Caso Clínico en Hospital Santo Tomás "Gangrena en Diabetes"

1. PRESENTACIÓN DE CASO
“GANGRENA EN DIABETES”
Denisse Ferguson
CIP 8-897-1917

2. HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino “JD” de 43 años de edad, con APP de diabetes mellitus
tipo 2 desde hace 12 años tratado con metformina, refiere historia de
traumatismo con objeto contundente en el primer dedo del pie izquierdo el
día 29 de mayo 2018, presentándose sólo enrojecimiento del área, por lo
que acude a institución de salud en Darién donde le prescriben ampicilina
sin mejoría.
Refiere que el día 5 de junio 2018 nota cambio en coloración del área a
morada y olor fétido asociado a fiebre no cuantificada, por lo que acude al
día siguiente al hospital Santo Tomás donde es ingresado. Niega dolor.
Niega alergias.
Antecedentes Quirúrgicos: Amputaciones del primer y segundo dedo del pie
derecho.
Antecedentes Traumáticos: Accidente automovilístico (hace 10 años),
requirió suturas en arco mandibular izquierdo.
Hospitalizaciones: Noviembre 2017 (Amputaciones)

3. Antecedentes no Patológicos: Niega tabaquismo, alcohol fines de
semana (hasta hace 2 años), niega consumo de drogas. Escolaridad
hasta 2do año de secundaria; vivienda de cemento con servicios
básicos; alimentación a base de pollo, vegetales, plátano, arroz y
huevo.
Antecedentes Familiares: Padre, hermana (Diabetes tipo 2); Hermana
(Cáncer de mama).

4. EXAMEN FÍSICO
PA: 140/90 FC: 97cpm FR: 14 rpm
Inspección general: Paciente consciente y orientado, buen estado nutricional.
Cabeza: normocéfalo, cicatriz en arco mandibular izquierdo. Ojos: pupilas isocóricas,
reactivas, simétricas, sin ictericia. Nariz: simétrica, sin rinorrea ni secreciones. Boca:
ausencia de piezas dentales, lengua simétrica e hidratada. Oídos: CAE permeables, sin
secreciones.
Cuello: simétrico, no se palpan masas ni adenopatías, no presenta ingurgitación yugular.
Tórax: Simétrico, sin tiraje intercostal. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo ni
galope. Pulmones: Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando, depresible, sin visceromegalias, presencia de ruidos hidroaéreos, sin
defensa ni rebote.
Extremidades: Sin edema, pie derecho primer y segundo dedos amputados y úlcera
plantar; en pie izquierdo el primer dedo con secreción fétida, con apósitos.
Sistema Nervioso: Columna vertebral simétrica, no dolorosa. Poca sensibilidad en
miembros inferiores. Pares craneales conservados.
Diagnósticos: - Diabetes mellitus tipo 2
- Gangrena húmeda de hallux izquierdo

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BHC (7/6/18) Química (7/6/18) Coagulación
(7/6/18)
Gasometría Arterial
(7/6/18)
Hb 9.1 Glucosa 385 TP control 10.8
TP paciente 13.8
pH 7.42
Hto 28.0 Creatinina 0.60 INR 1.20 pCO2 32
VCM 80.4 AST 22 TTPa control 30.7
TTPa paciente 28.8
pO2 99
WBC 18.9
Neu 86.5%
ALT 44 HCO3 21.5
Plaq 234

6. PROCEDIMIENTO
11/6/18
Diagnóstico Preoperatorio:
Gangrena húmeda de miembro
inferior izquierdo.
Procedimiento Operatorio:
Amputación de hallux izquierdo
Hallazgos Operatorios: Necrosis de
hallux izquierdo, tejido
desvitalizado, abundante fibrosis,
colección en dorso del pie
izquierdo de más o menos 50 cc de
pus.
Complicaciones Operatorias:
Ninguna

7. CURSO HOSPITALARIO
12/6/18
Masculino de 43 años, en su sexto día intrahospitalario.
Diagnósticos: 1- Gangrena Húmeda de hallux izquierdo
2- Diabetes mellitus tipo 2
Paciente refiere sentirse bien, alivio post cirugía de su dolencia. Niega dolor.
Ex Físico: PA 115/70 FC 76 FR 16
Alerta, consciente, orientado en las tres esferas, cooperador.
CP: RsCsRs sin soplo ni galope, RsRsNs sin ruidos agregados.
Abdomen: B/D, sin dolor a la palpación, RHA +
Extremidades: pie izquierdo con edema y eritema. Amputación del hallux izquierdo. Herida sin secreción
purulenta.
Plan: 1- Cultivo de secreción de herida quirúrgica
2- Curaciones de herida quirúrgica

