cour d'épidemiologie par le pr. midoun voire plus des cours et des QCMs ici : http://prodocter.com/ https://www.facebook.com/dr.abdellah.benrahou

1. © Prof. N. MIDOUN, Médecin Chef de Service Epidémiologie et Médecine Préventive – EHUOran
Faculté de Médecine d’Oran, Mai 2014
Cours de graduation
6ème Année de Médecine
« Organisation du Système de
Santé et Economie de Santé »

2. Médecine fondée sur des [niveaux de] preuves :
▪ Elle est née en 1980 à l’Université de McMaster dans l’Ontario.
▪ Nouvelle méthode d’enseignement : différente des cours
magistraux La recherche de preuves était utilisée comme méthode
de raisonnement et source d’information dans la formation des
étudiants.
▪ En 1990, l’EBM est devenue une méthodologie pour les praticiens.▪ En 1990, l’EBM est devenue une méthodologie pour les praticiens.
Actuellement EBM :
▪ Concerne l’apprentissage de la médecine, la pratique de la
médecine, prenant en compte l’évaluation des pratiques médicales
et de la qualité des soins.
▪ Concerne les domaines de la médecine, de la psychiatrie, de
l’odontologie, de la pratique infirmière, la kinésithérapie, la santé
publique…

3. ▪▪ Dans l’expression " Evidence based medicine ", le terme evidence
signifie preuve et non pas évidence.
Les preuves issues d’études cliniques (essais cliniques randomisés).
▪▪ L’EBM consiste à fonder les décisions cliniques sur les connaissances
théoriques et sur les preuves scientifiques, en tenant compte des
préférences du patient.préférences du patient.
▪▪ Ces preuves ne peuvent pas remplacer le jugement et l’expérience du
médecin : ceci explique que la médecine factuelle remet en question la
pratique médicale traditionnelle mais ne la remplace pas.
▪▪ Il est important d’acquérir une formation méthodologique afin de
pouvoir évaluer et critiquer la validité des preuves.

4. Médecine factuelle (ou Evidence-Based Medicine, EBM) est une
approche méthodique de la pratique médicale fondée sur
l'analyse critique de l'information médicale.
Terme de médecine factuelle est une tentative de traduction
de l'expression anglaise qui utilise le terme evidence.
Il faut voir en ce terme l'équivalent de la preuve ou de
l'argument au sens juridique du terme.

5. L’Evidence-Based Medicine (EBM) consiste à :
Formuler une question claire à propos d’un problème
clinique
Rechercher dans la littérature des articles pertinents qui y
répondentrépondent
Evaluer de manière critique la validité et l’utilité des
résultats trouvés
Les appliquer au cas du patient.

6. Problème de traduction de l’EBM en français
Evidence-Based Medicine peut être traduite en français :
▪ MÉDECINE FACTUELLE (Office de la langue française)
▪ MÉDECINE sur des faits démontrés
▪ MÉDECINE sur des preuves
▪ MÉDECINE fondée sur des données probantes▪ MÉDECINE fondée sur des données probantes
EVIDENCE-BASED MEDICINE ne peut pas se traduire par "
MÉDECINE BASÉE SUR LES PREUVES " (en français cet anglicisme est
rejeté par l'Académie).
Les cliniciens préfèreraient " Médecine Fondée sur le Niveau de
Preuve "

7. Cette médecine factuelle repose sur 2 principes fondamentaux :
1.- La décision clinique doit reposer sur une analyse rigoureuse
de l'état du patient, à partir de connaissances solidement
établies. Chaque affirmation, chaque connaissance doit être
elle-même évaluée selon un niveau de preuve.elle-même évaluée selon un niveau de preuve.
2. - Pour chaque patient, les avantages et les risques de chaque
option diagnostique ou thérapeutique doivent être pesés le plus
précisément possible.

8. 1.- Aider le médecin à soigner ses patients avec une meilleure
prise en charge
2.- Insiste sur la base d'une méthodologie raisonnée et d'une
recherche efficace de l'information pertinente.
3.- Former des médecins conscients du rythme d'évolution des DS,
ne se fiant plus uniquement aux connaissances acquises au cours
de la formation universitaire.
4.- Motiver ses adeptes à s'impliquer davantage dans la
recherche clinique et donc, dans la production de nouvelles
informations cliniques de qualité.

