Ca Mammae Surabaya.pdf

S
SU
UR
RG
GE
ER
RY
Y M
MA
AP
PP
PI
IN
NG
G
O
ON
NC
CO
OL
LO
OG
GY
Y
Aze – 2015

BREAST CANCER
ARDHIANZ (AZE) Page 2
SURGERY MAPPING
I
II
I.
. B
BR
RE
EA
AS
ST
T C
CA
AN
NC
CE
ER
R
Semoga dengan buku ini kalian tidak hanya
Belajar ilmu namun juga belajar pola pikir
Agar kelak kalian bisa mengajarkan ilmu
Dr Azril Okta Ardhiansyah SpB (AZE)
GENERAL SURGERY of AIRLANGGA UNIVERSITY HOSPITAL

BREAST CANCER
ANATOMI & FISIOLOGI
Batas payudara ( Netter, Anatomi ) :
- Dasar : dinding dada, antara kosta
2 & 6
- Medial : garis vertikal pada tepi
lateral sternum
- Lateral : garis tengah aksilla
Terdiri dari jaringan parenkim dan stroma
Parenkim : - duktus lactiferous
- sinus lactiferous
- duktuli terminal
- lobus
- acini
Stroma : - jaringan ikat
- ligamentum suspensorium
Cooper
- jaringan lemak
- pembuluh darah
- pembuluh limfe
- saraf
Vaskularisasi :
1. arteri mammaria interna (cabang
dari arteri subklavia)
2. arteri aksillaris dengan
cabangnya:
- a. thorakoakromialis
- a.thorakalis lateralis
- a. subskapularis yang bercabang
menjadi a. thorakalis dorsalis
3. arteri interkostalis III, IV, V
(cabang dari aorta)
Aliran darah vena mengikuti arteri

BREAST CANCER
Aliran limfe
1. KGB aksilla: terdiri dari 3 grup (Berg):
Level I : lateral m.pektoralis minor
→ KGB mammaria eksterna
KGB v. Aksilaris, KGB subscapula
Level II: posterior m.pektoralis minor
→KGB sentral
Level III: medial m. pektoralis minor
→ KGB subclavicula
2. KGB interpektoral (Rotter)
3. KGB mammaria interna dan
mediastinum anterior
4. KGB supraklavikula
5. Mamma dan regional kontralateral
6. Infra diafragmatika
Persarafan penting :
1. N. Thoracalis longus → m. Serratus anterior
2. N. Thoraco dorsalis → m. Latissimus dorsi
3. N. Intercostobrachialis → sensoris kulit medial lengan atas
4. N. Supraclavicula → sensoris bagian atas & lateral payudara → breast pain
5. N. Pectoralis lateralis dan medialis
Hormon yang berpengaruh ( Guyton, Fisiologi ) :
1. Estrogen → perkembangan stroma, pertumbuhan duktus & deposit lemak payudara
2. Progesteron → perkembangan lobulus & alveolus payudara menjadi bersifat sekretorik
3. Prolaktin → pengeluaran air susu
4. Aromatase ( terutama post menopause ) → mengubah androgen menjadi estrogen

BREAST CANCER

BREAST CANCER
TRIPLE DIAGNOSIS
Triple diagnosis : pendekatan diagnostik pada tumor payudara yang tidak jelas jinak / ganas
Yang dimaksud tumor payudara yang tidak jelas jinak / ganas :
1. Semua tumor padat pada wanita > 35 th
2. Didapatkan tumor pada skrining mamografi yang diduga ganas
3. Tumor padat yang curiga ganas pada wanita < 35 th
4. Nipple discharge hemoragis terutama pada wanita > 35 th
5. Kista payudara yang :
a. Berisi cairan hemoragis
b. Hasil sitologi cairan kista > kelas III/IV
c. Muncul lagi setelah beberapa kali aspirasi
d. Setelah aspirasi masih ada tumor solid di bawahnya atau intracystic lession
Triple Diagnosis :
1. Klinis ( anamnesis & pemeriksaan fisik )
Dari klinis harus didapatkan data mengenai :
a. Tumor ( ganas / jinak ) →ciri :
- Progresif
- Infiltratif
- Metastasis
b. Faktor resiko :
- Genetik
- Hormonal
- Lingkungan
c. Komorbid
- Berhubungan dengan kanker
- Berhubungan dengan operasi / terapi lain
2. Radiologis ( mammografi / USG mama ipsilateral )
3. Patologi ( FNA / biopsi )
Bila dari ketiga triple diagnosis tsb terdapat ketidaksamaan ( incorcordance ), maka dilakukan :
- Eksisi + VC
- Bila tumor tidak teraba / dari imaging saja → lokalisasi tumor dengan guide-wire excision
mammogram → VC
- Bila tidak terdapat fasilitas VC dilakukan eksisi tumor dengan KIE bila hasil PA ganas maka
dilakukan mastektomi

BREAST CANCER
1. KLINIS
A. ANAMNESIS
1. Tumor
Ciri khas tumor ganas :
a. Progresif
- Massa di payudara
- Massa di axilla + massa di payudara
- Nyeri →Ca mama stadium lanjut
- Krusta / eksem di puting payudara yang sulit sembuh → Paget’s disease
Tumor mama dikatakan progresif bila membesar 2x lipat (doubling time) dalam waktu <
100 hari. Pada umumnya doubling time high grade < 2 bulan; moderate : 2-4 bulan; low
grade malignancy : > 4 bulan
Grafik pertumbuhan tumor digambarkan dengan
Gompertz curve. → Tumor yang tadinya tumbuh
secara eksponensial (2n
), pada titik tertentu ( 10-15
lapis sel ) akan tumbuh melandai karena
neovaskularisasi tidak cukup mengimbangi
pertumbuhan tumor sehingga terjadi nekrosis di
bagian tengah ( Sukardja, Onkologi Klinik )
b. Infiltratif (dari pemeriksaan fisik)
i. Kulit → hanya ada 3
- Ulkus
DD/ ulkus pada Ca mama & Philodes
Ca mama →ulkus karena neovaskularisasi tidak mampu mengimbangi
pertumbuhan tumor sehingga timbul area nekrotik dan ulkus di
tengah →bau karena telah terinfiltrasi tumor
Philodes → massa tumor yang besar menekan pembuluh darah (timbul vena
ektasi ) sehingga suplai darah di daerah tengah minimal dan
terjadi iskemi →tidak bau
- Satelit nodul = nodul pada kulit dengan jarak tidak terlalu jauh dari tumor primer
dan masih berada pada daerah payudara. Jika sudah keluar dari daerah payudara
→ metastasis kulit
- Edem kulit payudara termasuk Peau d’orange / pig skin → obstruksi pada saluran
limfe subkutis. Bila kulit yang edem “dijumput”, akan terasa beda dari kulit
normal
Peau d’orange dapat disebabkan :
- Terisi sel infeksi / kanker
- Tertekan edem
- Radiasi
→ bukan tanda patognomonis kanker
ii. Jaringan sekitar ( selain kulit & dinding dada )
- Edem lengan
- Retraksi papil
Bedakan dengan infiltrasi papil →papil membesar →termasuk tanda infiltrasi kulit
- Skin dimpling → infiltrasi di ligamentum suspensorium Cooper

BREAST CANCER
- Nipple discharge → infiltrasi di duktus
Nipple discharge yang jinak : papiloma intraduktal
Sebagian kecil saja nipple discharge yang ganas ( 5 – 20 % ) →curiga ganas :
- Bloody
- Watery →BH sering basah
- Hanya satu sisi, satu muara
- Keluar spontan tanpa manipulasi
iii. Dinding dada
Yang termasuk dinding dada :
- Costa
- M. Intercostalis
- M. Serratus anterior
M. Pectoralis mayor & minor tidak termasuk dinding dada
Fiksasi terhadap dasar dapat dibagi :
- Derajat 1
Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi m. pectoralis
Pemeriksaan : Posisi pasien duduk, tangan menekan pinggul sehingga m pectoralis
berkontraksi. Bagian payudara di atas tumor akan ikut terangkat jika m pectoralis
dikontraksikan. Gerakan ini hanya terlihat di bagian lateral atau di lokasi tumor
- Derajat 2
Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi sampai fascia m pectoralis
Pemeriksaan : Posisi pasien supine, tangan di samping pinggul. Dengan m
pectoralis yang relaks, diperiksa mobilitas tumor terhadap dinding dada.
Kemudian pasien disuruh menekan pinggul sehingga m pectoralis berkontraksi.
Mobilitas tumor akan menurun dengan manuver ini
- Derajat 3 → inoperabel
Patofisiologi : Tumor menginfiltrasi sampai dinding dada
Pemeriksaan : Tumor sama sekali tidak bisa digerakkan meskipun m pectoralis
relaks
c. Metastasis
- Paru →sesak, batuk karena meta ca mama kebanyakan terletak di parenkim (sentral)
DD/ sarcoma, melanoma → metastasis di perifer, pasien lebih tampak tenang
- Pleura → sesak
- Hepar → kuning
- Otak → nyeri kepala persisten, muntah, kejang, penurunan kesadaran
- Spine → nyeri, lumpuh
- Tulang → nyeri

BREAST CANCER
Ciri nyeri tulang pada Ca :
- Muncul pada waktu istirahat & aktifitas (DD/ trauma → saat aktifitas)
- Tidak berkurang dengan analgetik biasa
- Progresif
- Terus – menerus
2. Faktor resiko ( ABC of breast disease )
a. Genetik
- Jenis kelamin
Wanita : laki-laki = 100 : 1
- Usia
Insiden ca mama bertambah seiring pertambahan usia dan grafiknya melandai ketika
usia menopause oleh karena pengaruh estrogen berkurang
- Riwayat keluarga
1st degree relative (+) → RR : 4-6x
- Mutasi genetik
Diturunkan secara autosomal dominant dengan penetrasi terbatas
5-10% → familial breast cancer
BRCA 1 → kromosom 17, banyak pada riwayat keluarga wanita dengan Ca mama,
ovarium
BRCA 2 → kromosom 13, banyak pada keluarga pria dengan Ca prostat
P53 → syndroma LiFraumeni
PTEN → syndroma Cowden
- DCIS & LCIS pada biopsi
- Proliferative benign disease ( lesi premaligna )
1. Hiperplasia atipikal
2. Duktal hiperplasia
3. Florid papilloma
Hiperplasia atipikal →4-5x resiko.Hiperplasia atipikal + riwayat keluarga →9x resiko
FAM & FCD termasuk ANDI (Aberration of Normal Development and Involution )
dan bukan merupakan faktor resiko.
- Densitas payudara
Pasien dengan densitas payudara 75% memiliki RR 4,7x dibanding yang 10%
b. Hormonal → eksposure estrogen >>
- Early menarche, < 12 tahun → RR : 1,7-3,4 x
- Late menopause, > 55 tahun → RR : 1,5 x
- Oral kontrasepsi, > 10 tahun
- Hormon replacement therapy, > 5 tahun
HRT juga menurunkan sensitifitas & spesifitas skrining karena HRT meningkatkan
densitas payudara
- Usia melahirkan anak pertama, usia > 30 th beresiko 2x lipat dibanding < 20 th
- Nullipara, RR : 1,4x dibanding wanita yang mempunyai anak
• Menyusui merupakan faktor yang menurunkan resiko Ca mama, sebesar 4% namun
bukan berarti tidak menyusui meningkatkan resiko Ca mama

