Leziunea renală acută
Netudîhata Vadim, medic-rezident, grupa 1a, anul II, medicina internă

Leziunea renală acută (LRA), numită anterior insuficiență renală acută
(IRA), denotă o reducere bruscă și adesea reversibilă a funcției renale,
măsurată prin rata de filtrare glomerulară (RFG). Este o afecțiune foarte
frecventă, mai ales în rândul pacienților internați. Poate fi observată în
până la 7% dintre internările în spital și 30% dintre internările la UTI.

Nu există o definiție clară a LRA; cu toate acestea, mai multe criterii
diferite au fost utilizate în studiile de cercetare, cum ar fi criteriile
RIFLE, AKIN (Acute Kidney Injury Network) și KDIGO (Kidney
Disease Improving Global Outcomes). Dintre acestea, KDIGO este cel
mai recent și cel mai des folosit instrument. Potrivit KDIGO, LRA este
prezența oricăruia dintre următoarele:
• Creșterea creatininei serice cu 0,3 mg/dl sau mai mult (26,5 µmol/l sau
mai mult) în 48 de ore
• Creșterea creatininei serice până la 1,5 ori sau mai mult valoarea
inițială în ultimele 7 zile
• Volum de urină mai mic de 0,5 mL/kg/h pentru cel puțin 6 ore

Patofiziologie de LRA

Azotemia prerenală
Azotemia prerenală este cea mai frecventă formă de LRA. Este
desemnarea unei creșteri a concentrației de SCr sau BUN din cauza
fluxului plasmatic renal inadecvat și a presiunii hidrostatice
intraglomerulare pentru a susține filtrarea glomerulară normală.

Prin definiție, azotemia prerenală nu implică leziuni ale parenchimului
rinichilor și este rapid reversibilă odată ce fluxul sanguin parenchimatos
și hemodinamica intraglomerulară sunt restabilite. În multe cazuri,
totuși, azotemia prerenală poate coexista cu alte forme de LRA
intrinsecă asociate cu procese care acționează direct asupra
parenchimului renal. Perioadele prelungite de azotemie prerenală pot
duce la leziuni ischemice ale celulelor tubulare cu necroză, de unde
denumită necroză tubulară acută (NTA).

RFG normală este menținută parțial de fluxul sanguin renal și de
rezistențele relative ale arteriolelor renale aferente și eferente. Grade
ușoare de hipovolemie și reduceri ale debitului cardiac determină
modificări fiziologice compensatorii renale. Deoarece fluxul sanguin
renal reprezintă 20% din debitul cardiac, vasoconstricția renală și
reabsorbția de sare și apă apar ca răspunsuri homeostatice la scăderea
volumului circulant efectiv sau a debitului cardiac pentru a menține
tensiunea arterială și a crește volumul intravascular pentru a susține
perfuzia la nivelul vaselor cerebrale și coronariene.

O serie de factori determină robustețea răspunsului de autoreglare și
riscul de azotemie prerenală. Ateroscleroza, hipertensiunea de lungă
durată și vârsta înaintată pot duce la hialinoză și hiperplazie
miointimală, provocând îngustarea structurală a arteriolelor intrarenale
și afectarea capacității de vasodilatație aferentă renală.

Medicamentele pot afecta modificările compensatorii evocate pentru
menținerea RFG. AINS inhibă producția renală de prostaglandine,
limitând vasodilatația aferentă renală. Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (ECA) și blocanții receptorilor angiotensinei (BRA)
limitează vasoconstricția eferentă renală. Utilizarea combinată a AINS
cu inhibitori ai ECA sau BRA prezintă un risc deosebit de mare pentru
dezvoltarea azotemiei prerenale.

Mulți indivizi cu boală hepatică avansată prezintă un profil
hemodinamic care seamănă cu azotemia prerenală în contextul
suprasolicitarii volumului total al corpului. Sindromul hepatorenal este
greu de distins de azotemia prerenală.

