presentacion de caso clinico de hiponatremia

1. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL “DR. BELIZARIO DOMINGUEZ”
PONENTE: DR. ERICK DE JESUS AGUILAR REYES.
R1 URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS
TEMA(S):
HIPONATREMIA.
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS. 15 DE MARZO DEL 2023 .

2. CONCENTRACION SERICA DE SODIO <135 mmol/l
 Desorden de el balance de electrolitos más
común.
 30% hospitalizados.
 Síntomas sutiles a severos.
 Multifactorial.

3. FISIOPATOLOGÍA
Agua
corporal
Cambios de la
osmolaridad
Desorden del balance
Osmolaridad total
Osmolaridad efectiva
Na↓ = cambio osmolaridad efectiva (hipotonicidad) = edema celular

4. No siempre es hipotónica….
Pueden haber osmoles adicionales..
• ISOTONICA
• HIPERTONICA
48 HRS
Diferencia de osmolaridad efectiva
movimiento de agua entre compartimientos

5. CARACTERISTICAS CLINICAS
Edema cerebral y
↑ PIC

6. Regulación de agua y homeostasis
Concentración sérica de sodio
Concentración de agua
extracelular
Concentracion de
sodio
↑ SED Y ADH
NEURONAS OSMORECEPTORAS
Cambios en la osmolaridad
efectiva
Disminución del
estiramiento celular Reabsorción de agua
del túbulo distal

7. BARORREGULACION Y AUMENTO DE LA
VASOPRESINA
SENO CAROTIDEO
ATRIO IZQUIERDO
CALLADO AORTICO
↑ VOLUMEN CIRCUNDANTE = INHIBICION DE LA ADH
↓ VOLUMEN CIRCUNDANTE = AUMENTO DE LA ADH
↓ TA 5%  AUMENTO DE LA ADH
SX DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA
• Retención de agua sin ADH.
• Factores genéticos, fármacos.

8. PSEUDOHIPONATREMIA
Concentraciones de lípidos o proteínas interfieren en la medición precisa del sodio.
A veces depende de la técnica de procesamiento de la muestra.
 Osmolaridad sérica  dentro de valores normales  NO ESTA DILUIDO
 GASA  SON MUESTRAS SIN DILUIR

9. HIPONATREMIA NO HIPOTONICA
ISOTONICA
• Hay osmoles adicionales..
• ↓ Na serico y ↑ osmolaridad
efectiva.
• Puede considerarse una forma de
PSEUDOHIPONATREMIA.
HIPERTONICA
• Hiponatremia por hiperglucemia
• ↓ de Na por dilución por
hiperosmolaridad
• CALCULAR  osmolaridad efectiva.
• La hidratación ↑ Na serico.

11. HIPONATREMIA HIPOTONICAS
LAS MAS FRECUENTES

12. HIPONATREMIA HIPOTONICA CON ↓ DE
VOLUMEN EXTRACELULAR
Disminucion del volumen circundante con o sin disminución de sodio  ↑ liberación de ADH  retención de agua
¨Protector”  preserva volumen IV
Perdida de sodio No renal Perdida de sodio renal
• Diarreas
• Vomito.
• Diureticos (tiazidas)
• Ins. Suprarrenal primaria.
• Nefropatias.
• Tercer espacio.

13. HIPONATREMIA HIPOTONICA CON
EUVOLEMIA
AUMENTO DEL AGUA CORPORAL
Sx de antidiuresis inapropiada
• Liberación de ADH sin tomar
en cuenta la osmolaridad
efectiva o el volumen.
Mayor ingesta de liquidos
Menos eliminación
Mayor ADH
Menos ingesta de solutos.
ESTIMULOS DE SECRECION:
• Nauseas.
• Dolor.
• Estrés.
• Medicamentos.
• Anestesia general.
• Etc.

14. HIPONATREMIA HIPOTONICA CON ↑DEL
VOLUMEN EXTRACELULAR
NEFROPATIA
INS. HEPATICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
↓ TFG = ↓ Excreción y dilución de orina
20-30%NYHA III y IV  hiponatremia
↓ función cardiaca ↓vol circundante = ↑ ADH =↓ Na
Vasodilatacion sist. Y derivación arterio venosa ↓vol circundante = ↑ ADH =↓ Na

15. C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
O
N
GRAVEDAD BIOQUIMICA
BASADO EN SINTOMAS
TIEMPO DE EVOLUCION
• LEVEENTRE 130 Y 135mmol/l
• MODERADA entre 125 y 129 mmol/l
• PROFUNDO <125 mmol/l
• AGUDO <48 HRS
• CRONICO > 48HRS
• NO CLASIFICABLE
• MODERADAMENTE SINTOMATICO
• GRAVEMENTE SINTOMATICO

16. Hiponatremia hipotónica… CONFIRMACION
• Excluir hiperglucemia y calcular sodio corregido.
• Osmolaridad medida <275mmol/kg= hiponatremia hipotónica
• Descartar caudad de hiponatremia NO hipotónica.

