Злокачественные опухоли околоносовых пазух и основания черепа, Daniel Fliss rus
•
5 likes•1,791 views
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
Similar to Злокачественные опухоли околоносовых пазух и основания черепа, Daniel Fliss rus
Similar to Злокачественные опухоли околоносовых пазух и основания черепа, Daniel Fliss rus (20)
More from Eurasian Federation of Oncology
More from Eurasian Federation of Oncology (20)
Злокачественные опухоли околоносовых пазух и основания черепа, Daniel Fliss rus
- 1. The International Federation of Head and Neck Oncologic Societies Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012 Злокачественные опухоли околоносовых пазух и основания черепа Дан М Флисс
- 2. Эпидемиология • Заболеваемость 1:200,000 (США) • 3% в структуре ОГиШ • Чаще мужчины 1.8:1 • Возраст: 55-69 лет • Основная гистология:Плоскоклеточный рак (51%) • Основная локализация: полость носа 2012 (44%), в/ч пазуха (36%) Turner et al. Head and Neck 2011
- 3. Факторы риска • Окружающей среды/На производстве афлотоксин, формальдегид, хром, никель, древесная пыль (аденокарцинома) • Курение (SCC) • Копченная еда • ВПЧ6,11,18 (инвертированная папиллома) 2012 Luce et al. Int J Cancer 1993 Katori et al. Eur J Surg Oncol 2005
- 4. Гистология Эпителиальная (70-80%) – SCC, verrucous ca, adenoCa, ACC, acinic cell ca, mucoepidermoid ca, SNUC • Нейроэктодермальная – меланома, ENB, Ewing sarcoma/PNET • Мезенхимальные – MFH, fibrosarcoma, RMS, osteosarcoma, chondrosarcoma, angiosarcoma, hemangiopericytoma 2012 • Другие – Lymphoma, plasmacytoma, metastasis (RCC #1)
- 5. Клиника • Поздняя • Назальная (50%) – обструкция, кровотечение, опухоль, синусит • Полость рта (25-30%) – Выпадение зубов, тризм, боль • Глазные (25%) – Проптоз, диплопия, эпифора • лицевые – Распирание, анестезия по V2 2012 • Основание черепа/мозг – Головные боли, парез черепных нервов -> аносмия
- 6. Клинический осмотр • Симметрия лица, чувствительность(V2) • Глаза – Подвижность глаз, глазное яблоко проптоз • Слух – Дисфункция евстахиевой трубы, SOM • Полость рта – Тризм, язвы, опухоль, потеря зубов 2012 • Полость носа- FO endoscopy • Шея – увеличенные л/узлы
- 7. Предоперационное обследование • Эндоскопия • КТ, фронтальный, контраст, 3D • Костная инвазия • МРТ с контр, Подавление жировой ткани • Воспалительный vs. опухолевый • ангиография, окклюзионный тест, эмболизация биопсия 2012 •
- 8. Предоперационный ПЭТ-КТ • TNM стадирование • Остаточная опухоль • Рецидив • Вторые первичные 2012 Gil and Fliss et al. Head and Neck 2007
- 9. Предоперационной обследование PET-CT • ПЭТ-КТ позволяет точно стадировать опухоли основания черепа • Аккуратное стадирование позволяет избежать не нужных процедур у больных с отдаленными метастазами • В процессе динамического наблюдения ПЭТ-КТ позволяет рано выявить рецидив, помогает в биопсии и выборе правильного лечения 2012 Gil and Fliss et al. Head and Neck 2007
- 10. Стадирование Линия Онгрена 2012
- 11. AJCC TNM стадирование 2011 в/ч пазуха 2012
- 12. AJCC TNM стадирование 2011 Полость носа, решетчатая пазуха 2012
- 13. AJCC TNM стадирование 2011 шея и отдаленные мет-зы, Прогностические группы 2012
- 14. Лечение • Хирургия • ЛТ • ХТ • Комбинация Нет РКИ по данному вопросу 2012
