Tromboembolismo pulmonar

Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Clínica Medica

Tromboembolismo
Pulmonar

Definición
La TEP es una complicación de la Trombosis Venosa
Profunda.
Se produce como consecuencia de la migración hasta
el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del
territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo
de las extremidades inferiores.
Ambas expresiones clínicas, TEP y TVP, constituyen una
misma entidad, la Enfermedad Tromboembolica Venosa.
En el 80% de los casos de pacientes con TEP se ha
demostrado la existencia de TVP.
Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

Patogenia
Patogenia:
Triada de Virchow para Trombogenia
1. Estasis
2. Lesión Endotelial
3. Hipercoagulabilidad


Factores de Riesgo
Factores de Riesgo:
1. Inmovilización
2. Ictus con menos de 3 meses de evolución
3. ICC
4. Viajes en Avión de mas de 6 horas
5. Traumatismos
6. Antecedentes Quirúrgicos en el 3 meses previos
7. Historia de TEP
8. Inflamación
9. Neoplasias: primera manifestación en Ca de páncreas y próstata y
manifestación tardía en el Ca de mama, pulmón, útero y cerebro. El riesgo
aumenta con la Quimioterapia
10. Edad Avanzada
11. Obesidad
12. Tabaquismo Importante
13. Hipertensión Arterial
14. Trombofilias: Déficit de Antitrombina, Proteina C y Proteína S
15. LES
16. Anticonceptivos Orales, Embarazo y Puerperio

Manifestaciones Clinicas
La Expresividad Clínica depende de:
1. Presencia o Ausencia de enfermedad Cardiopulmonar
subyacente
2. Tamaño, número y localización de los embolismos
3. Obstrucción parcial o total
La mayoría de los pacientes con TEP no tienen síntomas
ni signos de TVP y a su vez los pacientes con TVP
hacen TEP asintomaticos.


Manifestaciones Clinicas


Las pruebas complementarias básicas, como la
gasometría arterial, la radiografía de tórax y el
electrocardiograma, ayudan a establecer diagnósticos
diferenciales y a graduar la sospecha


•Alta sensibilidad pero baja especificidad
•La mayoría de las técnicas utilizadas para su determinación se basan en
anticuerpos monoclonales. Pueden dividirse en cuantitativas, basadas en
técnicas ELISA (VIDAS) o turbidimétricas
(Liatest, Tinaquant, Plus, MDA, IL-test), y cualitativas, más subjetivas, que
utilizan aglutinación de hematíes (SimpliRED), aglutinación en
látex, inmunocromatografía o inmunofiltrado con incorporación reciente de
variantes cuantitativas (microlátex y otras)
• Son especialmente útiles en pacientes ambulatorios y en unidades de
urgencias
•la sensibilidad puede disminuir en trombos de pequeño tamaño o por el
tratamiento anticoagulante

• Ha ido desplazando a la gammagrafía pulmonar y estableciéndose como
la técnica de Elección
•En estudios prospectivos con series limitadas la sensibilidad y
especificidad para vasos segmentarios o más centrales han sido de
alrededor del 90%
•La angio-TC se ha comparado con la gammagrafía en 3 estudios
prospectivos, en los que ha demostrado tener mayor especificidad y la
ventaja adicional de poder facilitar un diagnóstico alternativo en muchos
casos.


Gammagrafía pulmonar
 Detecta ausencia de
perfusión distal que la
TEP ha podido provocar
 Vasoconstricción refleja o
destrucción de tabiques
en enfisema
 Inespecífica
 Se utiliza solo en
hospitales que no
disponen angio-tc o en
pacientes con
insuficiencia renal

• La gammagrafía normal
descarta TEP
• Un patrón de alta
probabilidad con clínica
confirma TEP
• El resto de
combinaciones no
diagnostican
• Actualmente la angio TC
puede sustituir la
gammagrafía pulmonar.

Ecografía venosa de las
extremidades inferiores
• La ecografía dúplex, la
ecografía venosa y el
doppler color Son las
técnicas mas utilizadas
para TVP
• Falta de comprensibilidad
venosa
• Pacientes con sospecha
de TEP , tras una
ecografía venosa que
confirme TVP no son
necesarias otras pruebas.

