüentes, é feito um acomapanhento informal por parte da
farmácia. Semanalmente a enfermagem entra em contato para
verificar a adesão do paciente ao tratamento ;
A dispensação é mensal ou por ciclo
É necessário agendamento prévio no Centro de Oncologia para a
retirada na farmácia

28. Unidade de Internação Oncológica
Motivos de internação:
 Quimioterapia;
 Radioterapia;
 Mucosite;
 Neutropenia febril;
 Náuseas e vômitos;
 Constipação;
 Dor

29. Quimioterapia
 Verificar o Protocolo utilizado;
 Se está com os cuidados necessários;
 Checar compatibilidades físico-químicas;
 Checar interações medicamentosas;
 Se QT via oral, verificar se paciente possui sonda ou
se está conseguindo engolir comprimido inteiro

30. Reações adversas ao Proleukin
o Foram observados em ≥ 30% dos 525 pacientes (255
com câncer de células renais metastático e 270 com
melanoma metastático) tratados com PROLEUKIN:
hipotensão (71%), diarréia (67 %), oligúria (63%),
calafrios (52%), vômitos (50%), dispneia (43%),
exantema (42%), bilirrubinemia (40%),
trombocitopenia (37%), náusea (35%) , confusão
(34%), e aumento da creatinina (33%).
http://www.proleukin.com/

31. Radioterapia
• Hidratar a pele
• Proteger da exposição ao
sol
• Não hidratar antes da RT
• Ca cabeça e pescoço –
cuidados com higiene oral
+ Kin hidrat
• radiodermite – Aloe vera
com calêndula

32. Mucosite
 Desconforto intenso;
 Diminuição da qualidade de vida
provocada pela dor;
 Alterações funcionais (como o
comprometimento da mastigação, da
deglutição e da fala);
 Dificuldade de higienização;
 Aumenta o risco de infecções locais e
sistêmicas.

33. Neutropenia febril
 Neutropenia – contagem absoluta de neutrófilos
(CAN) < 500 células/mm³ ou <1000 células/mm³
com estimativa de queda a patamar < 500
células/mm³ nos dois dias subsequentes
 Febre em pacientes neutropênicos é definida como
temperatura isolada (medida única) de 38,3ºC ou
sustentada de 38ºC (2 tomadas em intervalo de 1
hora)

34. Critérios para definição de paciente de alto risco
1. Neutropenia severa: neutropenia (CAN) < 100
células/mm3 com duração estimada maior que
sete dias
2. Presença de uma das condições abaixo:
-Instabilidade hemodinâmica;
- Mucosite oral ou gastrointestinal(odinofagia, diarreia);
- Sintomas gastrointestinais(dor abdominal,
náuseas e vômitos);
- Alterações neurológicas(sonolência, confusão mental);
-Infiltrado pulmonar, hipoxemia ou DPOC
associada;
- Sinal de insuficiência hepática (elevação
de transaminases > 5 vezes o limite superior);
- Sinal de insuficiência renal
http://revistaonco.com.br

35. Alto Risco
 Cobertura abrangente para germes gram-negativos,
incluindo P. aeruginosa;
 São consideradas terapias de primeira linha:
cefepima, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos;
 A cobertura empírica adicional para gram-positivos deve
ser realizada se instabilidade hemodinâmica, suspeita de
sepse, pneumonia documentada, colonização por MRSA.
http://revistaonco.com.br

36. Baixo risco
 candidatos a antibioticoterapia por via oral;
 Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 h com Amoxilina-
clavulanato 500 mg 8/8 h por 7 dias;
 O uso isolado da ciprofloxacina deve ser
desencorajado pela cobertura imprópria para germes
gram-positivos.
http://revistaonco.com.br

37. Febre persistente...
 Pacientes clinicamente instáveis - substituição por
carbapenêmicos + aminoglicosídeos e cobertura
antifúngica para Candida com fluconazol;
 Febre persistente após o 4º dia de ATB em pacientes
estáveis sem recuperação medular iminente -
rastreamento de infecção fúngica invasiva
 Iniciar terapia antifúngica empírica (cobertura para
fungos filamentosos - aspergilose) agentes: anfotericina
B caspofungina, itraconazol e voriconazol.
http://revistaonco.com.br

