5. EJEMPLO DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTE
CAÍDA FATAL
Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente de
trabajo y hacer una propuesta de acciones
correctivas
Metodología: - Observar la información presentada y analizarla en
la sesión de aprendizaje.
Tiempo: 20 min.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
7. RECUPERACIÓN DE SABERES PREVIOS
CAUSAS
INMEDIATAS
FALTA DE
CONTROL
ACCIDENTE PERDIDAS
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
ACTOS Y
CONDICIONES
SUB-
ESTANDARES
Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué
CAUSAS
BASICAS
Causas
CONTACTO
CON ENERGIA
O SUBSTANCIA
Acontecimiento
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
Efectos
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES
10. UNA IDEA PARA REFLEXIONAR
Los accidentes son manifestaciones inequívocas de
fallas, omisiones o debilidades en los sistemas y
procesos
PÉRDIDA DE CAPACIDAD COMPETITIVA
11. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Es un proceso de recolección, análisis e interpretación
de datos y de hechos, para contrastar o comparar lo
sucedido, con la forma aceptada como se debió
ejecutar el trabajo, identificar las causas de esta
desviación y prevenir su repetición.
12. La Ley 29783 nos dice:
Investigación de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificación de los factores, elementos,
circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la
investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la dirección del empleador tomar
las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.
Objetivo de la investigación de accidentes
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene, nos dice:
La investigación de accidentes tiene como objetivo principal la deducción de las causas que los han
generado a través del previo conocimiento de los hechos acaecidos.
Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos obtenidos
para diseñar e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar
repetición del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevención
en la empresa.
13. Que nos dice la OMS
(Organización mundial de
la salud) al respecto?
14. El dueño/operario y los compañeros de un
trabajador accidentado serán afectados
emocionalmente en algún grado siempre que un
colega se accidenta. Estos efectos pueden ser
devastadores en una empresa pequeña, en el
caso extremo en que esto cause la muerte de
un trabajador.
15. Aparte de los efectos en lo personal, existen
costos económicos en una empresa. Cuando
alguien sufre una herida grave en el trabajo, y
requiere que se ausente del trabajo, hay
muchos costos directos e indirectos para el
empleador, por ejemplo:
16. • Pagos inmediatos a un médico o al sistema
de salud pública.
• Costos de indemnización.
• Interrupción de la producción
inmediatamente después del accidente
• Tiempo del personal dedicado a investigar y
documentar el accidente.
• Costos de reclutamiento y entrenamiento de
los trabajadores de
Reemplazo.
• Daño al equipo y materiales.
• Reducción en la calidad del producto
después del accidente si se recurre a
trabajadores de reemplazo menos
experimentados.
• Reducción en la productividad de los
trabajadores heridos por asignarles otros
deberes.
• Gastos extras que sobrepasan la capacidad
de soporte, para absorber los costos de los
accidentes.
• Costos legales, si existiesen.
17. CAUSALIDAD DE EVENTOS
GENERADORES DE PÉRDIDAS:
FUENTE
FALLAS,
OMISIONES
O
DEBILIDADES
EN
SISTEMAS
Y
PROCESOS
CAUSAS
BÁSICAS
FACTORES
PERSONAL
ES
FACTORES
DEL
TRABAJO
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS Y
CONDICIO
NES
SUB
ESTÁNDAR
ES
Incidente
De
Seguridad
Incidente
De
Calidad
Incidente
De
Productividad
Daños
(pérdidas)
Defectos
PERSONA
PROPIEDAD
PROCESO
Derroches
P
É
R
D
I
D
A
S
19. REGLAMENTO DE LA LEY No. 29783
DECRETO SUPREMO 005-2012-TR
Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, Incidentes peligrosos
y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores
de riesgo disergonómicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.
h) Registro de auditorías.