LRA intrinsecă

LRA asociată cu ischemia

• Asociată cu sepsis
• Arsuri și pancretită acută
• Boli ale sistemului vascular care duc la ischemie
• Agenți de contrast
• Antibiotice
• Agenți pentru chimioterapie
• Toxine
• Anticoagulanți
• Glomerulonefrită

LRA asociată cu sepsis
Scăderea RFG cu sepsis poate apărea chiar și în absența hipotensiunii
arteriale evidente, deși multe cazuri de LRA severă apar de obicei în
cazul compromisului hemodinamic care necesită sprijin vasopresor.
LRA poate fi o complicație importantă a infecțiilor virale, cum ar fi
hantavirusul, virusul dengue sau SARS-CoV-2. De exemplu, unii au
raportat o infecție a rinichilor cu SARS-CoV-2, în timp ce alții au găsit o
implicare mai puțin directă. SARS-CoV-2 este asociat cu o eliberare
mare de citokine în circulație („furtuna de citokine”), care poate provoca
vasoconstricție intrarenală difuză.

Arsuri și pancreatită acută
LRA este o complicație severă a arsurilor, care afectează 25% dintre
persoanele cu implicare >10% a suprafeței corporale totale. Pe lângă
hipovolemia severă care are ca rezultat scăderea debitului cardiac și
creșterea activării neurohormonale, arsurile și pancreatita acută duc
ambele la inflamație dereglată și un risc crescut de sepsis. Persoanele,
care suferă o resuscitare masivă cu lichide pentru traumatisme, arsuri și
pancreatită acută, pot dezvolta, de asemenea, sindromul
compartimentului abdominal, în care presiunea intraabdominală
semnificativ crescută, de obicei >20 mmHg, duce la compresia venelor
renale și reducerea RFG.

Boli ale sistemului vascular care duc la ischemie
Aceste boli pot compromite oxigenul și transportul de substrat
metabolic către tubuli și glomeruli. Cauzele microvasculare ale LRA
includ microangiopatiile trombotice datorate cocainei, anumitor agenți
chimioterapeutici, sindromul de anticorpi antifosfolipidici, nefrita de
radiații, nefroscleroza hipertensivă malignă, purpura trombotică
trombocitopenică/sindromul hemolitic-uremic și boala ateroemboderică.
Angiografia renală este standardul de aur pentru vizualizarea directă a
vascularizației renale și este importantă pentru diagnosticul stenozei
arterei renale, vasculitei vaselor mari, bolii fibromusculare sau
obstrucția venelor renale.

Agenți de contrast
Agenții de contrast iodat utilizați pentru imagistica cardiovasculară și tomografie
computerizată sunt o cauză a LRA. Riscul de LRA, sau „nefropatie de contrast”,
este neglijabil la cei cu funcție renală normală, dar crește în situația BCR, în special
nefropatia diabetică. Cea mai frecventă evoluție clinică a nefropatiei de contrast este
caracterizată printr-o creștere a SCr care începe la 24-48 de ore după expunere,
atinge un maxim în 3-5 zile și se rezolvă în decurs de 1 săptămână. Mai severă, LRA
care necesită dializă este mai puțin frecventă, cu excepția cazului de BRC
preexistentă semnificativă, adesea în asociere cu insuficiență cardiacă congestivă
sau alte cauze coexistente pentru LRA asociată ischemiei. Excreția fracționată
scăzută de sodiu (FeNa) și sedimentul urinar relativ benign fără caracteristici de
necroză tubulară sunt constatări frecvente.

Nefropatia de contrast se crede că apare dintr-o combinație de factori, inclusiv:
• hipoxie în medularul extern renal din cauza perturbărilor microcirculației renale și
ocluziei vaselor mici;
• deteriorarea citotoxică a tubilor direct sau prin generarea de radicali liberi de
oxigen, mai ales pentru că concentrația agentului în tubul este crescută
semnificativ;
• și obstrucție tranzitorie a tubului cu material de contrast precipitat

Alți agenți de diagnostic implicați ca o cauză a LRA sunt gadoliniul în
doză mare utilizat pentru imagistica prin rezonanță magnetică și soluțiile
orale de fosfat de sodiu utilizate ca purgative intestinale. Gadoliniul a
fost asociat cu dezvoltarea fibrozei sistemice nefrogenice la subiecții cu
boală renală avansată, dar majoritatea acestor cazuri au fost asociate cu
medii de contrast pe bază de gadoliniu din grupul I, care sunt rar
utilizate acum în Statele Unite și au fost retrase de pe piață în multe alte
țari. Riscul de LRA asociat cu dozele standard de substanțe de contrast
pe bază de gadoliniu din grupul II este foarte scăzut.