9. ▪ Rationaliser, optimiser, et uniformiser les pratiques médicales :
sensibiliser le prescripteur à la notion de preuves et en lui donnant
accès a ces preuves :
Analyse pertinente
Analyse exhaustive
Analyse critique de la littérature médicale : prise de
meilleures décisions.
▪ Il met l’accent sur les fondements, déterminants des prescriptions,
faits d’interprétation indiscutables soumis à notre esprit critique.

10. ▪ Dans le domaine de la prescription médicamenteuse, l’exercice
de la médecine fondée sur les preuves est d’abord le “Bon Usage
du Médicament” : utilisation validée et optimale des produits
disponibles sur le marché.
Utilisation validée, conforme aux référentiels, preuves établiesUtilisation validée, conforme aux référentiels, preuves établies
par les agences à partir des essais thérapeutiques des dossiers
de demande d’AMM
Utilisation optimale, de la compétence et de la responsabilité
du praticien, d’adapter ces données validées à la situation et au
terrain patient.

11. ▪ Obligation de ne prescrire aux patients que des traitements
éprouvés ayant démontrés un rapport bénéfice/risque favorable :
Bénéfices > aux risques impliqués par les effets actifs indésirables du
traitement.
▪ Cela implique la nécessité de disposer de preuves : Evidence-
Based Medicine (EBM).

12. L’EBM fait appel à 3 sources
1.- La source scientifique : DONNÉES DE LA RECHERCHE
Le clinicien doit consulter la littérature scientifique originale pour
résoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en chargerésoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en charge
optimale.
L'étude et la compréhension de la physiopathologie sont
nécessaires mais insuffisantes.
La compréhension des règles méthodologiques est indispensable
pour interpréter la littérature sur la causalité, le pronostic, les tests
diagnostiques et la stratégie thérapeutique.

13. 2.- La source des conditions d'exercice et de l'expérience du
praticien : EXPÉRIENCE CLINIQUE
L'expérience clinique doit se fonder sur une analyse systématique
des observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée,des observations cliniques, de manière reproductible et non biaisée,
en évitant toute interprétation intuitive de l'information.

14. 3.- La troisième source : LE PATIENT
La prise de décision doit tenir compte des préférences du patient
et de son entourage.
C'est la réunion des 3 sources qui fonde l'EBM.
L'intersection des 3 cercles permet d'insérer autour de la décision
clinique : les considérations éthiques, les recommandations, les
nouveaux savoirs du praticien.

17. ▪ A chaque étape, nous appliquons une démarche EBM pour
garantir la qualité des informations fournies.
▪ Cette démarche systématique consiste à rechercher de manière▪ Cette démarche systématique consiste à rechercher de manière
exhaustive l'information pertinente et à évaluer de manière critique
l'information fournie

18. 1.- Rechercher de manière exhaustive l'information pertinente
Sélection des publications d'intérêt clinique
Nous utilisons une série d’outils empruntés à l’EBM, appelés filtres
méthodologiques, pour retrouver rapidement des articles pertinentsméthodologiques, pour retrouver rapidement des articles pertinents
dans Medline ou d’autres bases de données.

19. 2.- Synthèse de l'information pertinente
Sources :
▪ Les articles pertinents proviennent des bases de données
Medline aussi des bases de données de type EBM qui fournissent
des synthèses sur l’état actuel des connaissances dans différentsdes synthèses sur l’état actuel des connaissances dans différents
domaines de la médecine.
▪ Ces synthèses, sont présentées sous la forme de revues
systématiques, réalisées par des organisations internationales
et/ou sociétés savantes selon des critères validés.

20. 3.- Evaluer de manière critique l'information fournie
▪ Adopter une stratégie pour juger de la qualité et l'utilité de toute
information publiée.
▪ Les cliniciens peuvent se concentrer sur l'extraction des données,
envisager leur intérêt et décider si elles sont ou non applicables dansenvisager leur intérêt et décider si elles sont ou non applicables dans
le cadre de leur pratique clinique.
▪ Pour l'évaluation, il existe des grilles d’ évaluation critique de la
littérature, tirées des "Users’ guides to the medical literature", qui sont
régulièrement publiées dans le JAMA depuis 1993.