BREAST CANCER
c. Lingkungan / life style
- Radiasi
Radiasi yang meningkatkan resiko adalah radiasi dalam jumlah besar seperti
radioterapi pada waktu remaja atau pada wilayah yang terkena ledakan bom nuklir.
- Obesitas
2x resiko pada menopause
- Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak → kontroversi
- Alkohol, merokok → kontroversi
Mengetahui faktor resiko penting untuk prevensi. Macam prevensi : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
1. Prevensi primer → mencegah timbulnya kanker dengan menghindari karsinogen / faktor
penyebab kanker
2. Prevensi sekunder → mencegah timbulnya kerusakan lebih lanjut dengan deteksi dini dan
pengobatan segera
3. Prevensi tertier → mencegah timbulnya komplikasi kanker
3. Komorbid
a. Berhubungan dengan kanker
- Diabetes Mellitus
DM atau tepatnya hiperinsulinemia memicu karsinogenesis dengan cara :
( Ardhiansyah, Pengaruh metformin terhadap respon terapi & indeks mitosis )
1. Peningkatan insulin – like growth factors yang memiliki sifat mitogenik
2. Hiperglikemi
3. Inflamasi kronik yang menurunkan kapasitas antioksidan sel
- Hiperlipidemia
Kolesterol akan di ubah menjadi androgen dan kemudian menjadi estrogen oleh
kelenjar adrenal
b. Berhubungan dengan operasi / terapi lain
- Hipertensi (Cardiovascular disesae)
- Penyakit paru, dll
4. Riwayat pengobatan sebelumnya :
- What ( macam ) : operasi, kemoterapi, radioterapi
- Who : dokter bedah, dokter umum, paramedis, alternatif ?
- Where : rumah sakit, klinik, rumah ?
- When : kapan operasi, kemoterapi pertama sd terakhir, DFI jika rekuren
- Why : alasan neoadjuvant, alasan keterlambatan
- How : respon pengobatan

BREAST CANCER
B. PEMERIKSAAN FISIK
Paling ideal dilakukan H +5 / 7 setelah
menstruasi bersih ( pertengahan siklus ) karena
estrogen >>
1. Posisi duduk
Ada 3 posisi tangan :
a. Tangan di samping
Yang dievaluasi :
- Simetris / tidak → Patokan : nipple
- Tanda infiltrasi tumor
- Scar post operasi / biopsi
b. Tangan diangkat ke atas
Yang dievaluasi :
- Kulit di daerah pole bawah payudara
- Bagian kulit yang tidak ikut bergerak ( skin dimpling )
c. Tangan di pinggang
Yang dievaluasi :
- Infiltrasi ke dinding dada. Px disuruh menekan kedua lengan ke pinggang sambil
dipalpasi →m. pectoralis berkontraksi →jika tumor ikut bergerak berarti maksimal
infiltrasi sampai m. pectoralis, jika tumor tidak bergerak berarti infiltrasi sampai
dinding dada
Kemudian dilakukan pemeriksaan KGB
a. KGB axilla
Tangan pasien ditumpangkan di atas tangan pemeriksa dan harus serileks mungkin
agar pemeriksa bisa meraba KGB axilla sampai level III
b. KGB infraclavicula
c. KGB supraclavicula
2. Posisi berbaring
- Tangan ditaruh di belakang kepala
- Punggung di ganjal bantal
- Mulai pemeriksaan dari sisi yang sehat
- Pemeriksaan dengan memakai seluruh area volar manus dan digiti ( Jangan hanya memakai
ujung jari !!! )
- Ada 3 metode pemeriksaan
a. Sirkuler
b. Radier
c. Vertikal
- Deskripsi palpasi tumor
1. Regio tumor. Kepentingan pembagian kuadran :
- Sentral → sering menyebar, relaps
- Lateral →radioterapi di daerah axilla sebisa mungkin dihindari karena mengakibatkan
limfedema. Oleh karena itu operasi harus bersih
- Medial → a. mamaria interrna, letaknya dalam sehingga memerlukan radioterapi
- Bawah → sering meta spine ( melalui plexus Batson )
2. Jumlah tumor

BREAST CANCER
3. Ukuran tumor
4. Batas tumor – tegas / tidak
5. Konsistensi – padat keras, padat lunak, kistik
6. Permukaan – berdungkul-dungkul
7. Mobilitas – mobile atau fixed pada jaringan sekitar / kulit / dinding dada
8. Nyeri
- Pencet nipple, apakah ada nipple discharge
Pemeriksaan fisik tumor yang curiga ganas :
a. Lokasi & diameter bervariasi
b. Sering hanya single, pada keadaan multiple harus dinilai satu persatu
c. Konsistensi keras
d. Permukaan kasar
e. Batas tidak tegas, sebagian atau seluruhnya
f. Mobilitas terbatas
g. Nyeri → variatif
2. RADIOLOGIS ( payudara ipsilateral )
A. MAMMOGRAFI
Indikasi mammografi
1. Skrining
Pada wanita yang asimptomatik.
Interval mammografi rekomendasi American Cancer Society :
- 35-39 th → 1x sebagai basal mammogram
- 40-49 th → tiap 2 tahun
- > 50 th → tiap tahun
Posisi mammografi CC dan MLO
USG mama tidak bisa digunakan untuk skrining
Macam – macam skrining : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
a. Mass screening →penduduk umur tertentu, wilayah tertentu, waktu tertentu
b. Selective screening → high risk
c. Multiple screening → 1 / lebih jenis kanker
d. Case-finding → individu
2. Diagnosis
Pada wanita yang simptomatik
Posisi mammografi CC dan MLO. Dapat ditambah LM atau ML
a. Pada wanita usia > 35 th. Pada usia < 35 th akan menghasilkan dense mammogram →
kurang akurat
b. Tumor ukuran < 3 cm
3. Staging
Mamae kontralateral → untuk staging metastasis. Bilateral synchronous ca → 3%

BREAST CANCER
Posisi Cranio Caudal (CC) Posisi Medio Lateral Oblique (MLO)
Mamografi dilakukan 10 hari setelah menstruasi terakhir ( menghilangkan efek dense breast pada
saat menstruasi )
Cara baca mammografi
1. Kedua gambar payudara dipasang berdampingan ( bila ada )
2. Posisi tumor
CC ( cranio caudal ) → melihat letak tumor di lateral / medial
MLO ( mediolateral oblique ) →melihat letak tumor di superior / inferior
→melihat KGB axilla
→melihat infiltrasi m. pectoralis
Posisi khusus : Cleopatara → melihat tumor yang terlalu lateral
Cleavage → melihat tumor yang terlalu medial
3. Tanda mayor
A. Gambaran stelata / speculated sign / starsign atau comet sign
B. Mikrokalsifikasi
- Clustered ( berkelompok )
- Scattered ( menyebar )
Kriteria Egan untuk kalsifikasi yang diduga ganas
1. Lokasi di parenkim payudara
2. Ukuran < 0,5 mm
3. Jumlah > 5
4. Berbentuk stellata
Paget disease → khas : mikrokalsifikasi yang berbaris sepanjang duktus sampai nipple
C. Perubahan densitas
- Massa yang terpisah – pisah (discrete mass)
- Distorsi arsitektur
- Asimetri
4. Tanda minor
A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm
B. Bertambahnya vaskularisasi
C. Retraksi papil
D. KGB axilla (+) → bulat, homogen

BREAST CANCER
Mikrokalsifikasi stelata Distorsi arsitektur
Pembacaan mammografi berdasarkan kategori BIRADS ( Breast Imaging Reporting And Data
System )
BIRADS Deskripsi Resiko
malignansi
Rencana tindakan
1 Negative finding 5 : 10.000 Skrining tahunan untuk usia > 40 th
2 Benign finding
non cancerous
5 : 10.000 Skrining tahunan untuk usia > 40 th
Kategori ini bila didapatkan massa jinak
3 Probably benign finding < 2% Follow up mammografi 6 bulan
4 Suspicious abnormality 25-50% Kebanyakan ganas namun mungkin
membutuhkan biopsy
5 Highly suggestive of
malignancy
75-99% Tanda klasik kanker (+)
B. USG PAYUDARA
Kapan dilakukan USG payudara?
1. Pasien usia < 35 th atau >35 th jika tidak tersedia mammografi
2. Membedakan massa solid dan kistik. Tumor kistik tidak boleh mamografi → pecah
3. Guiding biopsi
Gambaran malignansi pada USG :
1. Lesi hipoechoic dengan necrosis area
2. Massa intrakistik
3. Margin irregular ( hallo sign incomplete )
4. Shadowing
5. Orientasi vertikal ( taller than wider )
6. USG Dopler → ada pembuluh darah masuk

BREAST CANCER
Massa dengan hallo sign incomplete Massa dengan orientasi vertikal & acoustic shadow
3. PATOLOGI
FNAC ( Fine Needle Aspiration Cytology )
FNA bukan merupakan gold standar untuk diagnosis definitif karena hanya memberikan informasi
sitologi. Hasil dari FNA tidak dapat dipakai untuk pemeriksaan imunohistokimia
Akurasi FNAC di Indonesia > 90%
FNA dikerjakan setelah pemeriksaan radiologis agar hematom yang timbul waktu FNA tidak
mengacaukan bacaan radiologi
Membedakan keganasan pada lesi kistik dengan FNA
- Benign cyste : non bloody fluid, setelah diaspirasi massa menjadi non palpable
- Malignant cyste : bloody fluid, setelah diaspirasi masih terdapat kista → insiden 1%
Bila secara klinis sudah jelas kanker, tetap perlu FNA untuk :
- Aspek legal formal
- Membedakan asal tumor ( adenocarcinoma, soft tissue / phylodes, limfoma, skin, dll )
Biopsi
Macam biopsi :
1. Biopsi terbuka : tanpa membuka jaringan dengan pisau
→Vim Silvermann puncture, core biopsy
2. Biopsi tertutup : membuka jaringan dengan pisau
a. Biopsi eksisi → tumor < 3cm
b. Biopsi insisi → tumor > 3cm

BREAST CANCER
Bila tidak tersedia sarana FNAC di daerah maka dapat dilakukan biopsi eksisi / insisi
Waktu pelaksanaan :
a. Tindakan non invasif lain sudah dikerjakan
b. Rencana tindakan terapi definitif sudah dialokasikan
c. Dikerjakan prior atau bila terapi definitif akan segera dikerjakan
d. Penderita / keluarga sudah menandatangani informed consent
Cara pengerjaan ( biopsi terbuka )
a. Tujuan : mendapat jaringan yang representatif
- Di daerah yang paling mudah ( paling keras)
- Insisi langsung di atas tumor, jangan buat flap
- Hindari daerah nekrosis, kistik
- Hemostasis yang baik
- Lakukan dengan tuntunan foto bila ada
b. Tidak menyulitkan operasi definitif
- Garis insisi harus mengingat alokasi desain insisi operasi definitif
- Biopsi mengikuti garis Langer atau bila di daerah ekstremitas mengikuti sumbu tulang
c. Sedapat mungkin tidak terjadi seeding
- Usahakan bloodless
- Jangan pasang drain
- Penutupan lapis demi lapis
d. Penampakan makroskopis spesimen biopsi ditulis dalam laporan operasi
e. Fiksasi dengan buffer formalin 10% dengan volume 5-10 x volume jaringan & diberi label
f. Buat surat permintaan PA lengkap dengan data klinis
Pemeriksaan patologi yang lain
- Core biopsy
- ABBI ( Advanced Breast Biopsy Instrument )
- Vacuum assisted biopsy ( mammotome )
- Stereotactic biopsy → untuk lesi non palpable ( guiding USG / mammogram )
STAGING
Recommended
1. Mammografi / USG mammae ( kontralateral )
2. USG abdomen ( evaluasi hepar, evaluasi ovarium bila akan dilakukan BSO )
3. Foto thoraks
Fungsi :
o Untuk persiapan operasi yang dievaluasi adalah kondisi paru dan jantung
o Untuk staging yang dicari adalah tanda metastasis

BREAST CANCER
Gambaran metastasis paru / pleura
- Efusi pleura
- Coin lesion
DD / Metastasis : tepi rata; Tumor paru : tepi tidak rata
- Coarse nodule
- Military type
- Lymphatic / pneumonitic spread
- Atelektasis
Optional ( atas indikasi )
1. Bone scanning
Bone scan dilakukan pada :
- Diameter tumor > 5 cm
- LABC → 25% (+)
- Klinis & sitologi mencurigakan
2. Bone survey, bila tidak tersedia bone scanning
3. CTscan
4. MRI → evaluasi “volume tumor”
Instrumen yang sensitif untuk :
- Deteksi local reccurence pasca BCT
- Pasien augmentasi payudara dengan implant
- Deteksi kanker multifocal
Laboratorium
SGOT/SGPT → prediksi metastasis liver
ALP, kalsium → prediksi metastasis tulang
Tumor marker
→Molekul protein berupa antigen, enzim, hormon, dsb yang dalam keadaan normal tidak / hanya
sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh.
→Untuk menetukan rekurensi dan belum merupakan penanda diagnostik maupun skrining.
Tumor marker untuk Ca mama
- CEA ( Carcino Embryonic Antigen ) → N : < 2,5 mcg/L → tidak direkomendasikan
- CA 15-3 ( Cancer Antigen ) → N : < 30 U/mL
- CA 27-29

BREAST CANCER
STADIUM
Klasifikasi TNM dari AJCC ed 7 th 2010
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis ( pemeriksaan fisik & radiologis) atau patologis atau keduanya.
Nilai T dalam mm
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor < 20mm
T1mi : Tumor < 1mm
T1a : Tumor 1mm < x < 5mm
T1b : Tumor 5mm < x < 10mm
T1c : Tumor 10mm < x < 20mm
T2 : Tumor 20mm < x < 50mm
T3 : Tumor > 50mm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.
Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak
termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral
T4c : T4a + T4b
T4d : Inflammatory carcinoma.
Klasifikasi P ( patologis )
pTis →DCIS, LCIS, Isolated Paget disease
T1a → atypical ductal atau lobular hyperplasia ( ADH, ALH )

BREAST CANCER
N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil.
N2
N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *,
metastasis pada kgb aksila (-).
N3
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (diluar
limfoscintigrafi) atau dengan FNAB. Pada deteksi dengan FNAB ditambahkan huruf (f) msal cN3a(f)
Catatan : ITC ( Isolated Tumor Cell ) adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran
tidak lebih dari 2 mm atau tidak lebih dari 200 sel pada satu potongan histologi KGB. yang biasanya
hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekular lainnya tapi
masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti
proliferasi atau reaksi stromal.
Patologi (pN) a
pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau
tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa
pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).
pN0(i-) : Metastsis kgb secara histologis (-), IHC (-).
pN0(i+) : Metastasis kgb < 0,2mm, H&E / IHC (+), termasuk ITC
pN0(mol-) : Metastasis kgb secara histologis (-), pemeriksaan molekular (-) ( RT-PCR) b
.
pN0(mol +) : Metastasis kgb secara histologis / IHC (-),
pemeriksaan molekular (+) (RT-PCR).

BREAST CANCER
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi
berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk
sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1
pN1mi : Mikrometastasis (> 0,2 mm dan/atau >200sel sampai <2,0 mm).
pN1a : Metastasis kgb aksila 1 - 3 buah, min 1 metastasis > 2,0mm
pN1b : Metastasis kgb mamaria interna secara mikro/makrometastasis terdeteksi
melalui biopsi sentinel node, klinis (-)a
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikro/makrometastasis melalui biopsi sentinel node, klinis (-)
pN2
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (min terdapat 1 deposit tumor > 2,0 mm).
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinisb
, metastasis kgb aksila (-)
pN3
pN3a : Metastasis pada > 10 kgb aksila (min. satu deposit tumor > 2,0 mm), atau
metastasis pada kgb infraklavikula.
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan kgb aksila >1, atau
metastasis kgb aksila > 3dan pada kgb mamaria interna yang terdeteksi
dengan diseksi sentinel node, klinis (-)
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.
Catatan :
a
Tidak terdeteksi secara klinis / klinis (-) : adalah tidak terdeteksi dengan pemeriksaan klinis atau
pencitraan (kecuali limfoscintigrafi).
b
Terdeteksi secara klinis : terdeteksi oleh pemeriksaan klinis sangat curiga malignansi, pencitraan,
atau hasil FNAB
M : metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
cM0 (i+) : Tidak terdapat metastasis jauh, tapi terdapat deposit < 0,2mm pada darah, bone
marrow, dan node nonregional yang terdeteksi secara molekuler/mikroskopis pada
pasien tanpa gejala metastasis
M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm

BREAST CANCER
Grup stadium :
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium IA : T1a
N0 M0
Stadium IB : T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
Stadium IIA : T0 N1b
M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIc : TiapT N3 M0
Stadium IV : TiapT Tiap N M1
Catatan :
a
T1: termasuk T1 mi
b
T0 dan T1 dengan mikrometastasis pada KGB diklasifikasikan pada stadium IB
M0 mencakup M0 (i+)
Semua M0 harus secara klinis
Pasca terapi neoadjuvan harus ditulis yc atau yp, contoh pada pasien dengan complete pathologic
response (CR) setelah neoadjuvan ditulis ypT0ypN0cM0

BREAST CANCER
Pembagian yang lain :
1. Early Breast Cancer ( EBC )
2. Locally Advanced Breast Cancer ( LABC )
3. Metastatic Breast Cancer ( MBC )
LABC ( Hohenberger P,Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed )
1. Tumor dengan diameter lebih dari 5 cm (T3)
2. Ekstensi ke dinding dada (T4a)
3. Tumor yang menyebabkan edema payudara atau lengan, atau ulserasi kulit payudara
4. Adanya satelit nodul pada kulit payudara yang sama (T4b)
5. Tumor dengan ukuran berapapun dengan kelenjar aksiler yang fixed (N2) atau kelenjar getah
bening mammary interna ipsilateral (N3) yang diperkirakan mengandung sel kanker.
Kanker mama inflammatory (T4d) biasanya dimasukkan kategori ini
Derajat keganasan kanker dapat dilihat dari 3 cara : ( Sukardja, Onkologi Klinik )
1. Derajat keganasan klinis → dilihat dari doubling time
High grade < 2 bulan
Moderate : 2-4 bulan
Low grade : > 4 bulan
2. Derajat keganasan patologis → dari hasil PA operasi ataupun biopsi
a. G1 = well differentiated
b. G2 = moderately differentiated
c. G3 = poorly differentiated
3. Derajat keganasan biologis
➔ Diukur dengan skoring S-phase fraction, ploidi DNA, dan ekspresi onkogen. Makin tinggi
S-phase fraction makin banyak sel uneuploidi atau onkogen ekspresi

BREAST CANCER

BREAST CANCER
OPERASI
Indikasi :
1. Ca mama EBC
2. Ca mama LABC dengan persyaratan tertentu
3. Keganasan lain pada payudara
4. Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara
Kontraindikasi ( kriteria inoperable ) :
Kriteria Haagensen & Stout : ( 2 edem, 2 nodul, 2S meta, T4d )
1. Edem luas kulit payudara ( > 1/3 ) / Brawny infiltration
Sel tumor masuk & menyebabkan emboli saluran limfatik kulit sehinga menyebabkan edem.
Peau d’orange terbentuk dari lubang bekas folikel rambut yang rontok. Edem biasanya pertama
kali terjadi di dalam atau di kaudal areola karena aliran limfe payudara menyatu di nipple.
Edem dapat terjadi langsung pada kulit di atas tumor jika tumor telah melekat ke kulit sehingga
terjadi invasi langsung ke saluran limfe di atasnya
2. Edem lengan
Edem lengan muncul jika metastase sel kanker pada aksila mengakibatkan pembuntuan saluran
limfe aksila
3. Nodul satelit
Ekstensi retrograde tumor pada saluran limfe kulit
4. Nodul parasternal / intercostal
Massa tumor menginfiltrasi saluran limfe eksternal &
internal intercostal dan menyebar ke permukaan pada
parasternal / spatium intercostal
5. Metastasis supraclavicula
Halsted pertama kali mempelopori diseksi supraclavicula
dan mendapatkan hasil hanya 7% yang sembuh
6. Metastasis jauh
7. Ca inflamatoar
Klinis : payudara membesar, kemerahan, edem, dan lebih hangat.
Graeve’s sign → inoperabel bila terdapat 2
1. Ulcus
2. Melekat ke dinding dada
3. Diameter KGB > 2,5cm
Diameter transversal KGB terbesar lebih memiliki arti ekstensi tumor daripada diameter
vertikal karena beberapa KGB dapat bergabung membentuk rantai vertikal yang panjang.

BREAST CANCER
4. Edem 1/3 mama
5. KGB axilla fixed
Tumor yang terus berkembang akan menembus kapsul dan menginvasi lemak dan jaringan di
aksila dan akhirnya menginfiltrasi kulit & dinding dada.
Kriteria RS Dr Soetomo
1. Melekat ke dinding dada
2. Edem payudara
3. Ca inflamatory
4. Satelit nodule yang luas
5. ( Mempunyai penyakit sekunder yang berat )
Persiapan operasi :
1. Onkologi
a. Apakah diagnosis sudah konfirm
b. Apakah stadium sudah ditegakkan
c. Bila dengan neoadjuvant → apakah waktu operasi sudah tepat (pemberian kemo terakhir)
2. Medis / anestesi
a. Laboratorium
b. Evaluasi kardiologi
c. Apakah perlu persiapan darah
3. Administrasi
a. Informed consent
b. Masalah keuangan
Macam operasi :
1. Classic Radical Mastectomy ( CRM ) ( Halstedt )
2. Modified Radical Mastectomy ( MRM ) ( Uchincloss & Maaden / Patey )
3. Skin Sparring Mastectomy ( SSM )
4. Nipple Sparring Mastectomy ( NSM )
5. Breast Conserving Treatment ( BCT )
MRM : tindakan pembedahan onkologis pada Ca mama dengan mengangkat tumor & seluruh jaringan
payudara yang terdiri dari stroma & parenkim payudara, Nipple Areola Complex (NAC) serta kulit
di atas tumor disertai diseksi KGB axilla ipsilateral ( level I, II / III ) dan hanya mengangkat fascia
m.pektoralis mayor secara en block
CRM MRM SSM NSM
Komponen :
- Tumor
- Jaringan mama
- NAC
- Kulit di atas
tumor
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Mempertahankan
kulit sebanyak
+
+
-
Mempertahankan
kulit sebanyak

BREAST CANCER
- Otot
- KGB axilla
M. Pectoralis
mayor & minor
I-III
Fascia m.
pectoralis mayor
I-II/ III
mungkin
Fascia m.
pectoralis mayor
I-II
mungkin
Fascia m.
pectoralis mayor
I-II
Syarat EBC
Jarak tumor ke
kulit > 2cm
EBC
Ukuran < 2cm
Lokasi perifer
NAC tidak
terlibat ( klinis )
KGB N0
HistoPA baik
VC subareola :
bebas tumor
Rekonstruksi + + + +
Tips :
- Desain insisi berjarak min 2 cm dari proyeksi tumor di kulit
- Bekas biopsi & jaringan kulit yang edem masuk ke dalam desain insisi. Edem kulit diperiksa
dengan cara kulit “dijumput”
- Ujung lateral jangan mengarah ke aksila → nyeri
- Flap kulit dibuat lebih tebal pada pasien DM karena sering nekrosis
- Hati – hati ketika melakukan mastektomi di daerah medial → perdarahan dari a.interkostalis.
Bila sulit berhenti dengan cauter, lebih baik diligasi. ( bisa terjadi pneumothoraks iatrogenik )
- Diseksi axilla jangan lebih tinggi dari vasa axillaris → edem lengan
- Mobilisasi dini pergerakan bahu. Plester jangan menutupi axilla. Tangan ditaruh di bawah
kepala jika tidur untuk melatih stretching daerah axilla
- Drain dilepas bila < 20cc/24 jam atau jika produksi 50 cc dengan kualitas cairan seroma dan
dapat dilakukan pungsi seroma secara steril
Rekonstruksi pada Ca mama
1. Latissimus Dorsi flap ( LD flap ) → vaskularisasi : a. Thoraco dorsalis
2. Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus flap ( TRAM flap ) → a. Epigastrica superior
3. Thoraco abdominal flap → vaskularisasi : random arteri
4. Deep Inferior Epigastric Perforator ( DIEP ) flap
5. Superior gluteal artery perforator flap
6. Implant ( silicon )
7. Tissue ekspander
Breast Conserving Treatment ( BCT )
Komponen :
1. Lumpektomi / segmentektomi / kuadrantektomi
2. + Diseksi axilla
Diseksi axilla dapat tidak dilakukan jika Sentinel Lymph Node Biopsy ( SLNB ) (-) →
memakai Lymphazurin blue dye

BREAST CANCER
3. Radioterapi
Radioterapi dapat dilakukan dengan cara :
- Whole breast radiotherapy
- Accelerated partial breat irradiation
Accelerated partial breast irradiation ( setelah BCS ) ( Devita, Principle & Practise of Oncology )
Prinsip : Radioterapi yang dilakukan setelah BCS dengan dosis yang lebih besar, dengan waktu
yang lebih singkat dan hanya pada area sekitar tumor bed
Keuntungan :
1. Waktu terapi dapat dipersingkat 5-6 minggu
2. Integrasi terapi lokal & sistemik lebih mudah ( tidak banyak vaskularisasi yang rusak di
payudara )
3. Komplikasi jangka panjang radioterapi dapat diturunkan dengan membatasi volume terutama
pada struktur - struktur penting
Teknik :
1. Interstitial brachytherapy
2. Limited external beam irradiation
3. Intracavitary brachytherapy
4. Intraoperative limited radiotherapy
Seleksi pasien :
1. Pasien tua. ( pasien muda → high risk )
2. Invasi KGB aksila negatif atau minimal
3. Batas operasi bebas tumor
Syarat & kontraindikasi BCS
SYARAT BCS KONTRAINDIKASI
- Tepi operasi bebas tumor → harus
ada VC →
1. Multisentris
2. Mikrokalsifikasi difus
- Radioterapi (+) → 3. Penyakit kolagen ( SLE, scleroderma ) → tidak bisa
mentolerir radiasi
4. Riwayat keluarga (+) dan pada usia muda → radioterapi
dapat menimbulkan kanker sekunder
- Kosmetik baik → 5. Tumor besar dengan mama kecil
6. Letak sentral atau di bawah
7. Riwayat radiasi sebelumnya
Untuk melakukan BCS harus ada mammografi terlebih dahulu → untuk mencari multisentris
Komplikasi operasi :
General :
1. Infeksi
2. Nekrosis flap kulit
3. Phantom breast syndrome
4. Seroma

BREAST CANCER
Spesifik ( berdasarkan jaringan yang dipreservasi ) :
5. Winged scapula → n. Thoracalis longus
6. Tidak bisa mengangkat lengan → n. Thoraco dorsalis
7. Sensoris bahu (-) → n. Intercostobrachialis
8. Edem lengan → vena axilaris
9. Nyeri kronis, kekuatan genggam menurun → pleksus brachialis
PATOLOGI ANATOMI
Yang harus diperhatikan
- Lokal
1. Ukuran tumor, bandingkan dengan ukuran jaringan yang diambil
2. Radikalitas operasi →Batas operasi dengan tepi tumor
3. Jenis histologi tumor
4. Sifat tumor
5. Derajat diferensiasi sel
a. G1 = well differentiated
b. G2 = moderately differentiated
c. G3 = poorly differentiated
- Regional
6. Invasi limfatik
- Metastasis
7. Invasi vaskuler
Grading histologi ( Nottingham Histologic Score )
A. Glandular ( acinar ) / tubular differentiation
Skor 1 : > 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
Skor 2 : 10 - 75% area tumor terdiri dari glandular / tubular
Skor 3 : < 10% area tumor terdiri dari glandular / tubular
B. Nuclear pleomorphism
Skor 1 : nucleus kecil dengan ukuran sedikit membesar batas regular dibanding sel payudara
normal, kromatin inti uniform
Skor 2 : sel membesar dengan open vesicular nuclei, nucleoli terlihat, ukuran & bentuk agak
bervariasi
Skor 3 : vesicular nuclei dengan nucleoli yang prominent, banyak variasi ukuran & bentuk,
kadang terlalu besar dan bentuk yang aneh
C. Mitotic count ( memakai high power fields dengan diameter mikroskop 0,50 mm )
Skor 1 : < 7 mitosis / high power fields
Skor 2 : 8 – 14 mitosis / high power fields
Skor 3 : > 15 mitosis / high power fields
Overall grade :
Grade 1 : skor 3, 4, 5
Grade 2 : skor 6, 7
Grade 3 : skor 8, 9

BREAST CANCER
Klasifikasi histopatologi dari Ca mamae dibedakan :
A. Non invasive / Insitu carcinoma →belum menembus membrana basalis atau jika sudah tidak lebih
dari 1 mm
1. Ductal Carcinoma In Situ ( DCIS )
Dianggap sebagai lesi prakanker
Diagnosis :
- Mamografi : clustered microcalsification
- Nipple discharge patologis dengan / tanpa massa
- Massa (+) → jarang
Terapi :
- Simple mastektomi ( tanpa diseksi aksila ) bila dijumpai multifokal / multisentris atau
kalsifikasi difus pada mamografi
- BCS. Pada non palpable DCIS, lokasi tumor diidentifikasi dengan Kopan’s wire
- Adjuvan → pada high risk ( < 35 th, ER/PR (-), Her2 (+), N(+))
Prognostic score berdasarkan Van Nuys Prognostic Index :
a. Ukuran tumor
b. Margin eksisi
c. Umur penderita
d. Klasifikasi patologi
2. Lobular Carcinoma In Situ ( LCIS )
Merupakan marker terjadinya lesi invasif, namun bukan merupakan lesi premaligna
Multiple, bilateral, biasanya pada premenopause
Terapi :
- Eksisi tumor → sinkronous dengan invasive ca 0-10%
- Tamoxifen
B. Invasive carcinoma
Varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara :
1. Invasif Ductal Ca ( IDC) → non favorable
2. Invasif Lobular Ca ( ILC ) → non favorable
3. Tubular Ca → favorable
4. Meduler Ca → favorable bila murni
5. Mucinous / Colloid Ca → favorable
IDC ILC TUBULER MEDULER MUCINOUS
Insiden 75% 5-10% 2% 5-7% 3%
Makroskopis Keras,
terasa
berpasir
ketika
dipotong
Multisentris
& bilateral,
adanya area
yang
menebal (ill-
defined
thickening)
Tumbuh
lambat, besar
( bulky )
Mikroskopis Tidak khas Small cell
tunggal,
Indian file
pattern
Formasi
tubule
Inti dgn
diferensiasi
buruk, a
syncytial
growth
Akumulasi
mucin
ekstraseluler
melingkupi el
tumor

BREAST CANCER
pattern, batas
tegas,
infiltrasi
limfosit &
plasmosit
+ DCIS
Meta KGB (+) (+) Jarang Jarang
Meta jauh Tulang,
paru, liver,
otak
Mening,
permukaan
serosa
Prognosis Jelek Jelek Baik Baik bila
murni
Baik
IMUNO HISTO KIMIA
Dari hasil PA / biopsy dapat diperiksakaan Imuno Histo Kimia / IHC ( FNA / sitologi tidak bisa
digunakan untuk pemeriksaan IHC )
- ER / PR ( Estrogen / Progesteron Reseptor )
Asal sel kanker payudara berasal dari 2 jenis sel epitel
1. Sel Luminal
Komponen sekretorik
BRCA2
Reseptor hormon (+)
2. Sel basal ( myoepitelial )
Komponen epitel basal → 3-15% sel kanker payudara
BRCA1
Sifat sel basal berdasarkan penelitian histoPA
- High-grade
- Lymph node (-),
- Tipe Medullary
- Memiliki area nekrosis
- Menunjukan pola perubahan genetik yang jelas
- Memiliki distribusi populasi yang luas
Triple negatif
- Her-2/Neu
Her-2/Neu adalah protein yang memicu pertumbuhan & diferensiasi sel
Sel yang normal juga bisa memiliki Her-2/Neu (+1), karena itu yang bermakna untuk sel
kanker adalah Her-2/Neu (+3) (overexpression)
Untuk Her-2/Neu (+2) dilakukan pemeriksaan tambahan lagi berupa :
FISH ( Fluorescent In Situ Hibridization )
CISH ( Chromogenic In Situ Hibridization )
SISH ( Silver In Situ Hibridization )
- Ki67
Ki67 adalah protein yang dipakai sebagai marker untuk proliferasi sel ( indeks mitosis ).
Pemeriksaan lain untuk menentukan indeks mitosis adalah dengan flow cytometry, thymidine
atau BrdU

BREAST CANCER
Dari pemeriksaan IHC dapat ditentukan subtipe intrinsik biologi sel kanker berdasarkan kriteria St
Gallen 2013
Subtipe intrinsik Definisi kliniko-patologi Rekomendasi terapi
sistemik
Luminal A ER dan PgR (+)
Her2 (-)
Ki67 rendah (<14%)
Hormonal terapi
Luminal B Her2 (-) ER (+)
Her2 (-)
Salah satu dari : - Ki67 tinggi ( > 14%)
- PgR (-) atau rendah
Hormonal + Kemoterapi
Her2 (+) /
Triple
positif
ER (+)
Her2 (+)
Ki67 berapapun nilainya
PgR berapapun nilainya
Hormonal + Kemo +
Targeted terapi
Erb-B2 overexpression
(Her2 type)
Her2 (+)
ER dan PgR (-)
Kemo + Targeted terapi
Triple negatif ( TNBC ) ER dan PgR (-)
Her2 (-)
Kemoterapi
Pemeriksaan IHC yang lain :
- Cathepsin-D → stimulasi proliferasi sel kanker ( fibroblas & angiogenesis ) dan menambah
potensi metastasis
- VEGF → faktor pemicu neovaskularisasi & angiogenesis
- BCL-2 → menilai indeks apoptosis
- P53
Pemeriksaan IHC dilakukan minimal dalam 48 jam

BREAST CANCER
RADIOTERAPI
Indikasi :
1. Setelah BCS
2. Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor
3. Tumor letak sentral atau medial
4. Tumor > 5cm ( T3 )
5. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
6. Kontrol lokal untuk perdarahan, fraktur
Bahan isotop Co60 atau dengan sinar X
Volume target :
1. Mama
2. Axilla
RT axilla setelah diseksi axilla radikal meningkatkan resiko limfedema
3. Supraclavicula
Tidak dilakukan pada T2N0 atau stadium lebih rendah
4. Mamaria interna
Pada lokasi tumor di sentral & medial
Komplikasi :
1. Nekrosis soft tissue, edem payudara, fraktur iga ( 1-3% )
2. Kelemahan gerak bahu ( 12-15% )
3. Brachial plexopathy
4. Limfedema
5. Sekunder malignansi : angiosarkoma, ca paru
6. Pneumonitis

BREAST CANCER
KEMOTERAPI
Macam kemoterapi :
1. Adjuvant →diberikan setelah terapi utama
2. Neoadjuvant / induksi / preoperatif → diberikan sebelum terapi utama
3. Primer / terapeutik / paliatif → diberikan pada kanker stadium IV
ADJUVANT NEOADJUVANT
Waktu Setelah terapi utama Sebelum terapi utama
Ca mama EBC → I, IIA, IIB LABC IIIA, IIIB
Indikasi 1.KGB axilla (+)
2.KGB axilla (-) namun high risk
- usia < 40 th
- high grade
- ER/PR (-)
- Her 2 (+)
- Invasi limfatik atau vaskuler
- High tymidin index
3.Ukuran tumor > 2cm
(dipertimbangkan jika ER +, Her 2 -)
1.LABC
2.High grade
3.(unicentris)
4.(ER/PR(-))
Evaluasi DFI, OS, efek samping Response rate, efek samping
Keuntungan -Burden tumor minimal -Kontrol mikrometastasis
-Vaskularisasi masih baik
-Dapat menilai respon kemoterapi
→prognostic factor
-Downsizing
-Memungkinkan operasi yang lebih
sederhana
Kerugian -Penilaian respon susah -Untuk grup yang tidak respon,
penanganan lokoregional menjadi
terlambat
-Burden tumor masih besar
-Peningkatan resiko operasi / radiasi
Kemoterapi terapeutik → diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi
Rekomendasi Kemoterapi Adjuvant ( Devita, Principle & Practise of Oncology )
St Gallen Consensus Conference
2005 – 2007
National Comprehensive Cancer
Network 2007
Her-2 (+) Tidak tergantung ukuran T > 0,5 cm dan/atau N (+)
Her-2 (-)
ER (-)
Tidak tergantung ukuran T > 1 cm dan/atau N (+)
Dipertimbangkan untuk T 0,5-1 cm jika
faktor prognostik jelek
Her-2 (-)
ER (+)
N > 4 (+)
Dipertimbangkan jika
- T > 2 cm
- Grade 2-3
- Usia < 35 th
- Invasi lymphovakuler (+)
N (+)
Dipertimbangkan jika :
- T > 1 cm
- T 0,6-1 cm, invasi lymphovaskuler (+)
- Grade 2-3

BREAST CANCER
Cara pemberian ( drug administration )
- Oral
- Intravena
- Intraarterial
- Intralumen
- Intrathecal
- Topical
Persiapan kemoterapi
1. Onkologi
- Kanker atau bukan ? → triple diagnostic atau tissue diagnostic
- Staging
- Respon
- Sifat : adjuvan, neoadjuvan, primer
- Tujuan : kuratif, paliatif
2. Medik
- Performance status : Karnofsky score > 60
- Aspek umum :
o Hb > 10 mg%
o Lekosit > 4000/ mm3
o Trombosit > 100.000/ mm3
- Aspek hepatologi :
o OT/PT → tidak boleh lebih dari 2x normal
o Alkali Phosphatase
o Bilirubin Direct / Indirect
- Aspek renalis :
o BUN/SK → harus normal
o Elektrolit : Na, K, Ca, P, asam urat
- Aspek cardiologis :
o Tensi, nadi
o EKG
o Echocardiografi →untuk yang kardiotoksik, lihat EF > 60 ( Ejection Fraction )
- Pemeriksaan telinga → untuk yang ototoksik
3. Administratif
- Persiapan pemberi
o Standar perlengkapan ( masker, kaca mata, schort, sarung tangan )
o Protokol tertulis pemberian kemoterapi
- Persiapan obat – obatan
o Obat kemoterapi sudah lengkap
o Premedikasi, pelarut, alat – alat yag diperlukan
o Obat – obatan antihipersensitifitas ( adrenalin, deksametason, delladril )
- Persiapan pasien
o Informed consent
o Pembiayaan

BREAST CANCER
- Pencatatan
o Hasil lab sebelum kemoterapi
o Premedikasi & obat kemo yang diberikan
o Keluhan / komplikasi kemoterapi
o Evaluasi respon kemoterapi
Premedikasi ( RS. Dr Soetomo )
- Deksametason 4 ampul
- Ranitidin 1 ampul
- Ondansetron 8 mg
- Difenhidramin drip dalam 100 cc PZ
Macam golongan obat kemoterapi :
1. Antimetabolit : 5-Fluorouracil (F), Methotrexat (M)
→Memasukkan unsur basa yang salah ke rangkaian RNA sel kanker → pertumbuhan DNA
terhambat → pertumbuhan sel terhambat
2. Alkylating agent : Cyclophosphamide (C)
→Menghubungkan 2 rantai DNA dengan reaksi ganda
3. Antibiotik : Anthracycline (A) ( Doxorubicin, Epirubucin )
→Menghambat topoisomerase 2
4. Produk alami : Taxane (T) (Paclitaxel, Docetaxel), Vinca Alkaloid ( Vincrystine, Vinblastin )
→Pengikat tubulin jadi berikatan dengan protein yang mengatur pembagian kromosom di
antara sel anak
5. Mitotic inhibitor : Platinum based ( Cisplatin, Carboplatin )

BREAST CANCER
Macam regimen kemoterapi :
Kemoterapi Regimen Dosis Frekuensi
TAC Docetaxel / Taxotere
Doxorubicin/Adriamycin
Cyclophosphamide
75 mg/m2
iv
50 mg/m2
iv
500 mg/m2
iv
21 hari
AC →T
Konvensional
Dose-dense
Metronomic
Adriamycin
Cyclophosphamide
diikuti Paclitaxel / Taxol
Adriamycin
Cyclophosphamide
Adriamycin
Cyclophosphamide
60 mg/m2
iv
600 mg/m2
iv
175 mg/m2
iv
60 mg/m2
iv
600 mg/m2
iv
175 mg/m2
iv
20 mg/m2
iv
50 mg/m2
po
80 mg/m2
iv
21 hari
14 hari
7 hari
Tiap hari
7 hari
FEC 5-Fluorouracil / 5-FU
Epirubicin
Cyclophosphamide
500 mg/m2
iv
100 mg/m2
iv
500 mg/m2
iv
21 hari
FAC 5-Fluorouracil / 5-FU
Adriamycin
Cyclophosphamide
5-Fluorouracil / 5-FU
Adriamycin
Cyclophosphamide
600 mg/m2
iv
60 mg/m2
iv
600 mg/m2
iv
500 mg/m2
iv hr 1&8
30 mg/m2
iv hr 1&8
100 mg/m2
po hr 1-14
21 hari
28 hari
Catatan : Terapi pilihan :
- TNBC → CMF
- Her2 type → Taxan
- Metastase liver → Docetaxel

BREAST CANCER
Dose- Dense Chemotherapy ( DDC )
Prinsip : Kemoterapi diberikan dalam rentang waktu yang lebih pendek ( 2 minggu ) dengan
dosis yang sama untuk membunuh sel kanker muda yang baru tumbuh karena sel yang muda
lebih respon terhadap kemoterapi. HDCT ini dikombinasi dengan growth factor untuk
meminimalisir efek terhadap sumsum tulang.
Efek samping : Anemi, nyeri tulang ( efek samping growth factor )
Metronomic Chemotherapy ( MC ) → antiangiogenesis
Prinsip : Beberapa obat kemoterapi mempunyai sifat antiangiogenesis dimana obat-obat ini
diberikan dengan dosis yang lebih rendah dan intensitas yang lebih sering. Namun terapi ini
dapat memicu stabilisasi tumor & respon tumor menurun. Beberapa obat yang mempunyai sifat
antiangiogenesis adalah Cyclophosphamide dan Methotrexate
Evaluasi kemoterapi ( respon pengobatan non-surgical )
1. Respon subjektif
- Keluhan penderita, berat badan, Performance Status
- Performance Status (PS) : suatu cara pengukuran seberapa bisanya seorang penderita kanker
dapat menjalankan aktifitas sehari – hari
- Fungsi PS :
a. Menetapkan pengobatan terhadap kanker yang masih dapat ditoleransi
b. Sebagai kriteria menjadi subyek dalam penelitian tertentu
c. Penilaian respon pengobatan penderita
d. Memperkirakan prognosis
- Macam PS : Karnofsky score, WHO / Zubrod, ECOG, Lansky
Karnofsky score
100 – Normal, keluhan (-)
90 – Aktifitas normal (+), gejala minor penyakit
80 – Aktifitas normal dengan usaha, gejala penyakit (+)
70 – Bisa mengurus diri sendiri, tidak dapat beraktifitas normal dan bekerja
60 – Terkadang perlu bantuan, namun dapat mengurus sebagian besar kebutuhan pribadi
50 – Memerlukan bantuan dan pelayanan kesehatan rutin
40 – Disabilitas, memerlukan perawatan & bantuan khusus
30 – Disabilitas parah, indikasi MRS
20 – Sakit parah, harus MRS, terapi supportif
10 – Sekarat
0 – Mati
ECOG / WHO / Zubrod
0 – Asimptomatik
1 – Simptomatik, ambulatory ( terbatas dalam pekerjaan berat, namun dapat melakukan
pekerjaan ringan )
2 – Simptomatik, < 50% di tempat tidur ( dapat mengurus diri sendiri, namun tidak bisa
bekerja aktif )

BREAST CANCER
3 – Simptomatik, > 50% di tempat tidur namun tidak bedbound ( dapat mengurus diri
sendiri dengan keterbatasan )
4 – Bedbound ( disabilitas, tidak bisa mengurus diri sendiri )
5 – Mati
Lansky ( anak – anak )
100 – Normal
90 – Restriksi ringan pada aktifitas berat
80 – Aktif, namun cepat lelah
70 – Restriksi lebih besar pada waktu bermain dan waktu bermain yang lebih sedikit
60 – Active play minimal, tetap quiet play
50 – Sering berbaring, active play (-), lebih senang quiet play
40 – Terutama di tempat tidur, quiet play
30 – Bedbound, memerlukan bantuan untuk quiet play
20 – Sering tidur, bermain dengan aktifitas pasif
10 – Tidak bermain, tidak beranjak dari tempat tidur
0 – Tidak respon
2. Respon objektif
a. Ukuran tumor
- WHO
- RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumor )
WHO RECIST
Pengukuran Bidimensional ( panjang x lebar )
(2 diameter terpanjang yang tegak lurus)
Unidimensional ( diameter terpanjang )
Respon
terapi
Complete Response (CR) : semua tumor
menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil
> 50% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 25% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) / No Change (NC) :
tumor mengecil < 50% atau membesar
tidak > 25%
Complete Response (CR) : semua tumor
menghilang dan tidak muncul tumor
baru
Partial response (PR) : tumor mengecil >
30% dan tidak terdapat tumor baru
Progressive disease (PD) : tumor
membesar > 20% atau muncul tumor
baru
Stable disease (SD) : tumor mengecil <
30% atau membesar tidak > 20%
Waktu Dipertahankan 4 minggu Sesuai protokol kemo yang dipakai
Ukuran min.
Lesi
10 mm →CTscan / klinis
20 mm →foto thorax
Ukuran min
KGB
Diameter terpendek > 15 mm ( CTscan )
Lesi multiple Max 5 lesi, 2 lesi per organ
b. Produk dari tumor
Pada tumor solid tertentu sulit ditentukan diameternya. Dilakukan pemeriksaan tidak langsung
melalui perubahan produk spesifik tumor ( hormon antigen atau antibodi )
Mis : ChorioCa → HCG
Hepatoma → Alfa fetoprotein
Prostat → PSA
c. Obyektif kualitatif
Penilaian perubahan / perbaikan gejala klinis yang obyektif
Mis : gejala neurologik, frekuensi RR

BREAST CANCER
Catatan :
- Tumor marker belum menjadi standar pengukuran respon kemo. Hanya CA-125 untuk Ca
ovarium yang telah menjadi standar
- RECIST-B ( Breast ) → kriteria untuk progresive disease diperkecil menjadi tumor
membesar lebih dari 10%
- Waktu untuk evaluasi respon pada RECIST sesuai siklus protokol regimen yang dipakai.
Namun bila obat kemoterapi masih dalam fase II dimana manfaatnya masih belum diketahui
maka evaluasi dilakukan 6-8 minggu
3. Toksisitas & efek samping
ES C A F M T Cis
1.Hematologi
(myelosupresi)
+ ++
2.Metabolik Glucose
↑/↓
Mg ↑,
uric↑, Ca ↓
3.GI
disturbance
+ + + + + +
4.Hepatologi ++
5.Urinary Cystitis
hemoragic
Nefrotoxic
6.Kardiologi ++
7.Neurologi Cerebellar
ataxia
Neuropati
perifer
8.Lain-lain Amenorhe
(supresi
gonad)
Hand foot
synd
Ototoksic
Catatan :
- Epirubicin less cardiotoksic dibanding Doxorubicin
- Carboplatin less nephrofotoxic dibanding Cisplatin
- Gemcitabine ( Gemzar )
(+) Pemberian 30’
Tidak rontok rambutnya
Tidak mual muntah
Baik untuk pasien dengan gangguan jantung
(-) Toxic netropeni
2x pemberian dalam 1 siklus → pasien bolak-balik ke RS
- Capecitabine ( Xeloda )
Merupakan prodrug 5-FU
Xeloda baik untuk meta otak karena dapat menembus BBB
Dosis : 1250 mg/m2
, 2x/hr ac po, diberikan hari 1-14 diikuti istirahat 7 hari berikutnya
Efek samping :
- Hand foot syndrome / palmar plantar erytrodyskinesia → sakit, merah dan bengkak pada
telapak tangan & kaki
- Diare
- Clinical Complete Respon ( cCR ) dengan kemoterapi tetap harus dioperasi karena cCR
belum tentu pCR ( hanya 3-20% )

BREAST CANCER
HORMONAL TERAPI
Indikasi :
1. ER/PR (+) > 10 mol/mg
2. Tanpa pemeriksaan reseptor ( ablasi )
ER/PR (-) → 16 % ada respon karena :
- Bisa terjadi mutasi sehingga menjadi ER/PR (+)
- Sifat heterogenitas, di satu sisi ER/PR (-), di lain tempat ER/PR (+)
Mekanisme kerja :
1. Additif → pemberian estrogen, progesteron, kortikosteroid
2. Ablatif → menghilangkan sumber estrogen dari ovarium dengan BSO atau radiokastrasi,
adrenalektomi, hipofisektomi
3. Kompetitif → blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator
(SERM) → Tamoxifen
4. Supresi → supresi sintesis estrogen langsung pada kelenjar adrenal dengan Aromatase
Inhibitor atau pada hipofise dengan analog LHRH / GnRH
Pemilihan terapi hormonal disesuaikan dengan status menopause pasien. Untuk premenopause
diberikan Tamoxifen atau GnRH agonis, sedangkan untuk postmenopause diberikan Aromatase
Inhibitor diikuti Tamoxifen. Terapi hormonal diberikan selama 5 tahun
Menopause ( EORTC Breast Cancer Cooperative Group, 2000 )
1. Usia > 55 th
2. Usia < 55 th, amenorhe > 12 bulan tanpa KB
3. Post BSO
4. Post radiokastrasi, amenorhe > 3 bulan tanpa memandang usia
5. Histerektomi, usia > 55 th
6. HRT atau oral kontrasepsi, usia > 55 th
→untuk pasien post histerektomi, menggunakan HRT / OC dengan usia < 55 th status menstruasi
ditetapkan berdasarkan pemeriksaan FSH & LH min 4 minggu setelah HRT / OC distop
→ kalau tidak yakin menopause, periksa aktifitas estrogen dari mukosa vagina
Macam obat hormonal
1. Tamoxifen
Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : blokade reseptor estrogen dengan Selective Estrogen Receptor Modulator
(SERM)
Dosis : 20 mg/hr (selama 5 tahun, penelitian terbaru ada yang menyebutkan selama 10 tahun )

BREAST CANCER
Efek samping :
- Kanker endometriuml
Tamoxifen bekerja pada reseptor α mamae secara antagonis sedangkan pada reseptor β
endometrium, prostat & liver bekerja secara agonis → terjadi kanker
Gejala : vaginal discharge
- Perimenopausal symptoms : hot flushes & mood changes
Tx : selective serotonin uptake inhibitor
- Katarak
2. GnRH ( Goserelin / Zoladex )
Indikasi : hormonal terapi premenopause
Cara kerja : menghambat GnRH sehingga produksi LH-FSH turun
Dosis : dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan selama 6 bulan – 1 tahun
Kombinasi dengan tamoxifen
Efek samping : Menopause dini
3. Aromatase inhibitor
Anastrozole
( Arimidex )
Letrozole
( Femara )
Exemestan
( Aromasin )
Jenis Non steroid AI
(reversibel)
Non steroid AI
(reversibel)
Steroid AI
(irreversibel)
Indikasi Hormonal terapi pasca menopause ( kombinasi dengan Tamoxifen )
Cara kerja Menghambat perubahan androstenedion / testosterone menjadi estrone
(E1) / Estradiol (E2)
Dosis 1 mg/hr 2,5 mg/hr 25 mg/hr
Efek samping Hot flushed
Tidak mengubah
profil lipid
Musculosceletal
disorder
Fraktur (5th pertama)
Hot flushed
Hiper TG
Hot flushed
Hiper TG
Aromatase inhibitor merupakan terapi pilihan untuk ER (+) & HER-2 (+)
Bilateral Salphingo Oopherectomy
Indikasi ablasi ovarium ( oophorectomy ) ( PERABOI ) :
- Tanpa pemeriksaan reseptor
- Premenopause
- Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow & intermediate growing
Jangan lupa untuk USG Ginekologi terlebih dahulu sebelum melakukan BSO !!!
BSO paling baik untuk metastasis tulang
Komplikasi :
- Tidak bisa mempunyai anak lagi
- Vagina menjadi kering
- Osteoporosis
- Penyakit jantung koroner
Catatan : Raloxifene adalah obat hormonal lain yang setara dengan Tamoxifen dalam menghambat sel
kanker dengan ER/PR (+) namun dengan efek samping yang lebih minimal

BREAST CANCER
TARGETED TERAPI
Targeted terapi adalah pengobatan yang menyerang protein / faktor-faktor yang memicu pertumbuhan
sel kanker
DD/ kemoterapi →menyerang sel secara langsung terutama yang proliferasi selnya cepat seperti sel
kanker, folikel rambut, epitel lambung
Macam targeted therapy pada Ca mama
1. Trastuzumab ( Herceptin )
Indikasi : targeted terapi untuk Her-2/Neu (+3)
Her-2/Neu adalah protein yang memicu pertumbuhan & diferensiasi sel
Cara kerja : Trastuzumab ( DeVita, Cancer Principles & Practise of Oncology )
1. Trastuzumab mengganggu interaksi heterodimeric Her-2 dengan EEGFR lainnya
2. Trastuzumab memodulasi imunitas, mengaktifkan NK-cell yang berperan dalam antibody-
dependent cellular cytotoxicity
3. Trastuzumab menurunkan mikrovaskularisasi tumor dan mengurangi migrasi sel endotel yang
penting dalam proses angiogenesis
Dosis :
Inisial 8 mg/kgBB maintenance 6 mg/kgBB untuk siklus 3 minggu selama 12 seri
Inisial 4 mg/kgBB selama 90’ maintenance 2 mg/kgBB selama 30’ untuk siklus 1 minggu
selama 12 minggu
2 mg/kgBB setiap minggu selama 40 minggu
➔ Dilarutkan dalam PZ. Jangan D5 karena bisa mengakibatkan presipitasi obat
Efek samping : kardiotoksik, chill, nausea vomitting
2. Bevacizumab ( Avastin )
Indikasi : targeted terapi untuk VEGF ( Vascular Endotelial Growth Factor )
VEGF adalah protein yang menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru
Obat anti VEGF selain menghambat pertumbuhan tumor primer dapat juga memicu sifat invasif
tumor & metastasis. Karena itu obat anti VEGF sering hanya memperpanjang survival beberapa
bulan dan kemudian timbul rekurensi & metastasis
Dosis : 3-10 mg/kgBB tiap 2 minggu
Efek samping : hipertensi, epistaksis, proteinuria, chill
3. Lapatinib ditosylate ( Tykerb )
Indikasi : Targeted terapi untuk Her-2 & EGFR tyrosine kinase inhibitor. Diberikan pada Her2 (+)
yang tidak respon terhadap Herceptin
Cara kerja :
Dosis : 1250 mg/hr single dose p.o
Efek samping : kardiotoksik ( menurunkan EF ), pneumonitis, nausea vomitting, diare

BREAST CANCER
FOLLOW UP & PROGNOSIS
Follow up
- SADARI
Tiap bulan
- Pemeriksaan klinis oleh dokter
Tiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama
Tiap 6 bulan untuk tahun 3-5
Tiap 12 bulan untuk selanjutnya sampai 20 tahun
- Mammografi
Post BCT : 6 bulan → tiap tahun
Mastektomi : tiap 6 bulan ( mama kontralateral ) selama 3 tahun pertama
- Foto thoraks & USG abdomen
Tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Bone scan
Tiap 2 tahun
- CA 15-3
Tiap 2-3 bulan
Follow up minimal harus 10 tahun →
Pada Ca mama, besar rata-rata 1 sel kanker 10 mμ dengan waktu ganda rata-rata 100 hari.
Dari 1 sel kanker untuk mencapai volume 1 cm3
( volume minimal yang terdeteksi secara klinis ) yang
terdiri dari 109
sel diperlukan 30 x waktu ganda / > 8 tahun. Untuk mencapai volume 1000 cm3
atau
jumlah sel 1012
( beban sel yang dapat menimbulkan kematian penderita ) dibutuhkan 45 x waktu
ganda / > 12 tahun. Jadi 2/3 lama hidup sel kanker berada pada stadium preklinik. ( Sukardja, Onkologi
Klinik )
Prognostic & predictive factor
Prognostic factor → outcome tanpa dilakukan terapi
Predictive factor → outcome setelah dilakukan terapi
FAKTOR PROGNOSIS PROGNOSIS BAIK
TNM : Ukuran
Derajat diferensiasi
KGB aksila
Infasi limfatik
Kecil
Well differentiated
Negatif
Negatif
IHC : ER / PR
Her-2/Neu
Angiogenesis ( VEGF )
Cathepsin D
Tinggi
Negatif
Negatif
Biomol : S-phase →proliferasi sel
DNA ploidy
Rendah
Tinggi
Terapi : MDR Negatif
Faktor resiko : Obesitas Negatif
DFI ( Disease Free Interval ) : masa / waktu bebas penyakit ( lokal, regional, jauh ) sejak dilakukan
operasi, dihitung dalam tahun & bulan

BREAST CANCER
MISCELANEOUS
Metastatic Breast Cancer
Tujuan metastasektomi pada stadium IV :
1. Mengurangi simptom ( bleeding, bau )
2. Mengurangi burden tumor ( untuk kemo dsb )
Syarat metastasektomi :
1. Kontrol lokoregional harus baik
2. Single metastase
3. Survival lebih baik
4. Ada terapi adjuvant
Lokasi metastasis yang sering
- Lobular Ca → meta serosa : pleura, abdomen
- Her (+) type → meta visera : otak, liver, paru
- ER/PR (+) → meta tulang
- TNBC → meta soft tissue ( otak, hepar )
Kapan Ca mama kontralateral dilakukan metastasektomi ?
- Lokal kontrol tumor primer harus bisa diangkat
- Tidak ada metastasis di tempat laian
- Survival 25% lebih panjang
- QoL lebih baik
Bagaimana membedakan tumor mamae primer dan metastasis ? → sel tumor yang lepas biasanya
lebih agresif
- Grade metastase sama atau lebih tinggi
- Pada metastase tidak ada komponen insitu
- Tidak ada mikrokalsifikasi
- Tumor marker ↑↑
Gestational Breast Cancer / Pregnancy Associated Breast Cancer ( PABC )
Definisi : Kanker payudara yang terdiagnosis pada waktu kehamilan atau 1 tahun setelah melahirkan
Estrogen yang tinggi dalam tubuh akan ditangkap oleh sel ca sehingga pemeriksaan IHC bisa saja
triple negatif karena semua reseptor hormon telah ditempati
Mamografi tidak bisa dipakai untuk diagnostik karena densitas payudara yang tinggi waktu kehamilan

BREAST CANCER
Terapi :
- Operasi → TM I, II, III
- Kemoterapi → TM II & III
- Radioterapi → setelah melahirkan
Prognosis PABC tidak berbeda jauh jika dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil
Bilateral sinchronous tumor → curiga bila
1. Onset : 6 – 12 bulan
2. Jenis & grading PA beda
3. Keduanya terdapat komponen insitu
4. Keduanya terdapat mikrokalsifikasai
5. Lobular Ca
6. Usia muda
7. Laki-laki
8. Riwayat keluarga (+)
9. BRCA1 & BRCA2
Malignant Philodes
Insiden : 0,5-1% tumor payudara
Patofisiologi : Berasal dari komponen stroma, bukan epitel → mengikuti protokol soft tissue tumor
Tumor philodes tidak pernah keras → kenyal atau campuran kistik
Ciri khas :
- Ulkus pada philodes ok penekanan vena ( terjadi vena ekstasi ) → iskemia → ulkus tidak bau
- Infiltrasi (-)
- Retraksi papil (-), skin dimppling (-)
- Nipple areola melebar
- Peau d’orange bisa (+) o.k. penekanan duktus
Metastasis :
- Hematogen
- Jarang disertai pembesaran KGB ( < 1% )
Bila pKGB (+) → Ulkus mamae (+) →infeksi sekunder
➔ Ulkus mamae (-) → curiga metastasis
Tumor Philodes digolongkan jinak atau ganas berdasarkan :
- Batas tumor ( menempel atau infiltrasi )
- Adanya sel atypic
- Aktivitas mitosis
- Stroma overgrowth

BREAST CANCER
Terapi :
a. Operasi
Wide excision dengan margin 1 cm atau
Simple mastektomi, bukan MRM
b. Radioterapi
Dilakukan post operasi untuk meminimalisir rekurensi
c. Kemoterapi
Mengikuti protokol sarcoma
Pada high grade, metastasis paru
d. Hormonal terapi
Tidak respon terhadap terapi hormonal meski ER/PR (+)
Prognosis : Rekurensi → benign 5-15%, malignant 20-30%
Paget’s disease
Insiden : 1% dari semua keganasan payudara
Patofisiologi
- Teori intraepidermal : keganasan primer insitu intraepidermal yang kemudian menyebar ke
struktur di sekitarnya
- Teori epidermotropic : migrasi sel tumor ke epidermis nipple dari kanker payudara yang
sudah ada sebelumnya
Paget’s disease dapat terjadi bersamaan dengan kanker invasive atau DCIS atau tanpa keduanya
Klinis : eksem, krusta, kemerahan, iritasi, erosi, discharge, retraksi & inversi areola
Gambaran khas mamografi : mikrokalsifikasi yang berjalan sepanjang duktus sampai subareola
Terapi : Tumor (+) → MRM
Tumor (-) → lumpektomi

BREAST CANCER
ABERRATION OF NORMAL DEVELOPMENT AND INVOLUTION
( ANDI )
ANDI bukan merupakan lesi pre maligna namun hanya merupakan penyimpangan pertumbuhan &
involusi yang masih normal
Aberration of breast development :
- Juvenile or virginal hypertrophy
- Fibroadenoma
Aberration of breast involution :
- ( Palpable ) breast cyste
- Sclerosis
- Duct ectasia
Fibro Adenoma Mammae ( FAM )
Banyak terdapat pada wanita usia < 20 th ( 60% )
Ada 3 macam tipe :
1. Common FAM
2. Giant FAM → diameter > 5 cm
3. Juvenile FAM → remaja, pertumbuhan cepat
FAM memerlukan triple diagnostic jika :
- Tidak yakin dengan pemeriksaan klinis
- Usia > 35 tahun
- Multipel
Kista payudara, Fibro Cystic Disease ( FCD )
Banyak terdapat pada wanita perimenopause
Terapi :
- Vitamin E, C
- EPO ( Evening Primrose Oil ) → anti edema, 20-30% bisa mengurangi nyeri
- Anti estrogen : Tamoxifen 3-6 bulan
- Bromocryptin : Parodel
- GnRH analogue : Goserelin
- Operasi, kapan ?
o Nyeri menetap
o Curiga ganas ( hiperplasia atypik, aspirasi bloody )
o Massa solid intra kistik
o Massa residif

BREAST CANCER
PAIN MANAGEMENT IN CANCER
Step ladder WHO
1. Non-opioid + ajuvan
2. Opioid lemah + non-opioid + ajuvan
3. Opioid kuat + non-opioid + ajuvan
Macam analgetik
- Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen, Naproxen
- Opioid lemah : Kodein, Dextropropoxifen, Dihidrokodein
- Opioid kuat : Morfin, Fenazocine, Oksikodon, Dihidromorfin
Nyeri yang resisten terhadap analgetik :
- Tension headache - Kejang otot
- Neuralgia post herpes - Trauma
- Disesthesia - Tenesmus
- Distensi lambung - Dekubitus
Obat ajuvan
→ untuk nyeri yang resisten terhadap analgetik, komplikasi terapi, depresi & cemas
- Amitriptylin
- Dexamethasone
- Valproat
- Antidepresan
- Phenytoin

BREAST CANCER
SURGERY MAPPING
ONCOLOGIC EMERGENCIES ( BREAST CANCER )
ONCOLOGIC
EMERGENCIES
ANATOMI
PENINGKATAN
ICP
SUPERIOR VENA
CAVA SYNDROME
EFUSI PLEURA
KOMPRESI
MEDULA
SPINALIS
METABOLIK
SUPRESI BONE
MARROW
TUMOR LYSYS
SYNDROME
HIPERKALSEMIA

BREAST CANCER
PENINGKATAN ICP
Patofisiologi : peningkatan ICP pada keganasan dapat disebabkan karena ( Hukum Monroe-Kelly )
- Massa tumor
- Edem vasogenik → kebocoran plasma
- Edem sitotoksik → iskemia, kemoterapi, metabolik toksik karena kerusakan hepar
- Sumbatan CSF
Sign & symptom
- Nyeri kepala persisten
- Nausea vomitting
- Papil edem
- Defisit neurologis fokal → tergantung lokasi tumor
o Frontal → kognitif
o Frontal posterior → hemiparesis kontralateral
o Parietal → hemianestesia / complex neglect syndrome
o Temporal & occipital → defisit visual
o Tectal region → upward gaze paresis
o N IV, VI atau uncal herniasi yang menekan n III → parese otot bola mata
o Kernohan syndrome →hemiparese ipsilateral karena tumor temporal yag menekan
pedunkulus serebri pada tentorial notch
- Kocher – Cushing reflex → T ↑, N ↓
Terapi
- Posisi slight head up
- Hipervetilasi mekanik
- Medikamentosa : kortikosteroid, diuretik osmotik
- Operasi : VP shunt → hidrosefalus obstruktif
- Metastasektomi → syarat :
o Kontrol lokoregional harus baik
o Single metastase
o Survival lebih baik
o Ada terapi adjuvant
- Radiasi : cyber / gamma knife → lesi soliter
whole brain external beam radiation → lesi multiple
- Kemoterapi, targeted terapi, hormonal terapi
Ca mama yang metastase otak pada umumnya adalah yang subtipe Her 2 (+)

BREAST CANCER
SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME
Patofisiologi : obstruksi aliran vena cava superior dapat disebabkan karena
- Pertumbuhan neoplasma intra luminer yang berhubungan dengan thrombosis intravaskuler
- Penekanan dari luar oleh massa tumor melawan dinding tipis vena cava superior
Etiologi: Ca bronkogenik ( 75-80% ) →small cell ca
Limfoma Non Hodgkin ( 10-15% )
Ca mama ( 11% )
Sign & symptom :
- Dispneu - Edema wajah - Cyanosis
- Distensi vena wajah & dada - Batuk - Nyeri dada
- Plethora wajah - Edem lengan - Disfagia
Emergency :
- Edema otak
- Penurunan cardiac output
- Obstruksi / edema jalan napas
Terapi :
- Elevasi kepala tempat tidur + O2
- Medikamentosa : Kortikosteroid, diuretik → edema laring atau otak
Trombolitik, antikoaglan → cegah trombosis
- Operatif : Intubasi, trakeostomy, debulking → menjamin stabilitas airway
By pass, stenting
- Radioterapi dan kemoterapi ( setelah diagnosis patologi ditegakkan )

BREAST CANCER
EFUSI PLEURA
Terapi :
1. Torakocentesis ( tapping, aspirasi pleura )
Jumlah max : 1-1,5 L ( sampai pasien batuk → pleura viseralis tersentuh alat tapping )
2. Drainage chest tube
3. Pleurodesis
Syarat : produksi cairan pleura < 200 cc/24 jam, paru bisa mengembang
Macam : - Talk
- Kemikal ( Tetracycline, Doxycycline, Bleomycin )
- Operasi ( dekortikasi, pleurektomi )
Dosis sklerosan :
Bleomycin : 60 U dalam 50cc D5
Tetracycline : 1 gr dalam 30-50 cc NaCl 0,9%
Doxycycline : 500 mg dalam 30-50 cc NaCl 0,9%
Catatan :
- Bila memasang chest tube jangan langsung dikeluarkan semua → mengakibatkan mediastinal
flutter → mediastinum bergeser tiba-tiba ke sisi yang sakit → gangguan hemodinamik
- Fiksasi cairan pleura dengan alkohol 70% aa
- Pada kondisi tertentu dengan pemberian kemoterapi bisa meredakan efusi pleura karena sel –
sel tumor yang menempel di pleura viseralis mati

