VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG
TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TS.DS. Võ Thị Hà
GV DLS, BM Dược lý – DLS, Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Phụ trách Tổ DLS, Khoa Dược, BV Nguyễn Tri Phương
TP HCM, 24/11/2021
MAT-VN-2103299-1.0-11/21
VN21004899

NỘI DUNG
 Bệnh động mạch vành (ĐMV)
 Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong bệnh ĐMV
 Tuân thủ điều trị KKTTC
 Vai trò của dược sĩ trong tư vấn liên quan bệnh ĐMV

GÁNH NẶNG BỆNH TIM MẠCH
Bệnh mạch vành cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới.
Tại Việt Nam, năm 2016 ước tính có khoảng 150.000 - 180.000 ca hội
chứng vành cấp và tỷ lệ này tăng trung bình 5-10%/năm
57%
Bệnh nhân tử vong trong các trường hợp huyết khối trong stent trong
giai đoạn cấp (24 giờ) hoặc bán cấp (24 giờ đến 30 ngày).
Là bệnh lý dự kiến gánh nặng y tế tăng cao với 1044 tỉ USD năm 2030
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý Động Mạch Vành – Bộ Y Tế 2020

Đau thắc ngực ổn định
(Stable angina)
Huyết khối
(Thrombosis)
1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372.; 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.
UA=unstable angina; MI=myocardial infarction;
ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack
Đột quỵ thiếu máu/ Cơn
thoáng thiếu máu não
(Ischemic stroke/TIA)
Tử vong tim mạch
(Vascular death)
HCVC
(ACS)
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH (ATHEROSCLEROSIS) VÀ HUYẾT KHỐI XƠ VỮA
(ATHEROTHROMBOSIS)
• XVĐM là tình trạng viêm mạn tính với sự tích tụ lipid trong thành các ĐM vừa và lớn.
• Đặc điểm mấu chốt là nứt/loét mảng xơ vữa  hình thành cục máu đông
Đau thắt ngực
không ổn định
(Unstable Angina)
Nhồi máu cơ tim
(Myocardial
Infarction)

 Cơ chế chính gây ra HCVC chính là sự nứt
vỡ của mảng xơ vữa, khởi động quá trình
hình thành Huyết khối trong lòng Động
mạch vành.
 Nếu Huyết khối ồ ạt lấp toàn bộ Động
mạch vành  Nhồi máu cơ tim (NMCT)
cấp có ST chênh lên;
 Nếu Huyết khối chưa gây tắc hoàn toàn
Động Mạch vành  HCVC không ST
chênh lên

THUẬT NGỮ: BỆNH ĐM VÀNH DO XƠ VỮA
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý Động Mạch Vành – Bộ Y Tế 2020, trang 82
HC ĐMV mạn
(ĐTN ổn định, ĐMV ổn định, cơ tim thiếu máu cục
bộ mạn tính, suy vành)

DIỄN TIẾN CÁC THỂ BỆNH ĐMV
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý Động Mạch Vành – Bộ Y Tế 2020

Điều trị tái thông ĐMV
kết hợp với Điều trị
Nội khoa
Điều trị Nội khoa đơn
thuần
Nâng cao chất lượng cuộc sống +
Cải thiện tiên lượng
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH MẠN: MỤC TIÊU KÉP
HOẶC
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý ĐMV – BYT 2020, trang 74-78

Hematology & Medical Oncology, 2020 Volume 5: 1-6, doi: 10.15761/HMO.1000212
https://www.slideshare.net/magdyelmasry1422/acs-focus-on-dapt
P2Y12 inhibitors thế hệ mới: Ticagrelor và Prasugrel
P2Y12 inhibitors thế hệ cũ hơn: Clopidogrel
Các loại ức chế P2Y12

So sánh các thuốc ức chế thu thể P2Y12
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Tỷ lệ ức chế TC 50% 70% >80%
Liều nạp 300-600 60 180
Duy trì 75 10 90x2l/ng
Điều chỉnh liều - 5mg nếu từ 75 tuổi hoặc <60kg -
Biến thiên giữa
các cá thể
Ít Nhiều (đa hình kiểu gen) Ít
Chuyển hoá Gan, 1A2, 3A4, 2C19, 2B6 Tối thiểu Gan: 3A4, 2B6 > 2C9, 2C19,
2D6
Thải trừ
Thận
Phân
50%
46%
68%
27%
An toàn trên
BN đột quỵ
An toàn CCĐ: Tiền sử đột quỵ, TIA Tăng xuất huyết nội sọ trên BN
đột quỵ
Tuổi - Không khyến cáo cho >75 tuổi
trừ có ĐTĐ, NMCT
-
Giáo trình DLS và điều trị - ĐH Y Dược TP HCM 2021