21. Ces grilles sont utiles pour identifier les articles porteurs d'un haut niveau de
preuve.
L'évaluation critique se fait en répondant successivement aux trois
questions essentielles suivantes :
1.- Les résultats de l’étude sont-ils valides ?
2.- Quels sont ces résultats ? (importance quantitative et précision)
3.- Les résultats vont-ils m’aider à prendre soin de mon patient ?

22. 4.- Evaluation de la pratique professionnelle : évaluer les
conséquences afin d'améliorer son expérience clinique.
▪ Aider à la décision pour choisir le traitement optimal donnant les
meilleurs résultats possibles.
▪ Evaluation de la qualité : coût/avantage et coût/efficacité.

23. 1. - Formuler la question clinique
▪ Consiste à formuler correctement la question clinique qui
comporte 4 éléments « PICO » :
P : patient, ou le problème, ou la population
I : intervention sur laquelle porte l’interrogation (une étiologie
potentielle, un test diagnostic, un facteur de risque ou de pronostic,
ou un traitement)
C : autre intervention à comparer à la première
O : résultats (outcome, en anglais).

24. ▪ Une question correctement formulée prendrait donc la forme
suivante :
Exemple : Chez un diabétique présentant une rupture du ligamentExemple : Chez un diabétique présentant une rupture du ligament
croisé antérieur (le problème ou patient) la technique chirurgicale A
(l’intervention) comparativement à la technique B (la comparaison)
entraîne-t-elle plus de complications (le résultat) ?

25. 2. - Rechercher la meilleure preuve
▪ Consiste à rechercher les données pertinentes et à identifier le
type de recherche adéquat pour répondre à la question clinique.
La question permet d’effectuer une recherche des publications à
l‘aide de concepts.
▪ L’évaluation de la qualité des informations, repose sur différents▪ L’évaluation de la qualité des informations, repose sur différents
systèmes de classification.
▪ Les données fournies par des études contrôlées randomisées, en
double aveugle, sont plus valables que celles issues d’études de
cohortes ou de cas/témoins.
On peut orienter la recherche documentaire vers un certain types
d’études et donc de niveau d‘évidence

26. 3. - Evaluation critique des études
▪ Consiste en une évaluation critique de la validité interne des
études décrites.
▪ Il s’agit d’en identifier les biais, c’est-à-dire les éléments qui
pourraient altérer la représentativité des résultats et entrainer une
erreur systématique sur la représentation de l’effet étudié.erreur systématique sur la représentation de l’effet étudié.
▪ Il s’agit également d’évaluer si des méthodes adéquates ont été
mises en œuvre pour les éviter. Enfin, il convient de s’assurer que
les données obtenues ont fait l’objet d’un test statistique.

27. 4. - Appliquer les éléments de preuve au patient
▪ Consiste à évaluer la validité externe de l’étude.
▪ Il s’agit de savoir si le résultat est concordant avec les autres
connaissances et publications sur le sujet, si les meilleures donnéesconnaissances et publications sur le sujet, si les meilleures données
trouvées sont adaptées au patient, et si le cas est tellement
différent de ceux repris dans l’étude que les conclusions ne sont pas
applicables.

28. 5. - Efficacité du processus
▪ Une autoévaluation, inhérente à la philosophie de la médecine
factuelle, est nécessaire : La 5ème étape consiste à évaluer
l’efficacité de l’approche.l’efficacité de l’approche.
▪ Garder une trace des questions cliniques posées, des résultats de
la recherche effectuée, des décisions prises, du suivi des patients et
des résultats.

29. ▪ Dans la majorité des situations pathologiques, des essais cliniques
conduits donnent des informations dont certaines méritent, a des
degrés divers, le nombre de preuves.
▪ Les domaines non couverts a cet égard sont appelés “zones
d’ombre”.d’ombre”.
▪ Une preuve scientifique, même de haut niveau, n’est jamais, pour
autant une certitude.
▪ Les preuves médicales sont toujours susceptibles d’être remises en
cause par de nouveaux faits.

