Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Die SlideShare-Präsentation wird heruntergeladen. ×

Historia clinica (2)

Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Nächste SlideShare
Historia clinica (2)
Historia clinica (2)
Wird geladen in …3
×

Hier ansehen

1 von 35 Anzeige
Anzeige

Weitere Verwandte Inhalte

Diashows für Sie (20)

Ähnlich wie Historia clinica (2) (20)

Anzeige

Historia clinica (2)

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA
  2. 2. HISTORIA CLINICA <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, donde se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente. </li></ul>
  3. 3. CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLINICA <ul><li>Integridad </li></ul><ul><li>Secuencialidad (Cronología) </li></ul><ul><li>Racionalidad científica </li></ul><ul><li>Disponibilidad </li></ul><ul><li>Oportunidad (Diligenciar en el momento de la cita) </li></ul><ul><li>Registro obligatorio </li></ul>
  4. 4. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>En forma completa </li></ul><ul><li>Clara </li></ul><ul><li>Legible </li></ul><ul><li>Sin tachones </li></ul><ul><li>No dejar espacios en blanco </li></ul><ul><li>No utilizar siglas ni abreviaturas </li></ul><ul><li>Cada anotación debe llevar fecha – hora – procedimiento – firma paciente – Odontólogo. </li></ul>
  5. 5. IDENTIFICACION HISTORIA <ul><li>Paciente nuevo iniciar apertura historia clínica. </li></ul><ul><li>La identificación de la historia es la cedula de ciudadanía. </li></ul><ul><ul><li>Mayores de edad: C.C. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 7 años: T.I. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extranjeros: Pasaporte – C.C. extranjera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de edad sin T.I : C.C. del padre o la madre mas el numero consecutivo de acuerdo al numero de orden de hijos. </li></ul></ul>
  6. 6. COMPONENTES HISTORIA CLINICA
  7. 7. <ul><li>IDENTIFICACION USUARIO </li></ul><ul><li>Nombre y Apellido completo </li></ul><ul><li>Estado civil: (S) Soltero, (C) Casado, (V) Viuda, (Sep) Separado, (U) Unión Libre. </li></ul><ul><li>Documento de identidad </li></ul><ul><li>Fecha de nacimiento: (D) Día, (M) Mes, </li></ul><ul><li>(A) Año. </li></ul><ul><li>Edad </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Genero: (M) Masculino, (F) Femenino </li></ul><ul><li>Ocupación </li></ul><ul><li>Dirección y teléfono de residencia </li></ul><ul><li>Lugar de residencia </li></ul><ul><li>Persona responsable: Nombre, teléfono y parentesco </li></ul><ul><li>Seguridad social </li></ul><ul><li>Remitido por </li></ul><ul><li>Nombre acompañante </li></ul>
  9. 9. 2. MOTIVO CONSULTA <ul><li>Palabras textuales del paciente del porque acude a la cita. </li></ul><ul><li>SIEMPRE va entre comillas. </li></ul>3. ANTECEDENTES MEDICOS Estado actual del paciente médicamente. Que enfermedades sufre en el momento o ha sufrido .
  10. 10. 4. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS <ul><li>Tratamientos odontológicos realizados anteriormente. Operatoria, endodoncia, prótesis, aparatología, etc. </li></ul>5. EXAMEN EXTRAORAL Y CRANEOFACIAL Palpación muscular, evaluar asimetrías, tipos de perfil, problemas articulares.
  11. 11. 6. EXAMEN INTRAORAL <ul><li>Tej. Blandos: Encía – Lengua. </li></ul><ul><li>Tej. Duros: Dientes (Abrasión, manchas, placa bacteriana, cálculos, patología pulpar, rotaciones, inclinaciones) </li></ul>
  12. 12. 7. ODONTOGRAMA <ul><li>Registro grafico del estado dental del paciente. De gran importancia pues por medio de el se realiza la identificación de cadáveres. </li></ul><ul><li>Rojo: Caries – Restauraciones mal estado </li></ul><ul><li>Azul: Restauraciones en buen estado </li></ul>
  13. 14. ODONTOGRAMA
  14. 15. ODONTOGRAMA
  15. 16. 8. PLAN DE TRATAMIENTO <ul><li>Procedimiento que se le va a realizar, se debe organizar y planificar de acuerdo a la prioridad </li></ul>9. PRESUPUESTO - FORMA DE PAGO <ul><li>Información costo total o parcial del tratamiento y la forma de pago. </li></ul><ul><li>Si hay variación del costo, explicar el porque y su valor respectivo. </li></ul><ul><li>Registrar fecha, valor de abono y saldo </li></ul>
  16. 17. 10. ESTADO CUENTA <ul><li>Fecha (D-M-A), abono y saldo </li></ul>11. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Se debe colocar fecha, hora, el procedimiento que se realizo, especificado.
  17. 18. 12. ANEXOS <ul><li>Consentimiento informado: </li></ul><ul><li>Conformidad del paciente a recibir un tratamiento odontológico después de haber aceptado las condiciones del tratamiento. </li></ul><ul><li>Las bases jurídicas de esta herramienta es darle a conocer al paciente las características del trabajo donde el paciente pueda tomar una decisión libre. </li></ul><ul><li>Debe ser directo, breve y leguaje simple. </li></ul><ul><li>Libera al odontólogo de cualquier responsabilidad . </li></ul>