20. LEY 29783: LEY DE SEGURIDAD Y SALID EN EL TRABAJO
INVESTIGACION DE ACCIDENTES, ENFERMEDADES E
INCIDENTES
21. LEY 29783: LEY DE SEGURIDAD Y SALID EN EL TRABAJO
INVESTIGACION DE ACCIDENTES, ENFERMEDADES E
INCIDENTES
22. CAPITULO V DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
DEL COMITÉ O SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
l) Considerar las circunstancias e investigar
las causas de todos los incidentes,
accidentes y de las enfermedades
ocupacionales que ocurran en el lugar de
trabajo, emitiendo las recomendaciones
respectivas para evitar la repetición
de éstos.
m) Verificar el cumplimiento y eficacia de
sus recomendaciones para evitar la
repetición de los accidentes y la ocurrencia
de enfermedades profesionales.
r) Reportar a la máxima autoridad del
empleador la siguiente información:
r.1) El accidente mortal o el incidente
peligroso de manera inmediata.
r.2) La investigación de cada accidente
mortal y
medidas correctivas adoptadas dentro de
los diez (10) días de ocurrido.
r.3) Las estadísticas trimestrales de
accidentes,
incidentes y enfermedades ocupacionales.
r.4) Las actividades trimestrales del Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
23. Se investiga los accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales e incidentes
peligrosos, de acuerdo con la gravedad del daño
ocasionado o riesgo potencial, con el fin de:
- Comprobar la eficacia de las medidas de
seguridad.
-Determinar la necesidad de modificar dichas
medidas.
-Determinar la eficacia, tanto en el plano nacional
como empresarial de las disposiciones en materia
de registro y notificaciones de Accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes
peligrosos.
LEY 29783
Identificar las deficiencias de la
administración.
Tener información necesaria para
identificar aquellas labores de mayor
riesgo en donde es necesario fortalecer la
capacitación.
Formular las acciones correctivas para
evitar que se repita el accidente.
Mantener en los trabajadores la
conciencia de practicar buenos hábitos.
24. A C C I D E N T E
ACONTECIMIENTO NO DESEADO
QUE RESULTA EN DAÑO FISICO A LAS PERSONAS
Y/O DAÑO A LA PROPIEDAD
Y/O PERDIDAS EN LOS PROCESOS
Resulta del CONTACTO
con una sustancia o fuente de energía
por sobre la resistencia del cuerpo o estructura
26. Come on! It can‘t go
wrong every time...
Vamos, no podemos fallar en
todas...
27. Se debe disponer de un proceso
documentado para informar sobre
los incidentes y accidentes a los
organismos reguladores
competentes, según lo estipulado
en las leyes correspondientes.
28. Se debe establecer un proceso de
seguimiento y aseguramiento de la
implantación de las recomendaciones
emanadas de las investigaciones de los
accidentes e incidentes, conforme a su
grado de prioridad. Se debe establecer y
mantener la evaluación de la efectividad
de dichas recomendaciones, así como el
análisis de las estadísticas y tendencias
sobre la ocurrencia de estos casos.
30. Cuándo es el momento “oportuno” para hacer la
investigación del accidente?
Tan pronto como sea posible.
Cuanto menos tiempo pase entre el accidente y la investigación, más
precisa será la información que se obtendrá.
Las declaraciones son mas precisas ya que las personas no han tenido
tiempo de ser influenciadas por la opinión de los demás.
La memoria está más clara y se recuerdan más detalles.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
32. ACCIONES PREVIAS A LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES
REPORTAR, RESCATAR
AL PERSONAL Y REDUCIR LAS PÉRDIDAS
33. ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES
1. Asegure el lugar de los hechos
2. Reúna las Evidencias
3. Identificar las pruebas
4. Tomar manifestación de testigos
5. Identificar causas de los accidentes
6. Recomendar cambios necesarios
34. ACCIONES DESPUÉS DE LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES
2. Ejecute Acciones de Seguimiento
1. Llenar el Formulario de Investigación de
accidentes
35. 1. Reportar
Contar con el número de teléfono de
las brigadas de respuesta a
emergencias.
ACCIONES PREVIAS A LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
36. 1. Rescatar al personal y reducir las pérdidas
Sólo si se encuentra preparado para
ello, en caso contrario no interferir en
la intervención de las brigadas.
ACCIONES PREVIAS A LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
37. 1. Asegure el lugar de los hechos
Cámara fotográfica.
Formato de reporte de accidente.
Cinta de seguridad para asegurar el área.