30. ▪ Dans le domaine thérapeutique, la finalité est d’agir sur la morbidité,
la qualité de vie et la mortalité.
▪ L’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle qui
constitue l’étalon or qui produit le niveau de preuve le plus élevé

31. ▪ Les études d’observation ne permettent pas d’affirmer l’imputation
causale, à savoir que l’effet observé est bien du au traitement.
▪ Des échelles consensuelles internationales de niveaux de preuve
de ces différents types d’études et des ces synthèses existent.de ces différents types d’études et des ces synthèses existent.

32. ▪ Une recommandation est établie à la suite d’un processus
systématique de prise en compte de la littérature médicale
disponible sur le sujet, de son analyse critique, et de l’évaluation
des niveaux de preuve.
▪ La force d’une recommandation est directement dépendante du▪ La force d’une recommandation est directement dépendante du
niveau de preuve attribué par des comités d’experts.
▪ L’ ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé) désormais HAS (Haute autorité de Santé) utilise la
classification générale suivante du niveau de preuve des études
cliniques :

33. Fort niveau de preuve : étude adaptée à la question posée, effectuée
sans biais majeur, dont l’analyse est adaptée aux objectifs, et de
puissance suffisante.
(réalisée dans le cadre de méta-analyse qui est une synthèse systématique
et quantifiée de tous les essais comparables conduits pour répondre à la
même question).même question).
Niveau intermédiaire : étude adaptée à la question posée mais
présentant une puissance insuffisante et/ou des anomalies mineures.
Faible niveau de preuve : peut être attribué aux autres types d’études.

34. ▪ Une application majeure de la notion de preuve au raisonnement
et à la décision en médecine est la force (le grade) des
Recommandations de Bonne Pratique (RBP) qui font partie des
référentiels.
Médicales Opposables (RMO)
3 forces (grades) de recommandations ont été adoptées par3 forces (grades) de recommandations ont été adoptées par
l’AFSSAPS / HAS.
Recommandation de grade A : fondée sur une preuve scientifique
établie à partir d’études de haut niveau de preuve.
Recommandation de grade B : fondée sur une présomption
scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire.
Recommandation de grade C : établie sur un faible niveau de preuve
scientifique.

35. Niveau de preuve en médecine factuelle
Les données de la recherche apportent des preuves scientifiques
(donc datées) en considérant les résultats statistiques des essais
cliniques. L'outil de production de cette connaissance qui a la faveur
des chercheurs est l‘Essai Clinique Randomisé (ECR).
Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations
Échelle Définition
A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé
B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire
C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation
Gradation des recommandations - Gradations des recommandations -

36. NIVEAU DE PREUVE SELON LE TYPE DE DONNÉES
ÉCHELLE DEFINITION
I a, b
Au moins 1 essai clinique randomisé - méta-analyses d'essais
randomisés
II a, b
Essais cliniques non randomisés - Cohortes ou études cas-contrôle
- Méta-analyse de cohortes ou études cas-contrôle
III Analyse d'experts sur la base d'autres données disponibles
Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations
a : Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture
b : Données présentées dans un congrès scientifique avec comité de
sélection, et disponible sous forme de résumé.

37. Niveaux de preuve fourni par la littérature (études thérapeutiques)
Niveau de preuve scientifique et grades des recommandations (HAS)
Niveau de preuve scientifique fourni par la
littérature
Grade des recommandations
Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs
randomisés de forte puissance (effectifs
suffisants) - Méta-analyse d'essais
comparatifs randomisés - Analyse de
décision basée sur des études bien
menées.
Preuve scientifique établie A (Prouvé)
Niveau 2 (NP2) Essais comparatifsNiveau 2 (NP2) Essais comparatifs
randomisés de faible puissance (effectifs
insuffisants) - Études comparatives non
randomisées bien menées - Etudes de
cohortes.
Présomption scientifique B (Probable)
Niveau 3 (NP3) Études de cas témoins. Faible niveau de preuve C (Accepté)
Niveau 4 (NP4) Études comparatives
comportant des biais importants - Études
rétrospectives - Séries de cas
Faible niveau de preuve C (Accepté)
En l'absence d'études
les recommandations sont fondées sur un
accord professionnel