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
HCVC không
ST chênh
NMCT cấp ST
chênh
Kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC) kép (Aspirin + Ức chế P2Y12) là điều trị bắt buộc
trong tất cả các thể bệnh của HCVC
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý ĐMV – BYT 2020, trang 93, 113

Thời gian dùng Kháng
KTTC kép ở bệnh nhân
HCVC bao lâu là đủ?

12,562 patients with a NSTE-ACS randomized to daily aspirin (75-325 mg) or
clopidogrel (300 mg load, 75 mg thereafter) plus aspirin (75-325 mg) for 9
months
Dual antiplatelet therapy is more efficacious in a NSTE-ACS
3 6 9
0 12
Rate
of
CV
death,
myocardial
infarction,
or
stroke
P<0.001
Months of Follow Up
Source: Adapted from Figure 1 in The CURE Trial Investigators. NEJM 2001;345:494-502
NSTE-ACS=Non ST-segment elevation acute coronary syndrome
Aspirin + Placebo
Aspirin + Clopidogrel
Clopidogrel Evidence:
Secondary Prevention
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent
Events (CURE) Trial

THỜI GIAN DÙNG KKTTC KÉP TIÊU CHUẨN KHI CÓ PCI: ACC/AHA VÀ ESC 2018
Ít nhất 12 tháng nếu không có nguy cơ xuất huyết cao ở ACS
Ít nhất 1 tháng hoặc 6 tháng nếu không có nguy cơ xuất huyết cao ở SCAD

LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI Ở
BN NSTE-ACS KHÔNG RUNG NHĨ THỰC
HIỆN PCI: ESC 2020 VÀ BỘ Y TẾ VN 2020
Nguy cơ xuất huyết
THẤP CAO RẤT CAO
Kháng đông cho PCI
1 tháng
HOẶC
3 tháng
6 tháng
12 tháng
Thời gian
điều trị
Thuốc chống
huyết khối
Nguy cơ thiếu máu cục bộ
HOẶC
European Heart Journal (2020) 00,1-79. Doi:10.1093/euheartj/ehaa575
Bộ Y tế Việt Nam, Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn ‘Thực hành chẩn đoán và điều trị Bệnh động mạch vành 2020’
Thời gian điều trị kháng
KTTC kép ít nhất là 12 tháng
nếu BN không có nguy cơ
Xuất huyết cao

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH MẠN
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý ĐMV – BYT 2020, trang 93, 113
• Aspirin là đầu tay
• Clopidogrel thay thế khi Aspirin có chống chỉ định
• KTTCK hoặc KTC + chống đông : cân nhắc ở BN nguy cơ tắc mạch cao và chảy máu thấp
Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019;12:e007541

HỘI CHỨNG
VÀNH MẠN:
KHI NÀO ĐIỀU
TRỊ KHÁNG
KTTC KÉP?
ESC 2017
BYT VN
2020
Kháng KTTC kép được chỉ định ở những BN HCVM sau can thiệp Động mạch vành qua da (PCI) hoặc ở các
BN Hội chứng vành mạn có nguy cơ tắc mạch cao và nguy cơ chảy máu thấp
Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh lý ĐMV – BYT 2020, trang 76 ESC 2017

Thực hành chẩn đoán và điều trị Bệnh động mạch vành – BYT 2020

Hou et al. Medicine (2019) 98:44
Ảnh hưởng của không tuân
trị kháng KTTC kép lên các
biến cố tim mạch nặng
Nhóm BN xuất hiện biến
cố MACEs có tỷ lệ tuân trị
kháng KTTC kép thấp hơn
có ý nghĩa so với nhóm
không xuất hiện biến cố
MACEs (tỷ lệ tuân trị
tương ứng là 77.9% vs
85.9%)
Nghiên cứu trên 442 BN NMCT sau PCI
< 12 tháng
MACE: major adverse cardiovascular events

