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Les barrières à l'apprentissage organisationnel

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Il existe de multiple barrières à l'apprentissage organisationnel. Ce support propose un certain nombre de symptômes d'un échec d'apprentissage, ou défaillance du système de retour d'expérience, ainsi qu'une description de facteurs organisationnels pathogènes pouvant conduire à ces symptômes. Il s'intéresse en priorité à l'apprentissage concernant la sécurité industrielle.

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Les barrières à l'apprentissage organisationnel

  1. 1. Les barrières à l’apprentissage organisationnel Éric Marsden <eric.marsden@FonCSI.org> mars 2019 ‘‘Human beings, who are almost unique in having the ability to learn from the experience of others, are also remarkable for their apparent disinclination to do so. — Douglas Adams
  2. 2. Barrières à l’apprentissage organisationnel Basé sur le travail d’un GT ESReDA Dynamic learning from incidents and accidents 2 / 25
  3. 3. Qu’est ce qu’une organisation apprenante ? Organizations have no memory. Only people have memory and they move on. ‘‘ — Trevor Kletz 3 / 25
  4. 4. Apprentissage et connaissance Les résultats de l’apprentissage peuvent être contenues dans : ▷ croyances organisationnelles : des façons de voir et de penser le système qui sont culturellement acceptées • quels sont les dangers, quels risques sont importants, ce qui est normal, là où on ne devrait pas creuser ▷ les routines organisationnelles, procédures, réglementations (normes de précaution) ▷ les structures organisationnelles et les relations au sein du système ▷ la conception des équipements et manière dont sont mises en œuvre les technologies ▷ la connaissance des gens travaillant au sein ou interagissant avec le système 4 / 25
  5. 5. Apprendre, c’est quoi ? ▷ L’apprentissage n’est pas seulement mettre une information à disposition d’un apprenant • condition nécessaire mais pas suffisante pour apprendre… • dépasser le « modèle hydraulique » de l’apprentissage (“empty vessel theory”) ▷ Pour qu’un apprentissage se produise, quelqu’un doit : • voir le message • l’internaliser • le traduire à leur contexte de travail Image : Entonnoir de Nuremberg, timbre postal de 1910, origine Wikipedia 5 / 25
  6. 6. Apprentissage multi-niveau ▷ Parfois les actions correctives ne peuvent être mises en œuvre au sein d’une seule organisation (l’exploitant) mais concernent des interfaces entre organisations • nécessite un apprentissage multi-niveau [Hovden 2011] • ne pas oublier le rôle des régulateurs, du contexte législatif, des assureurs, de la société civile • dans ce cas, l’apprentissage est peu probable sans échange entre les parties prenantes changing political climate and public awareness financial pressure changing skills and levels of education rapid pace of technological change government regulators operating company managers staff work public opinion Figure d’après Risk management in a dynamic society, J. Rasmussen, Safety Science, 1997 :27(2) 6 / 25
  7. 7. Recherche sur l’apprentissage collectif apprentissage = traitement, interprétation et réaction à l’information Recherche en management technique 7 / 25
  8. 8. Recherche sur l’apprentissage collectif apprentissage = traitement, interprétation et réaction à l’information ▷ cycle action/échec/feedback/amélioration conduisant à changement organisationnel visible ▷ c’est l’agrégat organisationnel qui apprend (organisation traitée comme ayant capacités cognitives) ▷ apprentissage d’acteurs clés dans un contexte organisationnel Recherche en psychologie Perspective ayant l’avantage de fournir un outil d’intervention simple à mettre en place (la formation d’individus) technique cognitif 7 / 25
