1. Anemias:
Diagnóstico Diferencial
Int. G. Pavez
Dra. Bustos
Octubre/2012
Med. Interna - HBLT

2. Definición
• Disminución de Hb por debajo de valores
normales para un individuo, considerando
edad, sexo, condiciones fisiológicas.
• OMS: Pseudoanemia
dilucional:
< 13mg/dL Varones
-Embarazo
< 12mg/dL Mujeres -ICC
-Hipoalbuminemia
-DHC
-Atletas
Ojo en Embarazadas < 11 md/dL

3. Valores normales de hemograma
Parámetro de Hombres Mujeres
Población Gnrl
GR adultos adultas
Hemoglobina, g/dL 15.7 ± 1.7 13.8 ± 1.5
Hematocrito, percent 46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0
Recuento GR,
5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5
million/µL
Reticulocitos, percent 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5
Volumen corpuscular
88.0 ± 8.0
medio, fL
Media de hemoglobina
30.4 ± 2.8
en GR, pg/RBC
Concentración media
de hemoglobina, g/dL 34.4 ± 1.1
Adaptado de
of RBC Hematología de
Volumen de Williams, 6th
ed, Beutler, E,
distribución de GR, 13.1 ± 1.4 Lichtman, MA,
percent (RDW) Coller, BS, et al
(Eds), McGraw-
Hill, New York,
2001.

4. Parámetros de serie roja
 VCM (volumen corpuscular medio)  Medida del volumen del hematíe
en m3.
 87 ± 5m3 (glóbulo rojo normocítico)
 HbCM (hemoglobina corpuscular media) cantidad de Hb promedio
que hay en cada hematíe.
 29 ± 2 pg (glóbulo rojo normocrómico)
 CHbCM (concentración de hemoglobina corpuscular media)  es la
cantidad de Hb que hay en 100 ml de eritrocitos.
34 ± 2 % Hg
 RBC (Recuento total de GR)
4.7-6.1 millones/microlitro (cells/mcL)

5. Índice Reticulocitario
• IR = Ret (%) x (HCT ÷ 45) x (1 ÷ RMT)
• RMT= Tiempo de maduración reticulocitario.
Con HTO 45=1 día, Hto 15=2,5 días.
Hillman, RS, Ault, KA
(Eds). Normal
erythropoiesis, in:
Hematology in
Clinical
Practice, McGraw-
Hill, New York, p. 29.

6. Cinética del Hierro
Parámetro de GR Valores normales
Sideremia:
50-175 mcg/dl
Transferrina
170-290 mg/dl
CTFH:
250-460mcg/dl
IST:
15-60%
Ferritina:
15-300mcg/l
Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al
(Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.

7. Metabolismo del Hierro

8. • Paso 1: El hierro que se requiere para la eritropoyesis, en cantidad
• Paso 4 y 5: La hepcidina, péptido rico en cisteína sintetizado por
de 20 a 25 mg/día, es provisto por la destrucción de los glóbulos
los hepatocitos, regula negativamente la exportación de hierro desde
rojos senescentes a través de los macrófagos..
los enterocitos
• Paso 2: Es liberado al plasma por la ferroportina es oxidado por la
• Paso 6: Regula negativamente la exportación de hierro desde los
ceruloplasmina y transportado por la transferrina a los precursores
macrófagos a través de la unión a ferroportina , induciendo la
eritroides de la médula ósea.
internalización y degradación.
• Paso 3: Es absorbido a nivel intestinal por los enterocitos del
duodeno, lo que compensa las pérdidas diarias de 1 a 2 mg/día

9. Características del frotis
Dianocitos Talasemia, DHC,
Esplenectomía
Esferocitos Esferocitosis
hereditaria, Anemia
Hemolítica
autoinmune,
Hiperesplenismo
Esquistocitos Hemólisis mecánica:
Microangiopatía
(SHU, CID, PTT),
válvula protésica.