- 16. Факторы влияющие на лечение • Гистология • Стадия • Резектабельность • Реконструкция • Хирургическая экспертиза/ мульти дисциплинарная команда 2012 • Сопутствующая патология
- 17. Проведение ЛТ Tx Технологии: • Стереотактическая • Протон/Нейтрон • ЛТ с модулированной интенс-ю (IMRT) – Intensity-modulated radiotherapy enables to create concave dose distributions allowing better sparing of the optic structures without compromising the dose in the target volume and local control 2012 Duthoy et al. Cancer 2005
- 18. ЛТ Tx Результат • Большинство пациентов получают ЛТ(64%) • ЛТ (самостоятельно): – 5 летний местный контроль 43% • Лучше как адъювантная после операции – 5 летний местный контроль 84% – 5 летняя общая выживаемость 67% 2012 Mendenhall et al. Laryngoscope 2009 Hoppe et al. Radiat Oncol Biol Phys 2008
- 19. ЛТ Tx Кому более эффективно проведение адъювантной ЛТ ? T1-2 T3-4/N1 T4/M1 2012 Turner et al. Head and Neck 2011
- 20. ЛТ Tx Побочные эффекты • Риск острой токсичности• Риск слепоты • Другие поздие осложнения – Остеорадионекроз – Некроз лобной кости – Пангипопитуитаризм 2012 Duthoy et al. Cancer 2005 Mendenhall et al. Laryngoscope 2009
- 21. Лечение ХТ • Адъювантная ХТ Chemotherapy employed after the primary tumor has been removed by surgery • Неоадъювантная ХТ Initial use of chemotherapy in order to decrease the tumor burden prior to treatment by other modalities 2012
- 22. Лечение ХТ Мета-анализ химиотерапии при раке ГиШ- 93 РКИ и 17,346 пац-в patients 2012 Bourhis et al. Rad Oncol 2009
- 23. Химиотерапия при раке полости носа, в/ч пазухи Адъювантная системная • n=35, T4b нерезектабельная опухоль • Цисплатин+ ЛТ -> без хирургии • Плохой результат: 5 лет общей выжив-ти 15% Hope et al. Radiat Oncol Biol Phys 2008 • n=15, T3-T4 • Индукцин-й цисплаин +5ФУ -> Хирургия-> 5ФУ +Гидроксиуреа+ ЛТ • Хороший результат: 10лет без рец выж-ть 65% 2012 Lee et al. Cancer J Sci Am 1999
- 24. Химиотерапия при раке полости носа, в/ч пазухи Предоперационная в/а (1) • n=74, T2 T3 T4, в/ч пазуха • Мультимод-я: ЛТ 50 grey + В/А 5ФУ • После частичная/полная максилэктомия • Хорошие рез-ты: 5лет-яя общая 5ys 53% выживаемость 53% 2012 Hayashi et al. Cancer 2001
- 25. Химиотерапия при раке полости носа, в/ч пазухи Предоперационная В/а ХТ(2) • Паралельная ЛТ 50 grey + В/а цисплатин • После операция • n=19, T3 T4 • Хорошие результаты: 5л общая выживаемость 53% 5ys 53% 2012 Samant et al. Archives 2004
- 26. Хирургические доступы • Открытые – Латеральная ринотомия – Coronal – Midfacial degloving – Через полость рта – Транслокация лица – Из основания черепа – Орбито-зигоматический • Эндоскопические • комбинированные 2012
- 27. Разрез кожи 1. Латеральная ринотомия 2. Вебер-Фергюсона 3. ВФ + Линча 4. ВФ+ подглазничный 5. ВФ+ подглазн+ 2012 надглазн
- 28. Типы максилэктомий 1. Медиальная максилэктомия 2. Подструктурная максилэктомия 3. Полная максилэктомия+- орбита 4. Раширенная максилэктомия 5. Билатеральная максилэктомия 2012 6. Подчерепная/ CFR
- 29. Хирургическая реконструкция- Цели Функция • Полости рта • речь • жевание • Тактильная чувствительность • Поддержка орбиты Костметические • Восстановление костного каркаса • Контур м/тканей 2012
- 30. Реконструкция– м/ткани • Свободные лоскуты – Прямые м-цы живота – Боковой бедра – Latissimus dorsi – лучевой – Tensor fascia lata – Малоберцовая кость • Височная мышца • фасция • Носогубной лоскут 2012