  9. 9. Recherche sur l’apprentissage collectif apprentissage = traitement, interprétation et réaction à l’information ▷ cycle action/échec/feedback/amélioration conduisant à changement organisationnel visible ▷ c’est l’agrégat organisationnel qui apprend (organisation traitée comme ayant capacités cognitives) ▷ apprentissage d’acteurs clés dans un contexte organisationnel ▷ l’apprentissage émerge des interactions sociales dans un contexte de travail ▷ la manière dont un groupe de personnes agissent collectivement est fonction des valeurs partagées et des sens associés à des artefacts Recherche en sociologie La connaissance organisationnelle est unique à chaque organisme technique cognitif social / culturel 7 / 25
  10. 10. Recherche sur l’apprentissage collectif apprentissage = traitement, interprétation et réaction à l’information ▷ cycle action/échec/feedback/amélioration conduisant à changement organisationnel visible ▷ c’est l’agrégat organisationnel qui apprend (organisation traitée comme ayant capacités cognitives) ▷ apprentissage d’acteurs clés dans un contexte organisationnel ▷ l’apprentissage émerge des interactions sociales dans un contexte de travail ▷ la manière dont un groupe de personnes agissent collectivement est fonction des valeurs partagées et des sens associés à des artefacts technique cognitif social / culturel organisation =individu engrand individu= organisation enpetit 7 / 25
  11. 11. Symptômes d’un échec d’apprentissage ▷ Caractéristiques ou comportements d’une organisation qui peuvent suggérer l’existence d’une « pathologie » liée à l’apprentissage ▷ Peut être observée par des personnes • travaillant au sein du système (revue du processus rex) • externes (enquêteurs accident) ▷ Aider une personne à identifier « nous rencontrons peut-être le symptôme λ » ▷ Les guider vers des conditions organisationnelles sous-jacentes (pathogènes) qui peuvent aider à comprendre et améliorer la situation symptoms of learning deficiencies failure to learn recognize enablers learning pathologies treat mitigate lead to pathogenic organizational factors Source : document Barriers to learning from incidents and accidents, ESReDA, 2015 8 / 25
  12. 12. Symptômes et conditions pathogènes ▷ Sous-signalement ▷ Rapports de mauvaise qualité ▷ Analyses s’arrêtant aux causes immédiates ▷ Nombrilisme (absence de REX externe) ▷ Suivi inefficace des actions correctives ▷ Pas d’évaluation de l’efficacité des actions ▷ Perte de connaissance (amnésie) ▷ Mauvaises nouvelles sont mal perçues ▷ Ritualisation de la démarche REX ▷ Déni ▷ Complaisance ▷ Résistance au changement ▷ Croyances inappropriées sur la sécurité et sa gestion ▷ Dilemme apprentissage / liability ▷ Absence de sécurité psychologique ▷ Auto-censure ▷ Normalisation de la déviance ▷ Mauvaise communication ▷ Messages managériaux conflictuels ▷ Poursuite du mauvais type d’excellence Symptômes Pathogènes 9 / 25
  13. 13. Symptômes d’un échec d’apprentissage 10 / 25
  14. 14. Sous-signalement Peut être provoqué par : ▷ une culture du blâme ▷ crainte que les rapports seront utilisés pour attribuer des responsabilités lors d’un procès ou enquête interne, ou lors des revues de performance ▷ incertitudes sur le scope (quels incidents devraient être signalés ?) ▷ feedback insuffisant sur les leçons tirées • conduisant à une démotivation ▷ incitations perverses qui récompensent les gens pour l’absence d’incidents ▷ outil de reporting inadéquat • trop complexe, typologie inappropriée pour les événements… ▷ ligne hiérarchique qui ne met pas en avant l’importance du rex 11 / 25
  15. 15. Analyses s’arrêtant aux causes immédiates (1/2) ▷ Les analyses ciblent des causes immédiates (techniques / comportementales) plutôt que les facteurs contributifs (organisationnels) • « erreur de l’opérateur » plutôt que « pression productive excessive » ▷ Recommandations qui visent des individus à faible pouvoir plutôt que les responsables ▷ Recommandations qui sont limitées à l’apprentissage en boucle simple (“single-loop learning”) plutôt que en boucle double [Argyris & Schön] ▷ Plutôt qu’apprentissage multi-niveau, recommandations limitées à l’organisation directement responsable pour l’activité à risque • prise en compte insuffisante du rôle des régulateurs, du contexte législatif, du rôle des assureurs 12 / 25