10. Características del frotis
Formación de Gamapatía monoclonal,
Rouleaux crioaglutininas
Dacriocitos Invasión medular,
mieloptisis
Punteado Basófilo Intox. Plúmbica,
talasemia, ferropenia

11. Características del frotis
Cuerpos de Howell-
Jölly
Asplenia, Anemia
megaloblástica
Cuerpos de Heinz Anemias hemolíticas (déf
G6PDH), esplenectomía
Drepanocitos Anemia falciforme
Parásitos Enf. Chagas, malaria

12. Clasificación
VCM
VCM >100 fL VCM <80 fL
VCM 80-100
Macrocíticas Normocíticas Microcíticas
Déf. Folatos
Déf. VitB12 Hemorragia Déficit de Hierro
Sd. Aguda Talasemias
Mielodisplásicos Déf. De Hierro An.Sideroblástica
Abuso OH (temprano) An. Enf. Cr
DHC Enf. Crónica (tardía)
LMA ERCr
Reticulocitosis Hipotiroidismo
An. Inducida por Hipopituitarismo
fármacos (AZT, Mielosupresión
hidorixurea, QT)

13. Clasificación
Regenerativa Hemorragia
/Periféricas Hemólisis
>2,5
IR
Insuficiencia Medular
Sd. Mielodisplásico
< 2,5 Sd. Mieloproliferativo
Déf. Folatos
Arregenerativa Déf. Hierro
Déf. Vit B12
/Centrales
Déf. EPO
Hipo/hipertiroidismo
Sd.
Cushing, corticoterapia

14. Anemia Ferropénica
• Causa más fcte. de anemia. Mujeres entre 16-19
años llega a 19%, 22% en hispanas.
• Síntomas y Signos:
Sd. Anémico An. Ferropriva
Disnea Complicaciones Sd. Plummer-
de EPOC, ICC, Sd. Vinson, glositis,
Anginoso. queilitis angular
Confusión Tinnitus Coiloniquia
Cefalea Aturdimiento Gastritis atrófica
Alteración del Palidez de piel y Intolerancia al
sueño mucosas frío
Fatiga Pica Papiledema

15. Anemia Ferropénica

16. Anemia Ferropénica
Síndrome Malabsorción
ETIOLOGÍAS
Comunes:
Pérdidas ocultas Coeliac disease 4–6%
Gastrectomy <5%
Comunes: H. pylori colonisation <5%
AAS/NSAID 10–15%
Colonic carcinoma 5–10% Menos comunes:
Gastric carcinoma 5% Resección intestinal <1%
Benign gastric ulceration 5% Sobrecrecimiento bacteriano
Angiodysplasia 5% <1%
Menos comunes:
Pérdida no GI
Oesophagitis 2–4% A F Goddard, MW
Oesophageal carcinoma 1–2% Comunes: James, A S
McIntyre and BB
Gastric antral vascular ectasia 1–2% Menstruation 20–30% Scott. Guidelines
Small bowel tumours 1–2% Blood donation 5% for the
management of
Ampullary carcinoma <1% iron deficiency
Menos comunes: anaemia. British
Society of
Haematuria 1% Gastroenterology,
Epistaxis <1% 2005

17. Anemia Ferropénica
DIAGNÓSTICO

18. Spector J, Scott K, Rockey DC. Prospective evaluation of a
clinical guideline for the diagnosis and management of iron
deficiency anemia. Am J Med 2002;113:281–7

19. Anemia Ferropénica
TRATAMIENTO
Sulfato Ferroso: 200 mg (65
mg de Fe elemental) c/8 hr
Am Fam
Physician. 2007 Mar 1;75(5):671-678.

20. Anemias por Enfermedad Crónica

21. Anemias por Enfermedad Crónica
Anemia of Chronic Disease
Guenter Weiss, M.D., and
Lawrence T.
Goodnough, M.D.
N Engl J Med 2005;
352:1011-1023

22. Anemias por Enfermedad Crónica

23. Anemia de ERCr

24. Anemia de ERCr
• Muy común en ERC con VFG menor a 60
mL/min/1.73 m2
• Tratamiento:
- Target: Hb mayor a 10, menor a 11 mg/dL
- Dósis: Inicial: 2000-8000 U/semana sc.
Evaluar cada dos semanas y ajustar dósis según
respuesta.