- 31. Реконструкция – кость • Обтуратор • Титановая сетка • Костные лоскуы – Calvarial – Iliac • Свободные лоскуты – мал – Scapula – Iliac crest • Хрящь 2012 перегородки
- 32. Дефекты в/челюсти Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Протез под Свободный протез протез глазницу+-‐ с лоскут оболочкой 2012 Brown et al. Lancet Oncology 2010
- 33. Хирургия Орбита 2012 Weizman, Fliss et al. Arch. Otol. (in press)
- 34. Реконструкция орбиты– частичные резекции 2012 Weizman, Fliss et al. Arch. Otol. (in press)
- 35. Реконструкция орбиты - Экзентерация 2012 Weizman, Fliss et al. Arch. Otol. (in press)
- 36. Лечение шеи • n=704, злокачест опухоли, в/ч + решет-я, T1-T4 • Малый процент вовлечения шейных узлов Решет.: 1.6% , в/ч пазуха: 8.3% • Узлы при обследовании влияют на выживаемость s • Риск регионального рецидива: высокий риск низкий риск Локали-я Maxillary (12.5%) Ethmoid (4.3%) T-стадия T2 (18%) гистология SCC (21%) 2012 Избир-‐я шейная диссекция при T2+ Maxillary SCC Cantu et al. Archives 2008
- 37. Лечение шеи • Мультицентр., n=146, полость рта (твердое небо, альвеол-й отросток) в/ч плоскок-й рак, T2-T4 N0 • Частота поражения узлов: 15% • Уровень поражения узлов: • N0 наблюдение: 14.8% рецидива (только 53% 2012 оперированы) • N0 шейная диссекция/ЛТ: n/a Montes et al. Head and Neck 2011
- 38. Лечение шеи • n=139, в/ч пазуха SCC, T1-T4 • Частота поражения узлов: 8.6% • Рег-й рецидив: 29.5% (34%) оперированы • Прогноз рецидива по: T-стадии 2012 Morris et al. Head and Neck 2011
- 39. Лечение шеи • Подгруппа пациентов с высоким риском: в/ч пазуха, SCC/SNUC, T2- T4 • Высокий риск регионального рецидива: 36% • Снижается до 7% если 2012 облучается шея Bristol et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Hoppe et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008
- 40. Факторы влияющие на выживаемость • Site Полость носа> в/ч пазуха> решет-я пазуха • T стадия T1 > T4 • Гистология АденоS-a > Плоск-й > SNUC • Анализ по локализации – распространение опухоли связанное с плохой выживаемостью: – В/ч пазухи опухоль: PPF 2012 – Опухоль решетчатой пазухи:Cribriform, dura, brain, sphenoid – Опухоль полости носа: Nasal floor Dulguerov et al. Cancer 2001
- 41. Факторы влияющие на выживаемость Site Histology N+ / M+ Treatment DSS 2012 Dulguerov et al. Cancer 2001 Turner et al. Head and Neck 2011
- 42. Хирургия основания черепа • Хирургия основания черепа это междисциплинарный подход к опухолям поражающим глубокие структуры лица которые находятся под черепом • Требует мульти дисциплинарный подход: – Хирург головы и шеи – Нейрохирург – Реконструктивный хирург – ЧЛХ – Нейрорадиологt/интервенционный сосудистый хирург – Нейро-офтальмолог – Анестезист 2012 – Патоморфолог
- 43. Мультидисциплинарная команда 2012
- 44. Хирургия основания черепа, показания • Опухоли подходящие и распространяющиеся под основание черепа • Внутричерепные опухоли с выходом экстракраниально • Нейроваскулярные опухоли 2012
- 45. Эволюция хирургии основания черепа Качество жизни Адъювантная терапия Минимально инвазивная хирургия Доказательная медицина Агрессивные подходы Осваивание хир техники 2012 1970 1980 1990 2000 2010