Anticoagulanți
S-a raportat, că anticoagularea excesivă cu warfarină sau alte clase de
anticoagulante provoacă LRA prin hemoragie glomerulară care are ca
rezultat formarea de celule roșii obstructive în tubul renal și leziuni
tubulare.

POSTRENAL AKI

Istorie și examen fizic
Furnizorii trebuie să caute evenimente incitante, cum ar fi diareea, greața,
vărsăturile, care ar putea fi cauzat pierderea volumului, sau orice
medicamente eliberate fără prescripție medicală, cum ar fi AINS sau alte
nefrotoxine. Diferențierea dintre LRA și BCR este esențială, deoarece BCR în
sine nu este un factor de risc neobișnuit pentru LRA. Acest lucru poate fi
realizat cu ajutorul anamnezei în care se pot găsi caracteristici sugestive
pentru BCR, cum ar fi oboseala cronică, anorexia, nicturia, ciclul somn-veghe
perturbat, poliuria și prurit. Mai mult, o revizuire atentă a istoricului medical
din trecut pentru a dezvălui orice afecțiuni co-morbide poate ajuta, de
asemenea, la reducerea etiologiei LRA, de exemplu, ciroza și istoricul
cheagurilor de sânge care necesită anticoagulare. Anamneza și examenul fizic
sunt esențiale în LRA, deoarece, de cele mai multe ori, laboratoarele nu sunt
în măsură să ofere un răspuns clar cu privire la etiologia LRA.

Cele mai frecvente cauze ale LRA la pacienții internați sunt:
• NTA – 45%
• Boala prerenală – 21%
• LRA suprapusă pe BCR – 13%
• Obstrucția tractului urinar – 10% (cel mai adesea din cauza hipertrofiei
benigne de prostată la bărbații în vârstă)
• Glomerulonefrită sau vasculită – 4%
• NIA – 2%
• Ateroembolie – 1%

Este important un istoric a diurezei, ceea ce poate oferi indicii despre
cauza LRA. Următoarele sunt câteva asociații:
• Oliguria – favorizează LRA.
• Anurie bruscă – sugerează obstrucție acută a tractului urinar,
glomerulonefrită acută sau catastrofă vasculară.
• Diminuarea treptată a producției de urină – poate fi secundară stricturii
uretrale sau obstrucției la evacuarea vezicii urinare din cauza unor
cauze precum mărirea prostatei.

Efectuarea unei examinări detaliate este imperativă deoarece oferă informații extrem
de valoroase în stabilirea etiologiei LRA. O parte crucială a examenului fizic ar
trebui să fie semnele vitale ortostatice, deoarece acestea reprezintă un indiciu
important pentru hipovolemie și, într-un context clinic adecvat, ar ghida tratamentul.
Mai multe sisteme de organe trebuie examinate pentru a găsi indicii cu privire la
cauza LRA. Unele dintre ele sunt prezentate mai jos:
• Piele – livedo reticularis, ischemie digitală, erupție cutanată fluture și purpură
pentru a sugera vasculită. Urmări pentru a sugera endocardită la un consumator de
droguri IV.
• Ochi și urechi – icter în bolile hepatice, cheratopatie în bandă în mielomul
multiplu, semne de diabet zaharat, ateroembolie în retinopatie și semne de
hipertensiune arterială. Keratită, irită și uveită în vasculita autoimună. Pierderea
auzului în boala Alport.
• Sistemul cardiovascular – frecvența pulsului, tensiunea arterială și pulsul
jugulovenos în stabilirea stării de volum. Ritmul neregulat poate indica aritmii
legate de dezechilibrul electrolitic. Frecarea pericardică în pericardita uremică.