Cinta métrica
Recipientes etiquetados
para muestras (bolsas plásticas).
Una grabadora para entrevistas.
Examinar el lugar de accidente y verificar
si hay peligros existentes.
Aislar el área del accidente.
Impedir que personal altere las evidencias del accidente.
Si se comprueba peligro, no acercarse
ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
De fácil acceso
Durante
38. 2. Reúna las Evidencias
Tomar fotografías desde distintos ángulos
en la zona del accidente.
Utilizar wincha, en caso sea aplicable
(marca del frenado de un vehículo, ...)
Fotografíe principalmente los equipos, maquinarias, herramientas
y el trabajo que estaba realizando el accidentado.
Observe las condiciones de trabajo.
ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
39. 3. Identificar las pruebas
Qué ocurrió?
¿A quiénes se debería entrevistar?
¿Qué herramientas, materiales, equipos o vehículos se deben evaluar?
¿Qué cosas podrían haber fallado o no funcionaron bien?
¿Qué documentos o registros sobre capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc
deben verificarse?
¿Dónde se ubicaban las personas, equipos, vehículos antes, durante y después del
accidente?
Conservar las pruebas (cinta para acordonar el área, fotos, muestras, herramientas,
etc.)
40. Tomar la Manifestación de testigos:
Calmar a la persona.
Entrevistarla en forma individual.
Utilizar un lugar apropiado (en el lugar de los hechos pero en privado).
No interrumpir.
Tomar apuntes breves y revisar con el interrogado al final de la entrevista para garantizar
la exactitud de la información.
Hacer que el interrogado describa lo ocurrido, si fuese conveniente.
Realice entrevistas de seguimiento, si fuese necesario.
4. Tomar la manifestación
de los testigos
41. • No culpar, no acorralar ni molestar al involucrado.
• Limítese a los hechos, no acuse, no se haga el detective.
• Hable al testigo en un plano de igualdad.
• Dígale al testigo que necesitamos su ayuda para investigar el
accidente.
• Mantenga la entrevista en un tono informal.
• Haga preguntas abiertas.
• Hable lo antes posible con el testigo después del accidente.
Criterios para la realización de la entrevista:
ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
42. 5. Identificar las causas de los accidentes.
•Identificar el tipo de contacto con
energía o sustancia.
•Identificar los actos y condiciones
inmediatos que existieron al momento
del accidente.
•Identificar las causas básicas que
permitieron la existencia de tales actos
y condiciones.
ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
43. 6. Recomiende los cambios
necesarios
Genere las acciones correctivas necesarias
de acuerdo a la investigación de las causas del accidente.
Ejecute el IPER sobre la acción correctiva propuesta.
Analice la eficacia de la implementación de la acción correctiva.
Capacite o retroalimente al personal sobre los criterios
operacionales.
Ejecute los cambios correspondientes en los estándares,
procedimientos, instrucciones, documentados en caso sea aplicable.
ACCIONES DURANTE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
44. 2. Ejecute Acciones de
Seguimiento
La organización debe
ejecutar acciones de
seguimiento y control
sobre las medidas
correctivas propuestas
en base a la
investigación de los
accidentes, con la
finalidad de que no se
vuelvan a presentar
bajo las mismas
circunstancias.
ACCIONES DESPUÉS DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1. Llenar el formulario de
Investigación de
accidentes
45. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FATALES
Si se comprueba fehacientemente el fallecimiento de la víctima no se
deberán mover sus restos hasta recibir la autorización de la fiscalía. El
gerente general en coordinación con el jefe de la unidad orgánica de
seguridad y el comité de seguridad tiene la responsabilidad de
notificar al fiscal.
46. El Equipo de Investigación
- Debido a la naturaleza de un fallecimiento, se debe poner especial énfasis en investigar
el accidente, determinar las causas y adoptar las medidas necesarias para prevenir
cualquier repetición. Todas las muertes serán investigadas por un equipo especial de
investigación compuesto por:
· El Gerente General o la persona que haya designado.
· El Jefe de proyecto.
· El supervisor del área afectada.
· El comité y jefe de la unidad orgánica de seguridad.
· Otros, según lo exijan las circunstancias, por ejemplo, asesores técnicos.