- 46. Эволюция хирургии основания черепа Мультиц-‐е клин Расширяются показания Популяр-‐ия исслед-‐я для эндоскопической хир-‐й техники хирургии Адаптация ? новой таргетной Сужаются Новые хир-‐ии из показания для инструм-‐ы для других открытой Роботохирургия малоинвазив-‐й разделов хирургии ? хирургии ? 2010 ОГиШ 2020 2012
- 47. SBS Техника краниофациальной резекции 2012 Ketcham et al. Am J Surg 1963
- 48. SBS Техника субкраниального подхода 2012 Fliss et al. Laryngoscope 1999 Fliss et al. Operative Tech 2000
- 49. Варианты субкраниального доступа • Subcranial with mid-facial degloving 2012 Fliss et al. J Oral Maxillofacial Surg. 2000 Fliss et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007
- 50. Варианты субкраниального доступа • Subcranial with pterional approach 2012 Fliss et al. Operative Tech 2000
- 51. Субкраниальный доступ Реконструкция 2012 Fliss et al. Neurosurg Focus 2002 Fliss et al. Skull Base 2007 Gil and Fliss et al. Skull Base 2007
- 52. Reconstruction NFO Segment Wrapping 2012 Gil and Fliss. Plastics and Rec Surg 2005
- 53. Доказательная медицина в хирургии основания черепа 2012
- 54. Большие наблюдения из одно центровых исследований Уровень 5 JC Irish et al Head & Neck 1994 n = 73 IP Janecka et al Otolaryngology Head &Neck Surgery 1994 n = 183 JP Shah et al Archives 1997 n= 115 V Lund et al Head & Neck 1998 n = 209 DM Fliss et al Laryngoscope 1999 n= 55 G Cantu et al Head & Neck 2011 n = 366 2012
- 55. Доказательная медицина в хирургии основания черепа Одно центровые исследования • Полученные данные: выживаемость JC Irish et al OS 71% at 4 years IP Janecka et al OS 67% at 2.5 years JP Shah et al DSS 58% at 5 years V Lund et al OS 44% at 5 years DM Fliss et al OS 66% at 2 years G Cantu et al OS 46% at 5 years 2012
- 56. Одно центровые исследования • Полученные данные: прогностические факторы Cantu et al. Head & Neck 2011 Lund et al. Head & Neck 1998 2012
- 57. Одно центровые исследования • Полученные данные: безопасность 2012 Ganly et al. Head & Neck 2005
- 58. Мультицентрическое исследование • Проблема: Ни один центр не лечит достаточное количество пациентов для полноценного статистического анализа факторов влияющих на результаты хирургии и выживаемость. • Выход: Международная исследовательская группа состоящая из 17 центров была создана для сбора общих данных для определения безопасности и выживаемости хирургии основания черепа 2012
- 59. Мультицентрическое исследование Уровень 5 • Ретроспективное когортное исследование • 17 центров • n = 1307 пациентов • Наьлюдение 2012 – медиана 25 мес – разброс 1-940 мес
- 60. Мультицентрическое исследование • выживаеомость • Хирургическая смертность– 4% • Хирургич-е осложнения– 33% 2012
- 61. • Прогнос-ие факторы на выживаемость 2012
- 62. Мультицентрическое исследование Заключение • Краниофасциальные резекции безопасны и эффективны • Гистология, интракраниальное распространение и положительные границы резекции независимые факторы прогноза 2012
- 63. Мультицентрическое исследование • n= 334 • Прогностические факторы для безрецидивной выживаемости: Surgical Margins Orbital involvement 2012
- 64. Мультицентрическое исследование Intracranial involvement Histology • Схожие результаты и осложнения 2012
- 65. Эндоскопический подход Преимущества • Улучшенная визуализация • Нет необходимости ретракции г. мозга • Нет разрезов, остеотомий • Короче время госпитализация Недостатки • Распространение в орбиту и далее • Широкие резекции ТМО () • Удаление фрагметами(?) • Вопросы реконструкции 2012