Azotemia prerenală duce de obicei la creșteri modeste ale SCr care revin
la valoarea inițială cu îmbunătățirea statusului hemodinamic. Cu multe
dintre toxinele celulelor epiteliale, cum ar fi antibioticele
aminoglicozide și cisplatina, creșterea SCr este în mod caracteristic
întârziată cu 3-5 zile până la 2 săptămâni după expunerea inițială.

O hemoleucograma completă poate oferi indicii de diagnostic. Anemia
este frecventă în LRA și este de obicei de origine multifactorială.
Anemia severă în absența hemoragiei poate reflecta hemoliză, mielom
multiplu sau microangiopatie trombotică.

LRA duce adesea la hiperkaliemie, hiperfosfatemie și hipocalcemie.
Hiperfosfatemia marcată cu hipocalcemie însoțitoare poate sugera
rabdomioliză sau sindrom de liză tumorală. Nivelurile serice ale
creatinkinazei și acidului uric sunt adesea crescute în rabdomioliză, în
timp ce sindromul de liză tumorală poate fi asociat cu creatinkinazei
normale sau marginal crescute și acid uric seric semnificativ crescut.

Analizile de laborator a sângei utile pentru diagnosticarea
glomerulonefritei și vasculitei includ niveluri scăzute ale
complementului și titruri mari de ANA, ANCA, anticorpi anti-GBM și
crioglobuline. Anticorpii receptorului antifosfolipază A2 vor indica un
diagnostic de nefropatie membranoasă.

Pacienții vârstnici fără nicio etiologie evidentă ar trebui, de asemenea,
supuși la electroforeză a proteinelor serice și urinare (SPEP și UPEP)
pentru a exclude gamapatia monoclonală și mielomul multiplu.

Ecografia renală poate fi de ajutor dacă se suspectează cauze
obstructive. Cu toate acestea, ecografia renală de rutină pentru fiecare
pacient cu LRA nu este justificată. CT fără contrast este o altă
modalitate radiografică importantă și poate fi utilizată pentru a căuta
nefrolitiaza sau urolitiaza.

O biopsie de rinichi este un instrument excelent, dar utilizat rar. De
obicei, este indicat la pacienții cu scădere rapidă a funcției renale fără o
cauză aparentă sau pentru a afla etiologia exactă a LRA într-un cadru în
care mai multe etiologii ar putea fi responsabile.

În cazurile de LRA oligurică, debitul urinar ca răspuns la furosemidul
intravenos în bolus 1,0–1,5 mg/kg poate fi utilizat ca test de prognostic:
debitul de urină <200 ml peste 2 ore după bolusul furosemidului poate
identifica pacienții cu risc mai mare de progresie la LRA mai severă și
necesitatea terapiei de substituție renală.

Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
Neutrophil gelatinase associated liocalin (NGAL, also known as
lipocalin-2 or siderocalin)
Soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR)
Insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP7)
Tissue inhibitor of metalloproteinase-2 (TIMP-2)

Leziunea acută a rinichilor de la diferite glomerulonefrite poate necesita
medicamente imunosupresoare pentru tratament. Nefrita interstițială
acută, care nu se recuperează cu îngrijiri de susținere, poate beneficia de
un proces de steroizi. În anumite situații, obstrucția postrenală poate fi
necesară ameliorarea operațională. La pacienții cu risc ridicat, cum ar fi
cei cu funcție renală compromisă la momentul inițial, poate fi benefică
administrarea de fluide intravenoase peri-procedură pentru a preveni
nefropatia indusă de contrast atunci când se efectuează cateterismul
cardiac.

Diagnoza diferențială a LRA
• Calculii renali
• Anemia celulelor secera
• Insuficiență renală cronică
• Deshidratare
• Sângerări gastro-intestinale
• Insuficienta cardiaca
• Infecții ale tractului urinar
• Supraîncărcare cu proteine
• Cetoacidoza diabetica
• Obstrucție urinară