38. Câncer e risco para TEV
 Complicação comum em pacientes com câncer, sendo
causa frequente de morbidade e mortalidade;
 Um em cada 7 pacientes com câncer hospitalizados
morre devido a TEP;
 Câncer avançado e metastático tem uma maior
incidência relativa de TEV;
 Cirurgias para câncer produzem um maior risco de
TEV e de tromboembolia
 QT e CVC;
 O uso profilático de terapia antitrombótica acarreta
um maior risco de sangramento nesses indivíduos.
J. bras. pneumol. vol.36 supl.1 São Paulo Mar. 2010

39. Náuseas e Vômitos
Em pacientes oncológicos:
Esvaziamento gástrico diminuído: 35–
44%
Drogas: 30–33%
Outras causas gastrointestinais
(constipação, obstrução): 31 – 32%.
Harris, Brit Med Bulletin, 2011

40. Náuseas e vômitos por QT
Alto risco êmese
Ex de QT: cisplatina, ciclofosfamida, dacarbazina,
dactinomicina
Combinação:
No dia da infusão:
antagonista 5HT3 (ondasentrona 8mg EV 2x)
+ dexametasona 12 mg
+ antagonista NK1 (aprepitanto 125mg VO 1x)
Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical
Practice Guideline Update , JCO 2011

41. Náuseas e vômitos por QT
Moderado risco êmese
Ex de QT: carboplatina, ciclofosfamida<1500,
doxorrubicina, irinotecano, oxaliplatina
Combinação:
No dia da infusão: antagonista 5HT3 + dexametasona
8mg
Nos 2 dias seguintes: dexametasona 8mg
Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update , JCO 2011

42. Náuseas e vômitos por QT
Baixo risco êmese
Ex de QT: fluorouracil, citarabina, docetaxel,
paclitaxel, metotrexate, mitomicina
Somente no dia da infusão: dexametasona 8mg
Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update , JCO 2011

43. Náuseas e vômitos por opióides
30-40% dos pacientes (mulheres jovens)
ZGQ : via dopaminérgica
Anti-dopaminergicos (haloperidol ou metoclopromida)
são recomendados como primeira linha (opinião de
especialista)
Melhora em até 1 semana, descontinuar anti-emético.
Casos refratários: rotação opióide (evidência C)
Uso crônico: constipação ou diminuição peristaltismo
Laugsand, Pall Med 2011
Cheung, Semin Oncol 2011

44. Constipação intestinal
Definição:
Diminuição das
evacuações (frequência,
quantidade ou dificuldade)
Mudança de padrão
Consenso brasileiro de constipação intestinal induzida por opióides. Rev
Bras Cuidados Paliativos 2009

45. Constipação: Etiologia
 Dieta
 Imobilidade
 Fatores ambientais
 Drogas: opióides, QT(vincristina, oxaliplatina,
paclitaxel), anticolinérgicos, anti-dopaminérgicos,
tricíclicos
 Hipotireoidismo, K, Ca

46. Epidemiologia
 15% da população;
 30% dos doentes com câncer não recebendo opióide;
 50% dos pacientes institucionalizados;
 40-95% de pacientes em cuidados paliativos em uso
de opióides.
Consenso brasileiro de constipação intestinal induzida por opióides. Rev Bras Cuidados Paliativos 2009

47. Tratamento medicamentoso:
Laxantes
 Formadores de bolo (Metilcelulose)
 Emolientes/ lubrificantes (Docusato de sódio, óleo
mineral)
 Osmóticos (Lactulose, Hidróxido de magnésio)
 Estimulantes (Bisacodil, Picossulfato de sódio)
 Antagonistas receptores opióides

48. Dor
 2021 haverá 15 milhões de novos casos de câncer;
 9 milhões de óbitos;
 dor relacionada ao câncer atinge mais
de 8 milhões de pacientes em todo o mundo;
 irá acometer 50% dos pacientes durante os vários
estágios da doença;
 75% dos pacientes com câncer em fase avançada se
queixam de dor, sendo esta descrita como moderada
ou insuportável em 50% e 30% dos casos,
respectivamente
Soares, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro - RJ

49. Escada analgésica OMS

50. Escada analgésica OMS
5 princípios básicos:
 Pela boca;
 Pelo relógio;
 Para o indivíduo;
 Pela escada;
 Atenção aos detalhes: Orientação ao paciente e aos
cuidadores é fundamental. Avaliação das condições
psicossociais nos ajudam a selecionar o melhor
esquema terapêutico e possíveis limitações ao
esquema proposto.

51. Rev. dor vol.14 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2013

52. Obrigada
Agosto 2013