Formulir ini digunakan untuk pendaftaran Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB) dan beasiswa Universitas Atma Jaya Yogyakarta tahun akademik 2016/2017. Formulir ini meminta informasi lengkap calon mahasiswa dan orang tuanya beserta data pendidikan, prestasi, dan rencana masa depan.

1. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 1 dari 11
UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 KotakPos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail: admisi@mail.uajy.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Pilih salah satu dengan memberi tanda √ (centang) :
 Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB)
 Program Beasiswa
KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY
NOMOR PENDAFTARAN 1610 ………………………………..
DIISI OLEH CALON MAHASISWA
NAMA PESERTA : ......................................................................................
PILIHAN PRODI* : ......................................................................................
KODE PRODI : ......................................................................................
NAMA SEKOLAH : ......................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ......................................................................................
……………………………………………………………………………
TELEPON SEKOLAH : ......................................................................................
Kode Prodi
*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.
*Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila
telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio.
01 Arsitektur
02 Teknik Sipil
03 Manajemen
04 Akuntansi
05 Ilmu Hukum
06 Teknik Industri
07 Teknik Informatika
08 Biologi
09 Ilmu Komunikasi
10 Sosiologi
11 Ekonomi Pembangunan

2. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 2 dari 11
UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 KotakPos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail: admisi @mail.uajy.ac.id
1. DATA DIRI CALON
Mohon diisi dengan huruf cetak sesuaiKTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.
Nama lengkap : .....................………………………………………………………………………………………………………
Tempat & tgl. lahir : ..........................……………………………………………………………………………………………………………………
NIK (No. KTP) : .........................……………………………………………………………………………………………………………………
No. Kartu Keluarga : ............................................................................................................................................................. .....
Agama : ............................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Kewarganegaraan : WNI / WNA *)
Alamat : ...........................................................................................................................................
(sesuai KTP) Kelurahan : .......................... Kecamatan : ...................................
Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ...................................
Kode Pos : ...........................
Alamat : ..............................................................................................................................................
(untuk surat
menyurat) Kelurahan : ........................... Kecamatan : ...................................
Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ....................................
Kode Pos : ...........................
Telpon/HP : .........................................................
Alamat E-mail : ...........................................................
Penerima KPS : YA / TIDAK *)
Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................
RIWAYAT PENDIDIKA N
Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten
Kelas akhir
Semester Akhir
Nilai
rata-rata
raport
Ranking
di Kelas
SD
SMP

3. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 3 dari 11
PRESTASI PENDIDIKA N DI SMA / SMK
JURUSA N : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ………………………………
KELAS SEMEST ER
NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI
NILAI
MATEMATIKA
UMUM
NILAI
KKM
MATEMATIKA
UMUM
NILAI
BHS.
INGGRIS
NILAI
KKM
BHS.
INGGRIS
NILAI BHS.
INDONESIA
NILAI KKM
BHS.
INDONESIA
RANKING
DI KELAS
RANKING
DI SEKOLAH
I SEMESTER I .... dari .... .... dari ....
SEMESTER II .... dari .... .... dari ....
II SEMESTER I .... dari .... .... dari ....
SEMESTER II .... dari .... .... dari ....
PENDIDIKA N TAMBAHAN
Sebutkannama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, danlain-lain yangpernahSaudara ikuti.
No.
Nama kursus/
Pendidikan tambahan
Tahun
Tempat kursus/
pendidikan
tambahan
Keterangan
DATA PRESTASI KEGIATA N
Sebutkan/uraikanprestasi/kejuaraanserta kegiatanyang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnyalombakaranganilmiah, olahraga, kesenian,
penulisandi media massa,dansebagainya.
No. Jenis Kegiatan
Kelompok/
Perorangan
Tingkat **) Tahun Prestasi Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
**) A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional

4. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 4 dari 11
E. Tingkat ASEAN/Internasional
PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan namabahasa asingyangSaudara kuasai, dan sebutkantingkatpenguasaannya(SB=Sangat Baik ; B =Baik ; S =Sed ang; K =
Kurang). Lampirkanbukti-buktinya (misalnyahasil tes TOEFL)apabilaada.
BAHASA TINGKAT PENGUASAA N
KEGIATA N SOSIAL KEMASYARAKATAN
Sebutkanmacam kegiatan, tahun,status/jabatan/peran, dan lampirkansurat keterangan dari pihakyang berwenang.
No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan

5. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 5 dari 11
2. DATA ORANG TUA
A. AYAH
Nama lengkap Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal lahir : .................................................................................................................................
Umur : ……… tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………..….
Pendidikan terakhir Ayah :
Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma
S1 S2 S3 Lainnya :
Pekerjaan Ayah :
Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan Ayah :
Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-
Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-
Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000
Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orang
PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan
Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta
Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

6. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 6 dari 11
B. IBU
Nama Gadis Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : .................................................................................................................................
Umur : ……… tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………..….
Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir Ibu :
Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma
S1 S2 S3 Lainnya :
Pekerjaan Ibu :
Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan Ibu :
PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan
Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta
Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :
Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-
Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-
Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

7. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 7 dari 11
C. WALI
Nama Lengkap Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : .................................................................................................................................
Umur : ……… tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………..….
Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir Wali :
Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma
S1 S2 S3 Lainnya :
Pekerjaan Wali :
PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan
Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta
Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :
Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
Instansi Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………
Penghasilan Wali :
Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-
Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-
Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000
Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

8. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 8 dari 11
3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada)
Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara
Tuna Rungu Tuna Daksa
Tuna Grahita Lainnya :
Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara
Tuna Rungu Tuna Daksa
Tuna Grahita Lainnya :
Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara
Tuna Rungu Tuna Daksa
Tuna Grahita Lainnya :

9. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 9 dari 11
4. RUMAH TINGGAL KELUARGA
1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki)
2. Tahun perolehan :
3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)
4. Luas tanah : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)
5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25 m2)
6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)
7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung
8. Jarak dari pusat kab/kota : KM
9. Jumlah orang tinggal : Orang
5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA
YOGYAKARTA
1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)
2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)
3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan Darat
4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum;
5. Lainnya)

10. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 10 dari 11
SURAT PERNYATAAN
Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang
tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.
Dibuat di :
Tanggal :
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Pendaftar,
( ………………………………….) ( ………………………………….)

11. Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Formulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA.2016/2017
Halaman 11 dari 11
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala SMA …………………………………………………………….
menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ……………….……………………
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………
Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………
dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam
Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk
mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan
tinggi.
Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*)
Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017.
…………..……………………………, …………..…………..
Kepala Sekolah,
( …………………………….………… )
*) Coret yang tidak sesuai