25. Anemias Macrocíticas

26. Anemia Megaloblástica
• VCM >120
• Causa común: déficit en síntesis de DNA y en menor medida a
déficit de síntesis de RNA y proteínas. Origina que precursores del
GR sean destruidos en la M.O. antes de entrar al torrente sanguíneo
(hemólisis intramedular).
Etiologías
-Déficit de Folatos
-Déficit Vit B12
-Fármacos
-VIH (ación directa)
-Síndromes mielodisplásicos

27. Hallazgos al hemograma
• Además de Anemia Macrocítica:
• Eliptocitosis, anisopoiquilocitosis, macrocitos(ov
alocitos), ertroblastos, diseritropoyesis(anillos
de cabot).
• Reticulocitos normales o disminuidos (IPR < 2)
• Leucocitos normales o disminidos
• Trombocitopenia leve

28. Anemia por déficit de folatos
• Disminución de Folato sérico menor a 4 ng/mL
• Disminución de Folato intraeritrocitario menor
a 100 ng/mL
Etiologías
-Disminución de aporte: Etilismo, Desnutrición
-Disminución de absorción:
Enteropatías, fármacos
-Aumento de consumo:
Embarazo, hipertiroidismo
-Activación bloqueada:
Metrotexato, Triamtirene, Trimetropin-sulfa.
-Pérdidas aumentadas: Enteropatía pierde-
proteínas, ERCr en HD, DHC.

29. Anemia por déficit de folatos

30. Anemia por déficit de folatos
Rol en:
Clínica
Prevenir complicaciones del embarazo
Síndrome Anémico
Prevenir malformaciones del tubo
Glositis, estomatitis angular
neural
Síntomas gastrointestinales
Anticarcinogénico
Hiperpigmentación
Evita hiperhomocisteinemia
Participa en función cognitiva
Múltiples funciones metabólicas
Tto
-Ác. Fólico 1-5 mg/día. Se
espera respuesta a las 2
semanas

31. Anemia por déficit de Vit B12
• Etiologías:
-Déficit de FI: Gastrectomía, An. Perniciosa
- Alteración de Íleon Distal: Enfermedad
celíaca, resección intestinal, Ca, Enf. Whipple
-Agentes infecciosos: Sobrecrecimiento
bacteriano, Difilobrotrium Latum.
- Insuficiencia pancréatica.

33. • F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias y F. Hernández Navarro.
Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas. Medicine
2008;10(20):1326-33

34. Anemia por déficit de Vit B12
• Estudio de
Anemia
Perniciosa:
Complicaciones a
largo plazo
-Ca. Gástrico RR 3
-Carcinoide RR 13
-Se debe seguir con EDA
c/2 años.

35. Anemia por déficit de Vit B12
MANEJO
• Tratamiento de causa subyacente
• Administrar vitB12 im, siempre acompañada de
ác. Fólico! (déf. De vitB12, asocia déf de ác fólico;
monoterapia con ác. Fólico corrige anemia, pero
agrava sint. Neurológicos).
• También se puede administrar vo: 1000- 2000
mcg/día.
• En anemia perniciosa: 1mg/día parenteral por 4
semanas. Luego mantener 1mg/semana por 1-2
meses. Luego 1 mg im/mes de por vida.

36. Anemias Hemolíticas
Corpusculares Adquiridas
Extra-
corpusculares Congénitas
ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
Intravasculares Extravasculares

38. Anemias Hemolíticas
Clínica: En el laboratorio:
• Aumento de IR
• Elevación LDH, bili
• Síndrome anémico indirecta, GOT.
• Ictericia • Hemólisis intravascular
grave: hemoglobinuria
• Fiebre y
hemosiderinuria, junto
• En ocasiones con disminución de
esplenomegalia haptoglobina.
• Autoinmunes: Test
Coombs+.
• Pruebas especializadas:
Sobrevida de GR, Test de
Ham, citometría de
flujo, etc.

39. Esferocitosis Hereditaria
• Anemia hemolítica congénita más fcte en Chile.
M. Herrera, M. Estrada. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: ASPECTOS CLÍNICOS,
BIOQUÍMICOS Y MOLECULARES . Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2002;18(1):7-24

40. Esferocitosis Hereditaria
• Clínica:
-En Útero: Hidrops fetal
-Neonatal: Ictericia, macrocitosis. Puede no haber
anemia, reticulocitosis ni esferocitosis inicialmente.
-Infancia y adulto: Esplenomegalia en 75%. Se hace más
frecuente anemia aplástica, megaloblástica, hemólisis.
Tratamiento
Esplenectomía: Candidatos son niños
mayores de 6 años con req. de Tx,
sintomáticos o con falla del crecimiento.