39. Niveau 1 : Information fournie par des essais contrôlés randomisés
avec des effectifs suffisants et des résultats méthodologiquement
indiscutables
Niveau 2 : Information fournie par des essais contrôlés non
randomisés ou avec de petits effectifs ou des résultats
méthodologiquement discutables
Les cinq niveaux de preuve de l’EBM
méthodologiquement discutables
Niveau 3 : Information fournie par une étude prospective, par des
essais ouverts sans témoins (non contrôlés) non randomisés
Niveau 4 : Information fournie par une série de cas, par une étude
rétrospective cas-témoin comportant des biais
Niveau 5 : Opinion d’expert, expérience personnelle.

40. NIVEAU DE PREUVE SELON LE TYPE DE DONNÉES
ÉCHELLE DEFINITION
I a, b
Au moins 1 essai clinique randomisé - méta-
analyses d'essais randomisés
II a, b
Essais cliniques non randomisés - Cohortes ou
études cas-contrôle - Méta-analyse de cohortes
ou études cas-contrôle
Analyse d'experts sur la base d'autres données
Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations
a : Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture
b : Données présentées dans un congrès scientifique avec comité de
sélection, et disponible sous forme de résumé.
III
Analyse d'experts sur la base d'autres données
disponibles

41. Niveaux de preuve fourni par la littérature (études thérapeutiques)
Niveau de preuve scientifique et grades des recommandations (HAS)
Niveau de preuve scientifique fourni par la
littérature
Grade des recommandations
Niveau 1 (NP1) Essais comparatifs
randomisés de forte puissance (effectifs
suffisants) - Méta-analyse d'essais
comparatifs randomisés - Analyse de
décision basée sur des études bien
menées.
Preuve scientifique établie A (Prouvé)
Niveau 2 (NP2) Essais comparatifsNiveau 2 (NP2) Essais comparatifs
randomisés de faible puissance (effectifs
insuffisants) - Études comparatives non
randomisées bien menées - Etudes de
cohortes.
Présomption scientifique B (Probable)
Niveau 3 (NP3) Études de cas témoins. Faible niveau de preuve C (Accepté)
Niveau 4 (NP4) Études comparatives
comportant des biais importants - Études
rétrospectives - Séries de cas
Faible niveau de preuve C (Accepté)
En l'absence d'études
les recommandations sont fondées sur
un accord professionnel

44. Données issues de la
recherche clinique et
leurs niveaux de preuve
Tryptique de la décision
Caractéristiques et
préférences du patient
correctement informé
Situation de soins
Expérience clinique
du médecin

56. Les barrières pour le développement de décisions basées
sur de bonnes informations et connaissances
Accès
Manque de temps
Manque de facilité d’accès à l’information
Information non disponible où et quand on en a besoin
Contextualisation
Insertion dans le processus de soins, connaissance adaptée
à la situation du patientà la situation du patient
Compréhension
Incompréhension des nombres et du jargon médical
Information pauvre (qualité)
Mauvaises questions posées
Mauvaises réponses
Formats inaccessibles
Méconnaissance de l’incertitude et de l’ignorance

57. La qualité des données et des connaissances
Qualité de la
connaissance /
données
Qualité de la
connaissance /
donnée contextuelle
Qualité de la
représentation
Crédibilité Interprétabilité
Qualité de
l’accessibilité de la
connaissance /
donnée
Qualité intrinsèque de
la connaissance /
données
Crédibilité
Précision
Objectivité
(EBM)
Réputation
Valeur ajoutée
Pertinence
Au bon moment
Complétude
Approprié aux
Circonstances
Interprétabilité
Validité de la
représentation
Concision de la
représentation
Accessibilité
Accès sécurisé
Données de la
science, EBM
Ingénierie de la connaissance,
génie logiciel
Interopérabilité
des systèmes
d’information

58. SITUATION
CLINIQUE
claire et précise à partir d'un
problème clinique posé
littérature
APPLICATION
CLINIQUE
Richards D, Lawrence A.
Evidence based dentistry. Br
Dent J 1995; 179(7):270-3.
critique de la validité et de
l'utilité des résultats

60. Illustration de la hiérarchie des sources
d’informations disponibles dans la littérature.

61. ▪ La décision de soin doit tenir compte de 3 composantes :
1.- les données issues de la recherche clinique,
2.- du médecin face à des situations de soins
3.- la typologie du patient défini par ses caractéristiques
Son niveau d’information
Ses préférences qu’il exprime en matière de soins.
▪ Aucune de ces trois composantes ne doit l’emporter sur les deux
autres.