18. TRATAMIENTO

19. HIPONATREMIA CON SINTOMAS GRAVES
Gestión en la 1ª hr:
1. Infusión IV de 150 ml de solución salina hipertónica (NaCl 3%) o
equivalente en 20 min.
2. Medir natremia a los 20 min y repetir infusión hasta alcanzar un
objetivo de aumento de 5mmol/L.

20. HIPONATREMIA CON SINTOMAS GRAVES
Mejoría en la 1ª hr?
Suspender infusión de NaCl 3%
Iniciar infusión del menor volumen
posible de NaCl 0.9%.
Identificó causa? Iniciar Tx
inmediato.
LIMITES:
10 mmol/L en 24hrs.
8 mmol/L en cada periodo de 24 hrs
posteriores  130mmol/L
No hay mejoría en la 1ª hr?
• Continuar infusión NaCl 3%
• Objetivo  ↑ 1mmol/L/h
• Mediciones c/4hrs
• Detener infusión si:
• Mejoría de síntomas. ó
• Natremia ↑ 10mmol/L, ó
• Llega a 130 mmol/L

21. HIPONATREMIA CON SINTOMAS
MODERADAMENTE GRAVES
1. Suspender fármacos, buscar causa.
2. UNA SOLA Infusión IV de 150 ml de solución salina hipertónica
(NaCl 3%) o equivalente en 20 min.
3. OBJETIVO DE AUMENTO: 5mmol/L (maximo10 mmol/L) en 24 hrs.
4. 8mmol/L en cada periodo de 24hrs posterior  130mmol/L
5. Mediciones a la 1, 6 y 12 hrs después.
6. ¿No mejoría?  buscar diferenciales.

22. HIPONATREMIA SIN SINTOMAS GRAVES O
MODERADAMENTE GRAVES
1. Suspender fluidos, medicamentos o posibles causas.
2. Buscar y tratar causas especificas.
3. Disminución de la natremia > 10mmol/L:
UNA UNICA Infusión IV de 150 ml de solución salina
hipertónica (NaCl 3%) o equivalente en 20 min.
REVALORAR A LAS 4 HRS.

23. HIPONATREMIA CRONICA SIN SINTOMAS
GRAVES O MODERADAMENTE GRAVES
1. Suspender fluidos, medicamentos o posibles causas.
2. Buscar y tratar causas especificas.
3. Si es leve  no administrar Tx.
4. Moderada o profunda:
1. Evitar incrementos >10mmol/L en 24 hrs y de 8 mmol/L en las siguientes.
2. Mediciones cada 6 hrs hasta la estabilización.
3. No mejoría?  reconsiderar Dx.

24. PX CON EXPANSION DE VOLUMEN LIQUIDO
EXTRACELULAR
• Si es leve o moderada No tratar con el objetivo de aumentar
natremia.
• Restricción de líquidos.
• No antagonistas de los receptores de vasopresina.

25. PX CON SX DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA
• MODERADA O GRAVE  restricción de líquidos  1ª línea.
• 2ª línea ingesta de solutos
• EN MODERADA Y PROFUNDA No usar antagonistas de receptores
de vasopresina.
• 1,25-1,50g/kg/dÍa de urea
• Diuréticos de asa a dosis baja.
• Cloruro de sodio oral.

26. PX CON CONTRACCION DE VOLUMEN
CIRCULANTE
• Restaurar volumen  solución salina 0.9% o cristaloide equilibrado
• 0,5ª 1,0 ml/kg/hr
• Monitorización bioquímica y clínica continua…

27. ¿Qué HACER SI LA HIPONATREMIA SE
CORRIGE DEMASIADO RAPIDO?
• ↑ DE >10 mmol/L en 24 hrs o >8 mmol/L en las subsiguientes:
• Suspender tx activo.
• Infusión de 10ml/kg de agua libre de electrolitos en una hora.
• Monitorizar diuresis y balance de líquidos.
• Valorar el uso de desmopresina 2mcg.