41. Talasemias
• La talasemia alfa ocurre cuando un gen o los
genes relacionados con la proteína globina alfa
faltan o han cambiado (mutado).
• La talasemia beta ocurre cuando defectos
genéticos similares afectan la producción de la
proteína globina beta.

42. Clínica
Anemia, la cual
puede ser Problemas de
Fatiga
leve, moderada o crecimiento
severa
Mayor
Hepatomegalia susceptibilidad a las Esplenomegalia
infecciones
Los síntomas suelen
Huesos alargados y Piel más pálida de lo comenzar entre 3 y
frágiles normal 6 meses después del
nacimiento

43. Talasemia B Menor Talasemia B Mayor
 Es un tipo hereditario de
anemia hemolítica menos  Forma más
severo que la talasemia severa, caracterizada por
mayor. anomalías en la producción
 Se pueden observar glóbulos de los glóbulos rojos
rojos sanguíneos de varias
formas sanguíneos (hemoglobina).
(poiquilocitosis), pálidos  Se pueden observar los
(hipocrómicos) y pequeños glóbulos rojos sanguíneos de
(microcíticos), los cuales forma anormal, pálidos
tienen menor capacidad para
transportar el oxígeno que (hipocrómicos) y pequeños
los glóbulos rojos sanguíneos asociados con esta
normales. enfermedad.

45. An. Hemolíticas Inmunológicas
Mediada por
Aloanticuerpos Autoanticuerpos fármacos
Cefalosporinas
Dapsona.
−Postranfusionales Levodopa.
−Del recién nacido Levofloxacina.
Metildopa.
Calientes Fríos Nitrofurantoína.
-Idiopáticas -Idiopáticas Hemoglob AINES
-Secundarias: -Secundarias Paroxística PNC.
LES Nocturna Fenazopiridina
LLC Infección por
Mycoplasma (pyridium).
Linfomas Mononucleosis
infecciosa Quinidina.
Infecciones víricas
Procesos
linfoproliferativos

47. An. Hemolíticas por Ac.
• Ac. Calientes:
70-75% de las inmunohemólisis
Por IgG, GR se destruyen en el bazo
Se debe tratar enfermedad de base.
• Ac. Fríos:
20% de inmunohemólisis
Mediada por IgM dirigido a la
membrana del Gr. Se activan a bajas T°

48. An. microangiopáticas
SINDROME UREMICO-
HEMOLITICO
PURPURA TROMBÓTICA
TROMBOCITOPENICA Idiopática
Infecciones por
Idiopática E.coli 0157:H7 y
Enfermedades Shiguella
autoinmunes Fármacos:
mitomicina,
Neoplasias
ciclosporina
(pulmón, mama)
VIH
Transplante de médula COAGULOPATIA
ósea INTRAVASCULAR
Fármacos: ticlopidina DISEMINADA
Infecciones
Neoplasias

49. An. Microangiopáticas
Tomado de Torres G. Medicine 2004; 9: 1269-1276

50. Anemia Aplástica
• Ausencia o disminución de precursores
hematopoiéticos en MO, usualmente por daño a
stem cell

51. Causas Primarias
• IDIOPÁTICA (más frecuente)
• Fanconi anemia
• Dyskeratosis congenita
• Shwachman-Diamond syndrome
• Amegakaryocytic thrombocytopenia
• Reticular dysgenesis

52. Causas secundarias
Benceno
Agentes
Adquirida Alcohol
quimicos.
Arsénico
Dependiente de
dosis.
Cloranfenicol
Fármacos Idiosincráticas
Fenilbutazona.
Agente
quimioterapicos
y radiaciones.
Virus-Hepatitis y
Epstein barr
Infecciones
, virales y
bacteriana Bacterias-
Tuberculosis
miliar

53. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• Constituye una enfermedad clonal adquirida de la
célula troncal hematopoyética (CTH), con
mutaciones del gen PIG-A (cromosoma X).
• Las células HPN son deficientes en múltiples
proteínas adheridas a la membrana por Glicosil-
fosfatidil-inositol (GPI).
• La lesión primaria es un defecto en la biosíntesis
de GPI. El déficit de GPI condiciona alteraciones de
membrana que producen una sensibilidad
anormal al Complemento (C).