62. Position du problème
▪ Ressources limitées, mais demande infinie :
Besoin de systèmes susceptibles d’améliorer les processus de
soin
Besoin de systèmes permettant d’améliorer la sécurité des
médecinsmédecins
▪ Le médecin est aujourd’hui une des 12 premières causes de
mortalité dans les pays a haut niveau de vie

63. ▪ Usage de cette expression dans des situations très
différentes faisant intervenir l’utilisation de données et de
connaissances
▪ Dans le domaine médical: utilisation de beaucoup de
Aide à la décision
▪ Dans le domaine médical: utilisation de beaucoup de
connaissance (Exemple : décision diagnostique ou thérapeutique)
▪ Dans le domaine de la santé: utilisation de beaucoup de
données ( Exemple : fouilles de données)

64. Tâche :
3 Accès à la connaissance
3 Prévention
3 Diagnostic
3 Pronostic
3 Traitement
Systèmes d’aide à la décision
3 Traitement
Couverture :
3 Large (Interniste-I/QMR : Diagnostic/médecine interne;
Informatisation recommandations)
3 Étroite (Diagnostic des douleurs abdominales; interprétation
ECG…)

65. L’efficacité de toute intervention en médecine doit être évaluée
scientifiquement
• Pour un médicament: l’évaluation de base fait appel à l’essai
comparatif, randomisé et contrôlé
Evaluation des systèmes d’aide à la décision
comparatif, randomisé et contrôlé
• Pour un système informatique, le problème est plus complexe:
essai comparatif, randomisé et contrôlé , études Avant-Après,
séries chronologiques …

66. Pente négative
Connaissances
actuelles pour les
meilleurs soins
...
...
. ..
. . .... . ....
....
...
..
...
100%
50%
meilleurs soins
Années depuis la thèse
...
.... ..
0%
Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73
94% de 62 études trouvent une compétence décroissante avec l’âge du médecin, pour certaines
tâches au moins.

67. Systèmes d’informations et décisions en santé
Des situations très différentes
Dans le domaine médical
– Décisions très fréquentes, multiples, en temps réel, intéressant
un patient ou un individuun patient ou un individu
– Intégration dans le processus de soins indispensable
Dans le domaine de la santé
– Décisions moins fréquentes, nombre plus limité, intéressant un
groupe de patients ou une action à évaluer
– Traitement en temps différé

68. Dans le domaine de la santé publique, des
décisions collectives, de l’évaluation,…
La nécessité de disposer d’un système d’information adapté
(cohérent, finalisé, intègre,…) s’est imposée spontanément :
entrepôts de données,…
Dans le domaine médical et des décisions « individuelles »
La nécessité de disposer d’un système d’information adapté neLa nécessité de disposer d’un système d’information adapté ne
s’est pas imposée* spontanément : système d’aide déconnecté des
systèmes d’information,…
Aujourd’hui encore la conception des systèmes d’information dans les établissements de
soins ne favorise pas toujours l’intégration d’aides à la décision dans les processus de
soins

69. Cette médecine factuelle repose sur 2 principes fondamentaux :
1. - La décision clinique doit reposer sur une analyse rigoureuse de
l'état du patient, à partir de connaissances solidement établies.
Chaque affirmation, chaque connaissance doit être elle-même
évaluée selon un niveau de preuve.
2. - Pour chaque patient, les avantages et les risques de chaque
option diagnostique ou thérapeutique doivent être pesés le plus
précisément possible.
L'EBM n'est pas, bien au contraire une démarche systématisée et
applicable sans discernement.