  18. 19. <ul><li>Periodontograma: </li></ul><ul><li>Formato donde re reflejan los resultados mas relevantes de la exploración periodontal. Permite registrar: </li></ul><ul><ul><li>Movilidad dental </li></ul></ul><ul><ul><li>Sondeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Recesión gingival. </li></ul></ul><ul><ul><li>El odontólogo decide su realización dependiendo de la situación de cada paciente. </li></ul></ul>
  19. 20. <ul><li>PERIODONTOGRAMA </li></ul>
  20. 21. <ul><li>PERIODONTOGRAMA </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Control de placa: </li></ul><ul><li>Estudio de salud oral del paciente según la placa bacteriana. Se realiza al inicio y en el transcurso del tratamiento. </li></ul>
  22. 23. <ul><li>CONTROL DE </li></ul><ul><li>PLACA </li></ul>
  23. 24. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIO DE SALUD (RIPS) <ul><li>Es un conjunto de datos mínimos y básicos de la prestación de servicio al usuario, donde se registra los diagnósticos y tratamientos realizados a los pacientes. </li></ul><ul><li>Es un registro obligatorio que debe ser reportado a la Seccional de Salud de Antioquia periódicamente. </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Se divide en tres parte principales: </li></ul><ul><li>Identificación: Entidad o prestador de servicio. </li></ul><ul><li>Servicio de salud: Servicio que presta la entidad </li></ul><ul><li>Motivo que origino la prestación: Motivo de consulta </li></ul><ul><li>Otros datos (datos de consulta y datos de procedimientos) </li></ul>
  25. 26. <ul><li>DATOS DE CONSULTA </li></ul><ul><li>Consulta primera vez </li></ul><ul><li>Ambulatorio o urgencia </li></ul><ul><li>Como llenar la planilla SOLO para consulta </li></ul><ul><li>* Fecha consulta </li></ul><ul><li>* Numero autorización </li></ul><ul><li>* Código consulta </li></ul><ul><li>* Finalidad consulta </li></ul><ul><li>* Causa externa </li></ul><ul><li>* Diagnostico </li></ul><ul><li>* Tipo de diagnostico </li></ul><ul><li>* Valor consulta </li></ul><ul><li>* Valor cuota moderadora </li></ul>
  26. 27. <ul><li>DATOS DE PROCEDIMIENTOS </li></ul><ul><li>Un procedimiento significa la detección de una enfermedad con una finalidad como lo es diagnosticar. </li></ul><ul><li>Planilla para procedimiento </li></ul><ul><li>Fecha procedimiento </li></ul><ul><li>Código procedimiento </li></ul><ul><li>Realización procedimiento </li></ul><ul><li>Finalidad procedimiento </li></ul><ul><li>Diagnostico </li></ul><ul><li>Valor </li></ul>
  27. 28. B ENEFICIADOS <ul><li>* USUARIOS </li></ul><ul><li>* PROFESIONALES DE LA SALUD </li></ul><ul><li>* IPS </li></ul><ul><li>* EPS </li></ul>
  28. 29. UTILIDADES <ul><li>Llevar un control de las historias clínicas. </li></ul><ul><li>Manejas un archivo de pacientes. </li></ul><ul><li>Organización. </li></ul><ul><li>Le facilita a la Seccional de Salud el acceso a la información dada. </li></ul>
  29. 30. CUPS <ul><li>CODIGO UNICO DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD </li></ul><ul><li>Son códigos asignados a los procedimientos se les realiza a los pacientes después de realizar un debido diagnostico. </li></ul>
  30. 31. HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD <ul><li>El Sistema de Garantía de Calidad establece los requisitos esenciales que se deben cumplir en una entidad prestadora de salud, tanto en normas técnicas, científicas y administrativas. </li></ul>
  31. 32. ESTANDARES EN LOS SERVICIOS ODONTOLOGICOS <ul><li>1 . Recursos humanos: Titulo del profesional y su registro. </li></ul><ul><li>Higienistas y auxiliares deben soportar su titulo. </li></ul><ul><li>2. Infraestructura física e instalaciones: Pisos y muros lisos, impermeables, que permitan facil limpieza. </li></ul><ul><li>Equipo Rayos X debe tener licencia de funcionamiento. </li></ul>
  32. 33. <ul><li>3. Dotación: Instrumental mínimo y mantenimiento de los equipos. </li></ul><ul><li>4. Insumos y su gestión: Buen almacenamiento y uso de los insumos. Registro Invima (registro sanitario) y fecha de vencimiento. </li></ul><ul><li>5. Procesos prioritario asistenciales: Existencia documentada de guías clínicas de atención para las principales patologías y manuales de procedimientos. </li></ul>
  33. 34. <ul><li>6. Historia clínica y registro clínicos: Custodia y diligenciamiento de historias. RIPS </li></ul><ul><li>7. Interdependencia de servicios: Disponibilidad de servicios para la prestación de nuestro servicio. </li></ul><ul><li>8. Referencia de pacientes: remisión de pacientes entre instituciones. </li></ul>
  34. 35. <ul><li>9. Seguimiento a riesgos: Procesos de control y seguimiento a los riesgos inherentes en la prestación de los servicios definidos como prioritarios. </li></ul>

×