8. GANGRENA
Las infecciones
necrotizantes de tejidos
blandos o fascitis
necrotizante son
infecciones que afectan a
cualquier capa de los
tejidos blandos
acompañado de cambios
necrotizantes y que
ocasionan importante
destrucción tisular.
Epidemiología
Su frecuencia en población
diabética no es bien
conocida. Recientemente,
se ha comunicado en
series quirúrgicas que
hasta un 30% de las
infecciones asociadas a
pie diabético son
infecciones necrotizantes;
sin embargo, en otras es
mucho menor, 7%.
Rubio, J., Ramírez, S., Guadalix, G., & Martínez, M. (2012). Infección necrotizante en el pie diabético: una urgencia que amenaza la

9. TIPOS DE GANGRENA
Necrosis Húmeda en un pie neuropático o infectado (pie fétido): Gangrena es
consecuencia de la infección. Se trata de una vasculitis séptica que conduce a la
gangrena de uno o varios dedos. Los pulsos distales suelen ser palpables. La
sensación protectora medida con el monofilamento de Semmes-Weinstein suele
estar anulada. El pie presenta una hinchazón que le impide colocarse el zapato,
y aunque el dolor local es moderado e incluso inexistente, es característico el
mal olor. La analítica suele mostrar leucocitosis con polinucleosis y puede haber
hiperglucemia intensa e incluso acidosis metabólica. La radiología suele mostrar
osteomielitis.
Necrosis Seca en un pie neuroisquémico: Aquí aparecen uno o varios dedos
negros, secos, momificados. Los pulsos distales no son palpables y suele haber
pérdida de la sensación protectora al explorar con el monofilamento de
Semmes-Weinstein. En esta situación suele haber tiempo suficiente para
realizar un estudio completo de la circulación arterial de este miembro,
mientras se delimita claramente el área necrótica.
Martínez, D. (2010). Diagnóstico y tratamiento de las infecciones del Pie Diabético (1st ed., pp. 37-40). Madrid: Arán Ediciones, S.L.

10. TIPOS DE GANGRENA
Necrosis Seca Infectada: Cuando aparece infección sobreañadida, asociándose signos
inflamatorios y/o supuración, puede progresar rápidamente por lo que precisa un
diagnóstico y tratamiento urgente.
Microembolias: Pulsos pedios son palpables y la sensación protectora es normal. Los
émbolos de colesterol desprendidos de placas ateromatosas ulceradas a nivel aórtico o
iliofemoral son la causa del “síndrome del dedo azul”. Este síndrome se caracteriza por
un dolor agudo de comienzo brusco en un dedo o parte del pie, volviéndose la parte
afectada de un color azul purpúreo, pudiendo desarrollarse una necrosis franca. Este
cuadro clínico, sobre todo asociado a la aparición aguda de petequias y livedo
reticularis en la piel del pie sugiere fuertemente el diagnóstico de microembolia de
colesterol. En estos casos está indicado practicar un estudio arteriográfico de la aorta y
sus principales ramas para identificar la placa ateromatosa origen de dichas
microembolias.
Martínez, D. (2010). Diagnóstico y tratamiento de las infecciones del Pie Diabético (1st ed., pp. 37-40). Madrid: Arán Ediciones, S.L.

11. DIAGNÓSTICO
Anamnesis
•Indagar por factores de riesgo, dolor e inflamación moderada a intensa alrededor de la lesión, náuseas, vómitos,
sudoración, fiebre, escalofríos y ansiedad.
Examen físico
•La región puede estar inflamada, oscurecida, con ampollas, despedir olor fétido o drenaje sanguinolento.
•Otros signos a valorar son: fiebre, taquicardia, hipotensión, frialdad en extremidades y sudoración.
Pruebas de
Laboratorio
•Analítica sanguínea completa, hemocultivos, y cultivos de muestras del tejido infectado y del líquido de drenaje.
•A veces se requiere intervención quirúrgica exploradora para obtener muestras para cultivos y determinar la fuente de la
infección o la extensión de la misma.
•Los estudios de imágenes (radiografía simple, tomografía computarizada y resonancia magnética) pueden ser útiles.
Juárez Jiménez, M., De La Cruz Villamayor, J., & Baena Bravo, A. (2014). Enfoque integral en el tratamiento de la gangrena en
Atención Primaria.

12. MANEJO
Desbridamiento quirúrgico, fasciotomía o miectomía.
Cuidado de la herida
Escisión con amputación: cuando la gangrena es extensa y los cambios son
irreversibles.
Antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente en las
zonas isquémicas.
Oxigenoterapia hiperbárica: puede limitar el área de destrucción de tejido y
reducir la cantidad de escisión necesaria. Actúa como inhibidor de crecimiento y
eliminando las bacterias anaeróbicas.
Factores de crecimiento, hormonas e injertos de piel, reconstrucción plástica: si
las escisiones quirúrgicas comprenden un espacio grande; también se han
utilizado para acelerar la curación de heridas crónicas, gangrena y otras.
Analgésicos para controlar el dolor
Transfusiones de sangre, plasma, y suero fisiológico para tratar pérdida de
sangre, líquidos y shock.
Juárez Jiménez, M., De La Cruz Villamayor, J., & Baena Bravo, A. (2014). Enfoque integral en el tratamiento de la gangrena en