Algumas reflexões sobre o prontuário médico. Palestra apresentada aos estudantes de medicina (3o ano, Uniplac)

1. “O prontuário do paciente representa segurança para os
médicos cultos e conscienciosos, ameaça constante para
audazes sem escrúpulos, ignorantes incorrigíveis e uma
barreira intransponível contra reclamações e
caprichos de clientes descontentes.”
(Lacassagne)

2. Prontuário (médico, do paciente, de papel, eletrônico...)
Algumas reflexões em torno de nossos cuidados,
atenções e organizações
Eduardo Guagliardi - UNIPLAC

4.  A prática médica ensina que o profissional precisa ter, além de
conhecimentos para diagnosticar e tratar doenças noções fundamentais
sobre atividades de apoio ao exercício da medicina, como:
 administração hospitalar,
 ética médica,
 psicologia das relações médico-paciente
 vigilância sanitária,
 infecção hospitalar,
 metodologia científica,
 linguagem médica,
 uso correto do prontuário.
 Conhecimentos sobre ética e prontuário não trazem necessariamente
fontes de ganhos financeiros, mas podem evitar sérias perdas.

5.  É primordial que todos os envolvidos com a assistência ao
paciente, profissionais, estagiários e acadêmicos tenham seus
primeiros contatos com o prontuário e suas normas por intermédio de
orientadores especializados, especialmente os que atuam em controle
de prontuários . A desassistência institucional ao prontuário, qualquer
seja sua causa, configura inobservância ao princípio bioético de
beneficência. O desconhecimento das normas do prontuário e de suas
implicações ético-profissionais pode ser apontado como causa de mal
prática e de outras infrações.

6.  O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º
1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído
de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados,
gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto
de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.

7.  O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que
se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário.
Daí, por extensão, manual de informações úteis; de
promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa
de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).

8.  A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá
legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de
críticas, sobretudo de outros profissionais de saúde. O adjetivo
médico significa medicinal, relativo ao médico, à medicina, àquilo
que cura.
 Isto leva à ideia de que o prontuário é do médico ou versa sobre
ele ou é usado só por médicos. Tal denominação pode
desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas
observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe
assistencial.

9.  Embora o prontuário seja escrito, no mais das vezes, pelos
médicos, refere-se ao paciente, e os dados aí constantes
pertencem a este e à instituição que o assiste. Segundo o parecer
CRM-DF 43/2000, toda documentação referente ao atendimento
prestado ao assistido pertence a este.
 Prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do
paciente são expressões completas e expressivas, que podem ser
adotadas em comunicações científicas formais. Prontuário do
paciente é denominação encurtada, aceitável por ser expressiva e
“politicamente adequada”.

10.  Segundo Van Bemmel (1997), o prontuário em papel vem sendo
usado há muitos anos. Hipócrates, no século V a.C., estimulou os
médicos a fazerem registros escritos, dizendo que o prontuário
tinha dois propósitos: refletir de forma exata o curso da doença e
indicar as possíveis causas das doenças.

11.  Até o início do século XIX, os médicos baseavam suas observações
e consequentemente suas anotações, no que ouviam, sentiam e
viam e as observações eram registradas em ordem
cronológica, estabelecendo assim o chamado prontuário
orientado pelo tempo em uso desde então.

12.  Em 1880, William Mayo, em Minnesota ( Estados
Unidos), observou que a maioria dos médicos mantinham o
registro de anotações das consultas de todos os pacientes em
forma cronológica em um documento único. O conjunto de
anotações trazia dificuldade para localizar informação específica
sobre um determinado paciente.

13. Prontuário Paciente 1 Evoluindo bem, sem intercorrências
da clínica registradas, referiu dor de cabeça pela manhã, aliviada
com uso de analgésico. Preocupado com a família....
X / mês de
novembro Paciente 2 Paciente agitado no leito, refere não ter
dormido à noite, com mal estar difuso, apresentou PA
elevada, plantonista foi comunicado...
Paciente 1 Apresenta-se melhor, não fez uso de
analgésicos, recebeu visita da família...