- El supervisor es responsable de completar un informe preliminar del accidente. El
Equipo de Investigación llenará y distribuirá el informe final.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FATALES
47. EXAMEN DE EVIDENCIAS
Tres tipos de evidencias son recolectadas durante la investigación:
Evidencias y testimonios de las personas incluye observaciones
y declaraciones de los testigos
Evidencia Física es el material relacionado al accidente (p.e.
equipos, partes, residuos, hardware y otros artículos materiales)
Evidencia documentaria incluye información escrita o electrónica,
tales como registros, reportes, procedimientos y otra
documentación.
48. Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de
conocer aspectos de la mente del individuo.
Es vital para encontrar las causas básicas del
accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.
La entrevista del testigo generalmente proporciona la
mitad de la información disponible.
Evidencia de Personas
49. Evidencia de Personas
La rapidez es esencial para validar información.
Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos
para entrevistar.
Controlar la tergiversación del testimonio evitando
que tengan contacto unos con otros durante la
entrevista.
Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.
50. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
Es el método de producir evidencia sobre cómo
ocurrió el accidente mediante la recreación del
evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión experta
sobre como en consecuencia de movimiento y
contacto, ocurrió el accidente
51. Sólo se aplica:
1. Cuando la información no se pueda obtener de otra forma
2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas
3. Cuando sea absolutamente necesario para verificar los
aspectos críticos del accidente
Id
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
52. El principio permanece constante, si todos los
incidentes son reportados es mas fácil adaptar
el Sistema para prevenir la ocurrencia de
cualquier incidente serio o grave.
Reporte de Incidentes
53. Para poder evaluar e investigar, los incidente primero
tienen que ser reportados. El conseguir que estos sean
reportados es un desafío por si mismo, por muchas
razones; pero hay formas de alentar a los trabajadores a
reportarlos.
Ejemplo: Reconocimiento verbal.
Reconocimiento escrito.
Reconocimiento material.
ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A
REPORTAR INCIDENTES
54. Razones comunes para que los trabajadores No
Reporten los Incidentes
Falta de motivación
Falta de responsabilidad.
Falta de disciplina.
Falta de compromiso.
Temor a represalias.
Falta de capacitación para el llenado del
reporte de incidente.
55. PRINCIPIO
DE LOS POCOS CRÍTICOS
En cualquier grupo de
ocurrencias un pequeño
número de causas influirá en
la mayor proporción de los
resultados.
56. UN EJECUTIVO EFICAZ
“Un ejecutivo eficaz es aquel que se
hace cargo de los problemas y los
transforma en oportunidades”
R. Kuhlman
58. ACCIDENTE
“El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de
vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a
colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba
puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una
plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata
en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en
la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El
contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba
muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la
puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en
las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagar las llamas del pantalón por desconocer
si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa
de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el
taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de
otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado.”
59. Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de
Frank Bird, responda lo siguiente:
1. Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. Cuáles fueron los “actos o condiciones subestándares” que aparecen como
causas directas del accidente?
4. Cuáles fueron las “causas básicas” o problemas reales que explican los actos
y condiciones subestándares?
5. Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan
“falta de control” administrativo en que se originaron estos problemas?
61. INVESTIGACION DE ACCIDENTES
¿Por qué investigar los Accidentes?
¿Para qué investigarlos?
¿Qué accidentes se deben investigar?
¿Cuándo se deben investigar?
¿Quién debe investigar?
¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?
Preguntas Claves
¿ COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
62. a) ELIMINACIÓN DE LOS
PELIGROS Y RIESGOS DESDE
EL ORIGEN
b) SUSTITUCIÓN DE LA FUENTE
QUE GENERA EL PELIGRO
c) APLICACIÓN DE CONTROLES
DE INGENIERÍA
LAS MEDIDAS
DE
PREVENCIÓN Y
PROTECCIÓN
DENTRO DEL
SGSST, SE
APLICAN EN EL
SIGUIENTE
ORDEN DE
PRIORIDAD
d) APLICACIÓN DE CONTROLES
ADMINISTRATIVOS
e) DOTACIÓN DE EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL
