1. Prise en charge actuelle de la
Grossesse extra utérine
Bocoum. A, Sanogo. S, Wane. A, Traoré. Y, Tegueté. I, Mounkoro. N
Département de gynécologie et d’obstétrique CHU Gabriel Touré
Le 11 Aout 2017
2. Plan
1- Généralités
• Définition
• Rappel Physiopathologique
• Signes cliniques
2- Prise en charge
• Prise en charge médicale
• Prise en charge chirurgicale
Conclusion
2
3. 1- Généralités
Définition :
GEU : la nidation de l'œuf en-dehors de la cavité
utérine. (Lansac. J gynécologie pour le praticien 7ème édition: P161-172)
3
4. Rappel Physiopathologique
Transit tubaire de l’œuf fécondé
72 heures à la jonction isthme/ampoule
Migration isthmique = 8 h
Dans la cavité à 80 h, (Blastomère - 16
cellules)
Implantation à J 6
4
Retard de la captation ovulaire
Arrêt ou ralentissement de la migration
tubaire
14. Signes
Autres Formes
GEU abdominale : syndromes occlusifs, accidents
hémorragiques mortels.
Grossesse hétérotopique : Grossesse intra utérine associée à
une grossesse extra utérine.
- Diagnostic difficile : MLU douloureuse + Utérus volumineux,
Echo confirme le Dg. (Traore Y and al. Malimédical 2006; T
(XXI): p35-38)
14
15. 1.3 Signes
Autres Formes
• GEU sur cicatrice de césarienne :1/1800 à 1/2250
grossesses, Echo confirme le Dg et PEC : trtt médical
ou la chirurgie
• GEU cornuale : 2% des GEU et un taux de mortalité
de 2-2.5%, PEC : trtt médical ou la chirurgie (N’Goran
K Imagerie de la femme Elsevier Masson SAS 2011: p 68-71)
15
16. 1.3 Signes
Autres Formes
• l’hématocèle retro utérine : retard des règles, anémie,
masse pelvienne parfois douloureuse refoulant l’utérus. Echo
confirme la masse, test de grossesse est +
16
18. But :
- retirer la grossesse,
- améliorer le pronostic vital
- préserver la fécondité
18
19. 2. Prise en charge
Moyens et Méthodes
- Abstention thérapeutique
- Méthotrexate 1mg/kg en IM DU
- Moyens chirurgicaux : salpingectomie, salpingotomie
19
20. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Abstention thérapeutique) 1/1
• 1ère prise en charge surveillance seule par Maschiah en
1982
• Réservées exclusivement aux GEU asymptomatiques
• Hémodynamique et l'hématocrite stables
• Taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l
20
21. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Abstention thérapeutique) 2/2
• Absence d'hémopéritoine et de sac ovulaire à échographie.
• Surveillance rapprochée et rigoureuse
• Dosages itératifs de β-hCG chaque semaine jusqu’à la
négativation
• Echographique à répétition.
• Risques d‘échec ++
21
22. 2.1 Prise en charge médicale
Indications (Méthotrexate) :
- Tanaka (1982): 1ère injection systémique (IM)
- Feichtinger (1987): 1ère injection in situ sous contrôle
échographique
- Indications
• GEU isthmique ou cornuale
• GEU cervicale
• GEU sur cicatrice de césarienne
• GEU ovarienne
22
24. • Methotrexate 1mg/kg
• Lyse chimique, antimétabolite des ac.nucleique
• Surveillance++++
β-hCG à J4 , J7 puis chaque
semaine jusqu’à la négativation
Echo hebdomadaire
Guérie si 2 dosages négatifs
<12 : 80% de succès
24
25. CONTRE-INDICATIONS du MTX
• Insuffisance rénale sévère
• Atteinte hépatique sévère
• Insuffisance respiratoire chronique (surtout pour
un traitement prolongé)
• Allergie
• "ABSENCE de MLU visible (même si HCG
élevé) et vacuité utérine
25
26. PEUT ON TRAITER 74% DES GEU
MÉDICALEMENT?
• 202 GEU:
- 26% traitement chirurgical
- 74% traitement médical (MTX)
• Taux de succès du MTX = 83% P : 0,001
- Présence activité cardiaque (taux d’échec X3)
26
- Garbin et al. 2012
27. • Étude rétrospective sur 58 GEU traitées par MTX
Facteurs prédictifs d’échec:
- Présence d’un hématosalpinx
- Visualisation d’un embryon
- βHCG >3000 UI/ml à J1
• Revue littérature (5 essais, 503 patientes)
Facteur prédictif d’échec:
Taux de βhCG >5000 mUI/mL
27
Menon et al. 2007
-Dilbaz et al. 2006
28. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Indications:
- Hémodynamique instable ;
- BhCG > 10 000 mUI/ml ;
- Hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
- Contre-indication au traitement médical ;
- Impossibilité d’un suivi ambulatoire (NP5)
- GEU abdominale, hématocèle enkysté ,
- Refus ou échec du traitement médical
30. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Cœlioscopie voie de préférence :
Technique fiable et parfaitement reproductible.
Qualité de vie pour les patientes
Coût global moindre pour la collectivité
Réduction du risque d’adhérences et des douleurs
postopératoires,
Rétablissement avec un séjour moindre,
Bénéfices esthétiques
33. 2.2 Prise en charge chirurgicale
• Voie coelioscopique :
Première fois en 1973 par Bruhat et Manhès à
Clermont-Ferrand en France ,
– Traitement conservateur: Salpingotomie, si :
grossesse non rompue
Patiente souhaite conserver la trompe si possible ,
Score de Pouly de 1 à 3
35. 2.2 Prise en charge chirurgicale :
Traitement conservateur
35
36. 2.2 Prise en charge chirurgicale :
Traitement conservateur : surveillance
• Clinique et biologique
Taux d’échec 3 à 15 %
Dosage des B hcg à J2 post op si
Taux < 12,5% du taux initial : guérison
Taux > 35 % du taux initial : échec
Alors recours au traitement médical adjuvant avec
le Méthotrexate 1mg/kg ou 50 mg/m2 en dose
unique
36
37. 2.2 Prise en charge chirurgicale
– Traitement radical : salpingectomie si
• Pas de désir de grossesse,
• ATCD de plastie tubaire homolatérale ou de GEU ;
• Trompe altérée
• saignement tubaire non maîtrisable
• Score de Pouly >= 4
38. 2.2 Prise en charge chirurgicale : Traitement
radical
38
39. Fertilité après traitement chirurgical
conservateur de la GEU :
39
Chapron et col traitement de la grossesse extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361
Taux de GIU comparables dans les 2 cas
Risque de récidives de GEU comparable
40. Fertilité après traitement chirurgical
radical de la GEU
40
Taux de GIU après coelio > après laparo.
Risque de récidives de GEU après laparo> coelio.
Chapron et col traitement de la grossesse
extra-utérine en l’an 2000 J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2000 ; 29 : 351-361
41. Traitement médical versus traitement
coelioscopique conservateur
• Varma et Gupta (2009) :
• série de quatre études concernant 265 patientes
• Trtt médical était significativement moins efficace que
la coelioscopique en termes de succès
immédiat (OR = 3,3 ; IC 95 % 1,7—6,7).
Cependant, aucune différence significative n’a été mise
en évidence, que ce soit pour le taux de GIU (OR = 1,0 ;
IC 95 % 0,43—2,4) ou pour le taux de récidive de GEU
(OR = 0,54 ; IC 95 % 0,12—2,4)
41
42. 3- Résultats
• Sans antécédents : Grossesses intra-utérine ultérieures =
90%
• Avec Antécédents = 30 à 40%
• Récidives
5% sans antécédents
30% si antécédents
• Fertilité
60% après traitement conservateur
45% après salpingectomie
42
43. Conclusion
• Aujourd’hui la PEC de la GEU se conçoit
difficilement sans coelio ou traitement médial
• Intérêt d’un diagnostic précoce pour une PEC
adéquate
• Implication des responsables !!!!
43
44. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- Pierre KAMINA., Anatomie opératoire, 2000 Ed
Maloine
- Lansac J., Body G., Magnin G. : La pratique
chirurgicale en gynécologie et en obstétrique; Ed
Masson 1998
- Sebban E., Renolleau C. et all : Grossesse extra-
utérine; EMC 5-032-A-30
- Chapron C., Fernandez H., Dubuisson J-B. : Le
traitement de la GEU en l’an 2000.
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