BREAST CANCER
KOMPRESI MEDULA SPINALIS
Etiologi MSCC ( Malignant Spinal Cord Compression )
- Multiple myeloma (8%)
- Ca prostat (7%)
- Ca nasofaring (6,5%)
- Ca mama (5,5%)
Patofisiologi :
Aliran darah dari intra abdomen & intra torakal tidak hanya mengalir ke vena cava namun
juga mengalir ke pleksus vertebra & epidura ( pleksus Batson ) → metastasis sel kanker
Sign & symptom :
- Nyeri
Ciri nyeri tulang pada Ca :
- Muncul pada waktu istirahat & aktifitas (DD/ trauma → saat aktifitas)
- Tidak berkurang dengan analgetik biasa
- Progresif
- Terus – menerus
Macam nyeri :
o Nyeri lokal
Infiltrasi periosteum
Dipicu bersin, batuk, atau valsava maneuver
Sering terasa pada waktu bangun pagi hari, pasien sering tidur posisi duduk
o Nyeri radikuler
Penekanan radiks saraf
Dipicu valsava maneuver
Biasanya bilateral ( DD/ radikulopati : unilateral )
o Referred pain
Penyebaran tumor intraneural
Berupa allodynia, hyperpathia, hyperalgesia
- Paraplegi
Onset : Ca mama → lambat, Ca bonkogenik → akut
Gejala awal : kaki terasa berat, sulit naik tangga, berdiri dari kursi
Level hypesthesia berada dua atau tiga segmen di bawah lesi metastatik
- Gangguan miksi / defekasi
Retensi → lesi di atas conus medularis
Inkontinensia → lesi di sakrum / pada conus medularis
- Cauda equina / Conus medularis syndrome
o Paraparese ekstremitas bawah distal
o Saddle parestesis
o Overflow inkontinensia uri / alvi

BREAST CANCER
Penanganan metastasis tulang berdasarkan skor Mirel
Skor < 7 → radiasi eksterna; skor >7 → internal fiksasi + radiasi eksterna
VARIABEL 1 2 3
Lokasi Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Peritrochanter
Nyeri Ringan Sedang Berat
Radiologi Blastik Mixed Lytic
Ukuran ( % shaft ) 0-33 % 34-67 % 68-100 %
Terapi :
- Inline immobilisation, pemasangan TLSO (Thoraco Lumbal Sacral Orthostasis) /Boston brace
- Kortikosteroid → analgetik, anti inflamasi ( menurunkan edem vasogenik )
- Biphosphonat → Ca mama & multiple myeloma
- Radioterapi
Fungsi :- Mengurangi nyeri
- Apoptosis sel kanker
- Fibrosis sehingga tulang lebih kuat
- Surgical dekompresi → laminektomy / debulking
Indikasi :
1. Tumor radioresisten
2. Ada defisit neurologi lain yang bersamaan ( misal karena metastasis otak )
3. Durasi paraplegi < 48 jam
4. MSCC hanya pada 1 level
5. Kondisi umum baik untuk operasi
6. Harapan hidup > 3 bulan
7. Segmen yang bersangkutan pernah diradiasi sebelumnya
8. Nyeri progresif yang tidak reda dengan radiasi
9. Kompresi terjadi karena fraktur patologis
10. Spinal instability

BREAST CANCER
SUPRESI BONE MARROW
Sering disebabkan oleh karena efek kemoterapi → 7-10 hari setelah kemoterapi
Anemi
Chemotherapy induced anemi → > 50%
Terapi :
- Tablet Fe
- EPO 10.000 IU 3x/mgg
- ESA : Erytropoiesis Stimulating Agents
Bekerja dalam 3-4 minggu
Efek samping : tromboemboli
- Transfusi → Hb < 9 gr%
Lekopeni
Yang harus diamati adalah jumlah netrofil → < 55% dari seluruh lekosit
Febrile netropeni : Netropeni + fever
Derajat netropeni
- Mild : 2000-1000 sel/mm3
- Moderate : 1000-500 sel/mm3
- Severe : < 500 sel/mm3
Terapi : Leucogen / Filgistrim ( Granulocyt Colony Stimulating Factor ) 300 μg
Dosis : 5 μg/kgBB

BREAST CANCER
TUMOR LYSIS SYNDROME
Tumor Lysis Syndrome ( TLS ) : kumpulan gejala metabolik karena kematian sel kanker dalam
jumlah besar secara spontan maupun karena terapi kanker ( kemo, radiasi, steroid )
Insiden tertinggi pada kanker hematologik
- Myeloproliferatif disease
- Leukemia
- High grade non Hodgkin lymphoma (42%)
- Solid tumor yang highly sensitive terhadap kemoterapi
Fakor resiko
- Bulky disease ( > 8-10 cm ), bulky adenopathy, hepatosplenomegali, lekositosis
- Pretreatment uric acid ↑
- Fungsi renal yang terganggu
- Riwayat penggunaan obat nefrotoksik
Sign & symptom :
- K ↑→ parese / paralise otot, aritmia jantung – cardiac arrest
- Ca ↓→ neuromuscular irritability, tetany, seizure, mental status change, agitasi - kecemasan
- PO4 ↑,uricemia ↑→ ARF
- ARF, lactic acidosis → asidosis metabolik
Diagnosis TLS berdasarkan Cairo – Bishop definition
- Laboratory TLS → 2/> keadaan yang terjadi 3 hari pre atau 7 hari post kemo
o Asam urat > 8 mg/dL atau kenaikan 25%
o Kalium > 6 mEq/L atau kenaikan 25%
o Fosfat > 6,5 mg/dL atau kenaikan 25%
o Kalsium < 7 mg/dL atau penurunan 25%
- Clinical TLS
CELL DEATH
K ↑
PO4 ↑
Ca ↓ sekunder
Uric↑
LDH ↑
Lactic Acidosis
ARF

BREAST CANCER
o Serum kreatinin meningkat 1,5 kali dari Upper Limit Normal (ULN)
o Gangguan irama jantung atau sudden death
o Kejang
Cairo – Bishop grading
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
Lab Tidak Ya Ya Ya Ya
SK 1,5xULN 1,5 - 3,0 ULN 3–6 ULN >6 ULN Mati
Aritmia Tidak perlu
intervensi
Intervensi nonurgent Kontrol dengan obat
atau device
Mengancam
nyawa
Mati
Seizure Tidak ada - Kejang general
- Kejang yang dikontrol
dengan anti
convulsant
- Kejang motorik
infrequent
- Kejang dengan
penurunan
kesadaran
- Kejang yang sulit
dikontrol
- Medikamentosa
gagal
Status
epilepticus
Mati
Terapi :
- Hidrasi min 3000cc/m2
/hr
- K ↑→ Ca glukonas + D40 + insulin, loop diuretik (ARF -), hemodialisis (ARF +)
- Ca ↓→
- Uricemia ↑→Allopurinol
- PO4 ↑→ Phosphat binder (Aluminium hidroxide)
- Asidosis metabolik → NaBic

BREAST CANCER
HIPERKALSEMIA
Homeostasis kalsium :
- Absorpsi intestine
- Bone resorption
- Bone formation
- Ekskresi renal
Patofisiologi
- Humoral Hypercalcemia of Malignancy ( HHM ) → PTHrP ( SCC )
- Osteolitik lokal sebagai akibat pelepasan sitokin termasuk faktor aktivasi osteoclast →
PTHrP, PG, TGF ( Ca mama, Ca paru non small cell, Ca prostat ), IL ( multiple myeloma )
- Produksi analog vitamin D / kalsitriol ( Lymphoma Hodgkin dan sebagian kecil Lymphoma
non Hodgkin, multiple myeloma )
Sign & symptom
- Progresif dehidrasi
- Stones : renal / bilier
- Bones : pain, neuromuscular fatigue
- Thrones : Poliuria, polidipsi
- Groans : Nausea vomitting, abdominal pain
- Psychiatric overtones : lethargi, confusi
Laboratorium lain yang mendukung hiperkalsemia karena keganasan :
- Chloride rendah < 100 mEq/L
- PTH rendah
- Alkali phosphatase (ALP) → destruksi tulang
- Serum kreatinin → ARF karena dehidrasi
Intervensi terapi :
- Gejala (+) atau
- Asimptomatik namun kalsium serum > 13 mg/dL atau > 3,25 mmol/L ( lihat satuannya,
keduanya sama – sama sering dipakai )
Terapi :
- rehidrasi
Menurunkan kalsium + 2 mg/dL atau 0,5 mmol/L
1-2 L isotonik salin dalam 2 jam
Hati – hati pasien dengan riwayat Decomp cordis
- Diuretik : Furosemid 20-40 mg ( pastikan volume intravaskuler sudah tercukupi )
- Obat-obatan hipokalsemik : biphosphonate, gallium nitrat, calcitonin, corticosteroid,
phosphate, plicamydin
- Hindari makanan sumber kalsium / phosphate atau obat yang menaikkan kadar kalsium
(vitamin D, thiazide)

BREAST CANCER
Biphosphonate
Cara kerja : menghambat osteoclast sehingga mencegah resorpsi kalsium dari tulang
Jenis : i.v : Pamidronate, Zoledronic acid, ibandronat
p.o : clodronat, ibandronat
Dosis :
- Clodronate : 300-500 mg/hr selama 3-5 hari, atau
900-1500 mg selama 4-30 jam.
- Ibandronat p.o : 1x1 diminum bersama 250 ml air, puasa 6 jam sebelum dan 30’ sesudahnya
Tidak boleh minum susu
- Ibandronat i.v : 6 mg dilarutkan 100-500 cc NaCl selama 15-60 menit, diulang 4 mgg
Efek samping : renal insuficiency
Kalsitonin
→cepat menurunkan kadar kalsium, efek sangat singkat
Glukokortikoid
→hiperkalsemia karena kenaikan kadar vitamin D ( limfoma )
Hemodialisa
→penderita gagal ginjal atau decomp cordis

BREAST CANCER
REFERENSI
1. Hansen TJ, Lambert DR. Netter’s clinical anatomy 1st
ed. USA. MediMedia, Inc. 2005
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
3. Sukardja IDG. Onkologi Klinik edisi 2. Surabaya. Airlangga University Press. 2000
4. Dixon JM. ABC of Breast Disease 3rd ed. Blackwell Publishing Ltd. 2006
5. Purwanto H. My Note. Divisi Bedah Onkologi Departemen Bedah FK Unair RSUD Dr
Soetomo Surabaya. Mei 2008
6. Ardhiansyah OA. Pengaruh Metformin sebagai Terapi Komplementer pada Kemoterapi
Neoadjuvant Berbasis Anthracycline terhadap Respon Terapi dan Indeks Mitosis pada Locally
Advanced Breast Cancer. 2014.
7. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2010
8. Hohenberger P, Horiot JC, Souhami RL, Tannock I. Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed :
Treatment of Locally Advanced and Metastatic Breast Cancer. USA. Oxford Press. February
2002
9. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2014
10. Haagensen CD, Stout AP. Carcinoma of The Breast : Criteria of Operability. Columbia
University. New York
11. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
12. Coates As, Goldhirsch A, Winer EP, et al. Highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013 : Personalizing the Treatment
of Women With Early Breast Cancer. Ann Oncol. 2013; 24(9):2206-2223
13. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid
tumours : Revisded RECIST guideline (version 1.1). European journal of cancer 45. 2009 :
228-247.
14. Kuliah pakar & para staf onkologi Universitas Airlangga- RS Dr Soetomo. Surabaya,
Indonesia

Ca Mammae Surabaya.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Ca Mammae Surabaya.pdf

Similar to Ca Mammae Surabaya.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (10)

Ca Mammae Surabaya.pdf