  16. 16. Analyses s’arrêtant aux causes immédiates (2/2) Peut être provoqué par : ▷ formation inadéquate des personnes conduisant les analyses • identification des facteurs contributifs • compréhension des causes systématiques des défaillances dans les systèmes complexes • aide à l’identification des contributions organisationnelles des accidents ▷ temps insuffisant pour conduire une analyse approfondie • la pression productive prend le pas sur la sécurité ▷ biais managériaux vers des correctifs techniques plutôt que changements organisationnels • responsables ne souhaitent pas voir éléments sous leur responsabilité remis en cause 13 / 25
  17. 17. Suivi insuffisant des actions correctives Peut être provoqué par : ▷ budget ou temps insuffisant pour mettre en œuvre les actions correctives • production traitée comme étant plus importante que la sécurité • complaisance du management sur les questions de sécurité ▷ manque de “ownership” des recommandations ▷ résistance au changement ▷ suivi insuffisant dans le système de gestion de la sécurité • indicateurs manquants, supervision management insuffisante ▷ interface inadaptée avec le système de gestion du changement Plusieurs années sont généralement nécessaires pour que les enquêtes sur les accidents majeurs conduisent à des changements au niveau système (niveaux réglementaire, législatif) 14 / 25
  18. 18. Absence d’évaluation de l’efficacité des actions correctives ▷ Pour consolider le potentiel d’apprentissage des incidents, l’efficacité des actions correctives doit être évaluée et suivie • la mise en œuvre des recommandations a-t-elle réellement résolu le problème ? 15 / 25
  19. 19. Absence d’évaluation de l’efficacité des actions correctives ▷ Pour consolider le potentiel d’apprentissage des incidents, l’efficacité des actions correctives doit être évaluée et suivie • la mise en œuvre des recommandations a-t-elle réellement résolu le problème ? ▷ Peut être provoqué par : • pression politique : évaluation négative de l’efficacité peut être perçue comme une critique implicite de la personne qui a approuvé l’action • attitude de « sécurité notariale » • mentalité de la sécurité par checklist : les gens font ce qui est écrit dans les consignes sans réfléchir au sens de leur travail • les changements dans le système peuvent faire qu’il est difficile d’isoler l’effet d’un changement 15 / 25
  20. 20. Pas de feedback vers les modèles de sécurité des opérateurs ▷ La sécurité des systèmes complexes est assurée par les gens qui contrôlent au quotidien le bon fonctionnement, détectent les anomalies et cherchent à les corriger ▷ Ces personnes ont construit avec le passage du temps un modèle mental du fonctionnement du système, des défaillances possibles, les signes avant-coureurs et actions correctives possibles ▷ S’ils ne sont pas exposés et ouverts à de nouvelles informations qui mettent en cause leurs croyances, boucle d’apprentissage pas fermée 16 / 25
  21. 21. Pas de feedback vers les modèles de sécurité des opérateurs ▷ Peut être provoqué par : • équipes trop occupées pour réfléchir aux fondamentaux qui produisent la sécurité du système (« pression productive excessive ») • culture organisationnelle qui permet aux gens d’avoir un excès de confiance (absence d’attitude interrogative) • manque de confiance en l’équipe d’analyse rex • résistances à remettre en cause ses croyances 17 / 25
  22. 22. Perte de connaissance/d’expertise ▷ Les gens oublient. Les organisations oublient. ▷ Peut être provoqué par : • effets de l’externalisation (connaissances sont transférées vers des gens extérieurs à l’organisation) • vieillissement de la population et transfert de connaissance insuffisant vers nouveaux travailleurs • utilisation insuffisante d’outils de gestion de la connaissance • formation insuffisante ou inadaptée • capacité d’adaptation insuffisante • y compris capacité à désapprendre, nécessaire pour gérer changements du contexte Un écart qui n’est pas traité dans le système rex finira par être oublié ! 18 / 25