70. Considérons 2 patients identiques en tous points (de même âge,
atteints de la même maladie grave au même stade évolutif…) se
présentant dans 2 hôpitaux différents et se voyant proposer 2présentant dans 2 hôpitaux différents et se voyant proposer 2
traitements « lourds » différents :
Il est vraisemblable que l’un des 2 traitements est meilleur que
l’autre pour le cas présenté …

71. Si nous écartons l’erreur ou la différence d’appréciation de la
situation par l’un des praticiens.

72. 1ère question : Sur quels critères ces praticiens se fondent-ils pour
proposer des conduites thérapeutiques aussi différentes, aprèsproposer des conduites thérapeutiques aussi différentes, après
évaluation de leurs conséquences pronostiques ?

73. 2ème question : Peut-on penser que l’évocation de leur expérience
personnelle - très probablement différente - suffise à justifier à elle
seule deux attitudes différentes avec leurs conséquences
prévisibles, par exemple en termes de survie ?prévisibles, par exemple en termes de survie ?

74. 3ème question : Peut-on demander à chacun d’eux d’expliquer son
choix et de l’argumenter sur la base de faits aussi indiscutables que
possible ?

75. 4ème question : Si une étude, publiée dans un journal scientifique
de haut niveau, corrobore l’option thérapeutique de l’un des deux,
renforce-t-elle la crédibilité de sa proposition ?renforce-t-elle la crédibilité de sa proposition ?

76. Prendre une décision pour un patient donné est l’aboutissement
d’un processus avec une rigueur intellectuelle et l’éthique.
Rigueur intellectuelle et éthique : exigent une perpétuelle mise à
jour des connaissances.
La pratique médicale classique est confrontée à la difficulté de
maîtriser la connaissance produite par la recherche clinique et la
masse de plus en plus importante d’informations scientifiques
diffusées.

77. Le problème de la validité de ces informations se pose.
Car il y a rapidité de l’évolution des connaissances et de leur
accessibilité grâce aux moyens offerts par les TIC.
Analyser, critiquer et synthétiser les données nouvelles de
la littérature scientifique devient, pour tout médecin, un
exercice difficile.

78. Cet exercice vise :
Evaluer la crédibilité d’une information
plus forte est la crédibilité d’une information, plus cette
information change de statut pour devenir in fine un « fait établi »
par la science.par la science.
Evaluer sa pertinence et son utilité pour la pratique.

79. D’une manière plus formelle, les promoteurs de l’EBM distinguent
les 4 stades successifs suivants :
Formuler clairement le problème clinique à résoudre dans le
cas du malade considéré
Réaliser une revue de la littérature en excluant les articlesRéaliser une revue de la littérature en excluant les articles
critiquables
Apprécier la validité et l’applicabilité des conclusions
pratiques des publications
En déduire la conduite à tenir pour le malade en cause.

80. Dans la démarche décisionnelle, le médecin doit :
Minimiser l’importance de l’intuition et de l’expérience clinique
non systématique et non contrôlée
Prendre en considération les résultats de la littératurePrendre en considération les résultats de la littérature
considérés comme établis.

81. La littérature médicale scientifique, très abondante :
Rapporte de très nombreuses observations
Estime de nombreux paramètres biologiques (dans certaines
conditions, de manières différentes, avec une précisionconditions, de manières différentes, avec une précision
différente)
Etablit de nombreux faits.

82. Questions que l’on se pose :
Quelle crédibilité accorder à toutes ces informations ?
Peuvent-elles toutes être considérées comme des faits
scientifiquement établis ?
Questions qui renvoient à d’autres questions :
Comment lire un article médical ?
Sous quel angle aborder la critique scientifique du travail rapporté
par ce type de document ?
Outre la crédibilité du résultat, quel est son intérêt en clinique,
quelles sont son utilité pratique et son applicabilité ?

83. Dans le domaine thérapeutique, la finalité est d’agir sur la
morbidité, la qualité de vie et la mortalité.
L’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle quiL’essai prospectif contrôlé, randomisé en double aveugle qui
constitue l’étalon or qui produit le niveau de preuve le plus élevé

84. .
Les études d’observation ne permettent pas d’affirmer
l’imputation causale, à savoir que l’effet observé est bien du au
traitement.
Des échelles consensuelles internationales de niveaux deDes échelles consensuelles internationales de niveaux de
preuve de ces différents types d’études et des ces synthèses
existent.