1. SECRETARIA DE POLÍTICAS PARA MULHERES E PROMOÇÃO DA IGUALDADE RACIAL
2ª CONFERÊNCIA ESTADUAL DE POLÍTICAS PARA A POPULAÇÃO LGBT
20 a 22 de Outubro de 2011
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome Civil:
Nome Social: Nome para Crachá:
RG: CPF:
Vínculo Institucional: Instituição:
Endereço:
Função:
Tempo de Permanência:
Raça/Cor: Id. de Gênero: Gênero:
( ) Negra ( ) Transexual
( ) Parda ( ) Travesti ( ) Feminino
( ) Amarela ( ) Transgênero ( ) Masculino
( ) Branca
Orientação Sexual:
( ) Homossexual
( ) Bissexual
( ) Heterossexual
Endereço: Complemento:
Nº: Bairro: CEP:
Cidade: Estado:
Telefones: Casa ( ) Trabalho ( ) Celular ( )
E-mail:
Site:
Informar necessidades especiais:
Data: __________________, de __________ de 2011.
Efetue a inscrição, através do preenchimento e envio desta ficha para o e-mail abaixo ou
fax:
E-mail: 2aconferencialgbtgo@gmail.com
FAX: (62) 3201-5350