Diagnóstico
OTRAS PRUEBAS NO INVASIVAS
• Flebografía por tomografía
computarizada
• Ecocardiografía
• Resonancia magnética nuclear
PRUEBAS DE REFERENCIAS
• Arteriografía pulmonar
• Flebografía convencional


Diagnóstico
Algoritmo Diagnóstico del TEP
hemodinamicamente estable

Diagnóstico
Algoritmo diagnóstico del TEP
hemodinamicamente inestable
• No existe ningun algoritmo
• En general son la ecocardiografia
y la angio tc
• Otra opcion es la arteriografia


Tratamiento de Fase Aguda
• Valorar gravedad
– Marcadores clinicos
• Presión Arterial < 100 mmHg
• Presión de O2 < 60 mmHg
• Antecedentes de TVP
• Presencia de TVP
• Fallo Cardiaco
• Neoplasias
– Marcadores de repercusión cardiaca
– Marcadores de riesgo hemorrágico

• Marcadores de repercusión cardíaca
– Ecocardiograma
– Troponina y peptido natriuretico cerebral
• Marcadores de Riesgo hemorrágico
– Indice de Wells
• Edad > 65 años
• Antecedentes de hemorragia digestiva
• Antecedentes de ECV
• Uno o mas de:
– Hematocrito < 30%
– Creatinina > 1,5 mg/dl
– DM2
– IM reciente


Medicamentos
• Heparinas de Bajo Peso Molecular
• Heparina No Fraccionada
• Trombolíticos
– Urocinasa
– Estreptocinasa
• Pentasacaridos
– Fondaparinux
• Ximelatran


Otros procedimientos
• Filtros de la Vena Cava
•
nica y
•

a
nea,
lisis local
a

n

rgica


Seguimiento
Inicia a los 5 a 10 primeros días de finalizar el
tratamiento.
El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el
mantenimiento del tratamiento anticoagulante, durante un
tiempo que se establece en función del riesgo de recidiva
frente al riesgo hemorrágico del tratamiento.
Otros objetivos que se deben tener en cuenta son el
control del síndrome postrombótico de las Extremidades
inferiores, secundario a la TVP diagnosticada con la TEP,
y la posibilidad, aunque muy poco frecuente, de
hipertensión pulmonar asociada a TEP crónica.

Seguimiento
• Marcadores de Recidivas: el riesgo de recidivas durante los primeros
meses de profilaxis secundaria es del 5% generalmente asociada a:
1. Cáncer: tienen un riesgo 3-4 veces mayor que los pacientes sin
neoplasias. La tendencia actual es mantener la anticoagulación a
largo plazo y aún no se ha establecido el tiempo de intervalo libre
de enfermedad neoplásica aconsejable para suspenderla.
2. Comorbilidad Cardiovascular o Respiratoria
Tienen mayor riesgo de recidivas:
1.
2.
3.
4.
5.

TEP sintomáticas
TEP idiopático
Edad avanzada
Aumento del IMC
Enfermedades Neurológicas con afectación de extremidades
inferiores.

Seguimiento
• Dímero D: Una cifra incrementada de DD representa de 2 a 3 veces más
riesgo de recurrencias. En cambio, valores dentro del rango de la
normalidad adquieren un elevado valor predictivo negativo.
• Duración de la Profilaxis Secundaria: en función de la existencia o no de
factores de riesgo desencadenantes de la TEP, y del carácter transitorio
o persistente de éstos.

Seguimiento
Fármacos Anticoagulantes:
1. Dicumarinicos:
• Acenocumarol y Warfarina: El control de la acción terapéutica
requiere monitorización expresada en forma de INR. Su eficacia en la
ETV está demostrada a una INR entre 2 y 3.
Los principales Efectos adversos son hemorragias por excesiva
anticoagulacion o por enfermedades subyacentes.
2. Heparinas de Bajo Peso Molecular: Constituyen una alternativa a los
dicumarínicos durante períodos más o menos prolongados de la profilaxis
secundaria.
• Enoxaparina a dosis de 1,5 mg/kg/día es igual de eficaz pero más
segura que la warfarina
• Dalteparina a dosis de 200U/kg/día el primer mes y 150 U/kg/día en
los 5 meses siguientes es más eficaz e igual de segura que la
warfarina/acenocumarol.
En comparación con los dicumarínicos, aportan estabilidaden la
anticoagulación y en general no requieren monitorización.

Seguimiento
3. Ximelagatran: Después de los 6 primeros meses de anticoagulación con
dicumarínicos, a dosis de 24 mg 2 veces al día.
Es eficaz para prevenir las recidivas sin riesgo hemorrágico significativo, por
lo que a esta dosis constituye una alternativa para la prolongación a largo
plazo de la anticoagulación.

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