14.  Em 1907, a Clínica Mayo adota um registro individual das
informações de cada paciente que passaram a ser arquivadas
separadamente. Isto dá origem ao prontuário médico centrado no
paciente e orientado ainda de forma cronológica.
Prontuários da Clínica
Paciente Paciente Paciente
1 2 3

15.  Em 1920, a Clínica Mayo passa a padronizar o conteúdo dos
prontuários através da definição de um conjunto mínimo de dados
que deveriam ser registrados.
 Este conjunto mínimo de dados criou uma estrutura mais
sistematizada de apresentação da informação médica que
caracteriza o prontuário do paciente de hoje.
 Entretanto, apesar de todos os esforços de padronização, o
prontuário ainda contém uma mistura de queixas, resultados de
exames, considerações, planos terapêuticos e achados clínicos de
forma muitas vezes desordenada nem sempre sendo fácil obter
uma clara informação sobre a evolução do paciente, principalmente
daqueles que possuem mais de uma enfermidade ou múltiplos
problemas de saúde.

16.  Ao considerar o conteúdo do prontuário do paciente, vale destacar
que todo e qualquer atendimento em saúde pressupõe o
envolvimento e a participação de múltiplos profissionais:
As atividades de atendimento ao paciente acontecem em diferentes
locais.
Para realização destas atividades, são necessárias múltiplas
informações de diferentes fontes.
São fontes diferentes de dados, gerando consequentemente uma
grande variedade de informações. Tais dados precisam ser agregados
e organizados de modo a produzir um contexto que servirá de apoio
para tomada de decisão sobre o tipo de tratamento ao qual o
paciente deverá ser submetido, orientando todo o processo de
atendimento à saúde de um indivíduo ou de uma população.

17.  Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:
Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de
informação clínica e administrativa para tomada de decisão e
meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais;
 É o registro legal das ações médicas;
Deve apoiar a pesquisa (estudos
clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);
Deve promover o ensino e gerenciamento dos
serviços, fornecendo dados para cobranças e
reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos
organizacionais e gerenciamento do custo.

18. Novo modelo de atendimento.
Novo prontuário?
 Nos últimos anos vem ocorrendo uma forte tendência de
mudanças no modelo tradicional de atendimento à saúde. As
características do novo modelo são:
Maior integração e gerenciamento do cuidado, ou seja, o
atendimento clínico tem que ser visto como um todo, a
informação integrada para permitir gerenciar e analisar de forma
contínua os sucessos e fracassos da atenção de saúde;

19. Foco do atendimento é o nível primário.
Pagamento do atendimento prestado é dirigido por melhor
gerenciamento do processo de atenção, onde o apropriado é
melhor, encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e
na utilização de recursos;
Procedimento médico é baseado na melhor prática, exigindo dos
profissionais maior competência e capacitação do profissional. Requer
envolvimento e responsabilidade com os avanços da profissão e
manter-se atualizado é dever de cada profissional;
A equipe que atende é interdisciplinar, colaborativa, conduzida por
uma organização horizontal. Não existe um profissional que seja mais
importante que outro, uma vez que todos colaboram para que o
paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de saúde não é o
médico e sim, o paciente.

20.  Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração
como elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a
estrutura computacional que surge oferecendo solução é o
chamado Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é uma
forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados
produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por
diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais.
Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrônica para
manutenção de informação sobre o estado de saúde e o cuidado
recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida.

21.  O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário
eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um
sistema especificamente projetado para apoiar os usuários
fornecendo acesso a um completo conjunto de dados
corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros
recursos, como links para bases de conhecimento médico”.

22. Keeping Canadians Informed - Canada
Health Infoway
 https://www.infoway-inforoute.ca/lang-en/about-ehr/public-
education-campaign-about-ehr

23.  Facebook: Curta a página “e-Saúde
Mental”
 Palestra disponibilizada em
http://slideshare.net/eduardoguagliardi
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 No Twitter: @eduguagliardi
 humana.mente@hotmail.com