54. Clínica
• - Hemoglobinuria (48% de los casos)
• -Pancitopenia (se cree que correspondería a
síndrome mielodisplásico)
• - Hemólisis crónica
- Déficit de fierro
- Trombosis (40% de los casos)
- Hemorragias
- Complicaciones renales
- Manifestaciones neurológicas
- Infecciones recurrentes

55. Hallazgos de laboratorio
• Anemia Hiperplasia
• Reticulocitosis eritroide, con
• Macrocitosis y disminución de la
microcitosis. celularidad global.
• Hipocromía. • Cultivos in vitro: sangre
• Niveles bajos de periférica y médula
ferremia y ferritinemia. ósea, con disminución
• Leucopenia. de CTH.
• Plaquetopenia. • Hemosiderinuria.
• Test de Ham positivo
• Inmunofenotipo GPI
anómalo.
• Médula ósea:

56. • Muestras de orina de un paciente mostrando “orinas oscuras” (hemoglobinuria)
durante hemólisis intravascular, usualmente en la noche. La orina matinal es color
“coca-cola” American Society of Hematology Slide Bank, 3rd edition.

57. Casos Clínicos
• 1) Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de in-
terés ni contactos con tóxicos diagnosticada de neural-
gia del trigémino y en tratamiento con carbamazepina a
dosis de 600 mg diaria vía oral. El hemograma previo
era normal y en los controles hematológicos posteriores
realizados quincenalmente no se detectaron alteraciones
y los niveles plasmáticos del fármaco se mantuvieron
en valores normales.
Farm Hosp 1998; 22 (1): 46-48

58. • Después de cuatro meses de tratamiento
consulta en el servicio de urgencias por intensa
astenia, disnea sub-aguda y petequias en brazos
y piernas. En la explo-ración física estaba
afebril, con intensa palidez mucocu-
tánea, lesiones petequiales, equimosis
generalizadas y vesículas herpéticas en labios y
orofaringe; sin viscero-megalias ni adenopatías.

59. • Hemograma: Hb 45 g/l Hcto 0,13 l/l
VCM 88 fl; leucocitos 3500 y plaquetas 22000;
Reticulocitos 0,3%.
Bioquímica: fosfatasa alcalina 225 U/l, GGT 127

60. Mielograma y Bp
• El examen del mielograma no evidenció grumos, se constató una pobreza en células
hematopoyéticas y abundancia de lagunas grasas y estroma.
• Bp:

61. • Tras suprimir la carbamazepina los recuentos
celulares hematológicos se recuperaron, siendo
15 días después: leucocitos 2600; Hb 10,7 g/l;
plaquetas 112000; Reticulocitos
6,3%, alcanzando cifras normales en el
hemograma tres semanas después.

62. • 2) Mujer de 45 años que consulta a urgencias
por presentar severa adinamia en las últimas 24
horas, palidez, palpitaciones, disnea de
esfuerzos.
• Como antecedente ha presentado 4 abortos
espontáneos. Al examen físico se encuentra
ictérica, con FC de 96 lpm, no se palpan
adenopatías ni visceromegalias, tampoco
edema.n

63. • Ex. Lab:
• Hemograma: Eritrocitos: 2.1 1012/L, Hemoglobina:
5,5 g/dl, Hematocrito: 17%, VGM: 88
fl, Reticulocitos: 3.8% Plaquetas 275. 109/L
• Leucocitos: 13.5 109/L, Segm 70% Linfocitos 25%
Monocitos 5% VHS 37 mm LDH 1059 U/L
• ¿Qué tipo de anemia es?
• ¿Qué otros exámenes pediría?
• ¿Qué espera encontrar?
• ¿Qué tratamiento propone en primera y segunda
línea?

64. • An. Hemolítica, probablemente autoinmune.
• Otros Ex: Función hepática (GOT
aumentada), Bili T y directa, Haptoglobina, Test
de Coombs directo, Pruebas inmunológicas:
ANA, ENA, complementemia.
• Tto: Corticoides a altas dósis, ante
refractariedad se puede utilizar
inmunoglobulinas ev.

65. • FIN