- 66. Эндоскопический подход Доказательства 2012
- 67. Эндоскопический подход Доказательная медицина • Ретроспективный анализ Уровень 5 • n=120, 15 лет 2012
- 68. Эндоскопический подход Доказательная медицина 2012
- 69. Эндоскопический подход Доказательная медицина 2012
- 70. Эндоскопический подход Доказательная медицина Уровень 5 • n=184, 10 лет • Среднее время наб-дения 34 мес(2-123) 2012
- 71. Эндоскопический подход Доказательная медицина 2012
- 72. Эндоскопический подход Доказательная медицина EEA CEA • 5летняя БРВ: 91% 59% (Selec‰on bias) 2012
- 73. Эндоскопический подход Доказательная медицина Выводы • Доказательства -‐ низкая • Длительное наблюдение -‐ нет • Стадир опухоли (ENB, adenocarcinoma) могут быть лечены со схожим с открытым доступом результатом • Распространенные опухоли должны быть удалены комбинированным доступом • Пациенты должны быть лечены 2012 опытным хирургом и эндоскопистом
- 74. Качество жизни Проблема • Принята как безопасная и эффективная • Влияние физиологических и психологических аспектов хирургии основания черепа на качество жизни не исследованы Выход • Разработать инструмент для оценки качества жизни больных которым проведены операции на основании чререпа 2012
- 76. Качество жизни • Ретроспективный опрос, n = 69 • Создание вопросов: обзор литературы, опрос пациентов и ухаживающих • Assessment of reliability and validation of the construct • Отделы: – Перформанс - Боль – Физическая фун-я - Влияние на эмоции 2012 – Vitality - Спец-ные симптомы
- 79. Качество жизни 4.0 3.5 QOL Score 3.0 N=39 P<0.05 2.5 Preoperative 6 months 12 months 2012
- 80. Качество жизни Заключение • Качество жизни у большинства пациентов хорошая, с выраженным улучшением через 6 месяцев • Наиболее негативное влияние хирургии отмечены на финансовый и эмоциональный разделы качества жизни • Факторы негативного прогноза на качество жизни: – Пожилой возраст – Злокачественность – Сопутствующая патология Gil and Fliss et al. Arch Otol H&N Surg 2003 2012 – ЛТ Gil and Fliss et al. Arch Otol H&N Surg 2004 Gil and Fliss et al. J Neurosurg 2004 – Широкая операция Abergel and Fliss et al. Harefua 2004 Gil and Fliss et al. Skull Base 2010
- 81. Тренды выживаемости и демографии пациентов на хирургию основания черепа Head & Neck 2011 • Исследование для определения временных изменений в клинических характеристиках и выживаемости пациентов прооперированных на основании черепа за последние 4 декады • Данные из двух центров: 2012 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 234 Tel Aviv Sourasky Medical Center 48 Total n = 282
- 82. Тренды выживаемости и демографии пациентов на хирургию основания черепа • Демография и клинические характеристики 2012
- 83. Тренд в выживаемости и демографии пациентов на хирургию основания черепа • Выживаемость 2012
- 84. Тренд в выживаемости и демографии пациентов на хирургию основания черепа • Прогностические факторы на общую выживаемость 2012
- 85. Тренд в выживаемости и демографии пациентов на хирургию основания черепа Выводы • Несмотря на высокий риск осложнений и рецидивов, улучшения в оперативной технике и использование адъювантной лучевой терапии повлияло на улучшение выживаемости пациентов после операций на основании черепа 2012