  23. 23. Les mauvaises nouvelles ne sont pas bienvenues ▷ L’organisation n’est pas réceptive aux informations négatives • les gens qui critiquent l’organisation sont affublés de « sait pas travailler en équipe » ▷ Les lanceurs d’alerte sont ignorés • exemple : les alertes concernant l’absence d’un indicateur sur l’état des portes avant le naufrage du Herald of Free Enterprise ferry (Zeebrugge, 1987) • exemple : les avertissements répétés de la responsable HSE d’une entreprise ferroviaire concernant un feu mal conçu préalablement à l’accident de Paddington Junction (Londres, 1999) ▷ Un « plafond de verre pour les risques » qui empêche les responsables sécurité et auditeurs de signaler des risques générés par des niveaux plus élevés dans l’organisation • peut conduire à l’aveuglement du COMEX en matière de risques, comme à BP Texas City (usa, 2005) Crédit image : Banksy 19 / 25
  24. 24. Les mauvaises nouvelles ne sont pas bienvenues ▷ Dans les systèmes complexes, les frontières entre fonctionnement sûr et non-sûr sont imprécises et varient avec le temps • les organisations sont exposées à des forces qui conduisent à des dérives organisationnelles • les attitudes et croyances des gens évoluent ▷ Les sources de danger, modèles de sécurité et barrières de sécurité devraient être régulièrement débattues et challengées • la présence de points de vue divergents devrait être vue comme une source d’information, plut que comme un problème à éliminer ▷ Besoin de maintenir le niveau d’imagination requise, ou le “fine art of imagining what might go wrong” [Westrum] Source : S. Antonsen (2009). Safety culture and the issue of power, Safety Science, 47 :2 20 / 25
  25. 25. « Ne m’amenez pas des problèmes, amenez-moi des solutions ! » 21 / 25
  26. 26. « Ne m’amenez pas des problèmes, amenez-moi des solutions ! » Cette règle « anti-raleurs » est utilisée par certains managers. La recherche de solutions est rarement un sport qui se pratique en solo ! Elle nécessite des points de vue diverses, une expertise variée, le pouvoir d’effectuer des changements. Cette attitude managériale est mauvaise pour la sécurité. 21 / 25
  27. 27. Pathogènes 22 / 25
  28. 28. Pathogènes Pathogène : une condition organisationnelle sous-jacente qui freine l’apprentissage et peut conduire à un ou plusieurs symptômes d’échec d’apprentissage ▷ Déni (« ça ne pourrait pas nous arriver ») • lié à la dissonance cognitive, les gens ne peuvent accepter le niveau de risque auquel ils sont exposés • un accident démontre que notre vision du monde était fausse • certaines hypothèses fondamentales sur la sécurité étaient faux • les changements de paradigme sont très coûteux pour les individus (changements de schémas mentaux et croyances) et sont lents à conduire à un changement ▷ Résistance au changement • essayer de nouvelles façons de faire n’est pas encouragé • les organisations ont une capacité de changement intrinsèque faible, et une pression endogène (régulateur, changements législatifs) est nécessaire pour évoluer 23 / 25
  29. 29. Pathogènes ▷ Absence de sécurité psychologique / silence organisationnel • croyance partagée dans un collectif de travail que les gens peuvent soulever des questions et inquiétudes sans être ridiculisées ou sanctionnées [Edmondson 1999] • pas de sujets tabous ▷ Craintes ou peurs • liées à la mise en cause légale, ou à la perte de prestige • peut conduire les organisations et les individus à des attitudes très défensives ▷ Migration vers la défaillance • organisations réduisent progressivement leurs marges de sécurité et s’exposent à un niveau de risque croissant [Rasmussen & Svedung 2000] 24 / 25
  30. 30. Merci de votre attention ! La FonCSI : www.foncsi.org @LaFonCSI This presentation is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution – Share Alike licence. 25 / 25

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