BN ngừng kháng KTTC kép sớm sau PCI (< 9 tháng) sẽ gia
tăng Tỷ lệ tử vong, NMCT và Cần tái thông mạch vành cao
hơn có ý nghĩa so với những BN tuân trị tốt (> 9 tháng)
Kinlay et al, J Am Heart Assoc. 2021;10:e018481

Bansilal S, et al. J Am Coll Cardiol 2016;68:789–801
 Dữ liệu phân tích từ 4015 bệnh nhân NMCT và 12976 bị xơ vữa động mạch.
 Đánh giá kết cục lâm sàng tại thời điển 2 năm liên quan theo mức độ tuân trị.
Ảnh hưởng của không
tuân thủ điều trị lên chi
phí điều trị
Ở các BN sau NMCT, không
tuân thủ điều trị làm gia
tăng chi phí điều trị do các
biến chứng cũng như do chi
phí chăm sóc thăm khám so
với các BN tuân thủ điều trị
hoàn toàn

Tuân trị là mắt
xích quan trọng
đem đến hiệu
quả điều trị cho
bệnh nhân
Tuân trị
(Bệnh nhân)
Điều trị
(Bác sỹ)
Kết quả
(Bệnh nhân)

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KTCK SAU ĐẶT STENT ĐMV
• Thiết kế NC: theo dõi dọc
• TC lựa chọn: BN từ 18 tuổi, đặt stent ĐMV
• TC loại trừ:
 BN có vấn đề sức khoẻ không thể phỏng
vấn như bị bệnh thần kinh, suy giảm trí
nhớ, bệnh tâm thần
 BN không liên lạc qua 3 đợt gọi điện thoại
• Cỡ mẫu: 154 BN sau đặt stent tại BV ĐH Y Dược
Huế và BV Trung Ương Huế từ 1/5/2018 -
30/9/2018
• Đánh giá tuân thủ điều trị: sau 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng
• Không tuân thủ điều trị: dừng dùng thuốc
tại thời điểm đánh giá
Tran Thi Quynh Nhu, Hoang Anh Tien, Vo Thi Ha. Adherence to dual antiplatelet therapy after coronary stenting: A study conducted at two Vietnamese hospitals .
Journal of Cardiovascular and Thoracic Research (accepted)
Phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại sau 1
tháng về tuân thủ điều trị
Thu thập thông tin của bệnh nhân từ bệnh án và
phỏng vấn trực tiếp về kiến thức bệnh và thuốc
Hình 1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tuân thủ KTTCK
Drug At discharge 1 month 3 months 6 months
No antiplatelet 0 0 1 (0.7%) 1 (0.7%)
Monotherapy Aspirin 0 (0.0%) 9 (5.8%) 85 (55.2%) 81 (52.6%)
DAPT Aspirin +
Ticagrelor
54 (35.1%) 54 (35.1%) 1 (0.7%) 0 (0.0%)
Aspirin +
Clopidogrel
100 (64.9%) 91 (59.1%) 67 (43.5%) 72 (46.8%)
Total of DAPT 154 (100.0%) 145
(94.2%)
68
(44.2%)
72
(46.8%)

Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ KTCK
Parameters adherence (n=72) nonadherence (n=82) p
Age
(year)
≤ 60 (n=50) 29 (40.3%) 21 (25.6%) 0.052
> 60 (n=104) 43 (59.7%) 61 (74.4%)
Gender
Male (n=95) 41 (56.9) 54 (54.9) 0.257
Female (n=59) 31 (43.1) 28 (34.1)
Location
Urban (n=32) 21 (29.2%) 11 (13.4%) <0.016*
Rural (n=122) 51 (70.8%) 71 (86.6%)
Education
High school and lower (n=135) 60 (83.3%) 75 (91.5%) <0.126
Graduate and higher (n=19) 12 (16.7%) 7 (8.5%)
Occupation
Inactive (n=59) 14 (19.4%) 45 (54.9%) 6.39E-06*
Active (n=95) 58 (80.6%) 37 (45.1%)
Knowledge
Good (n=112) 61 (84.7%) 51 (62.2%) 0.002*
Bad (n=42) 11 (15.3%) 31 (37.8%)
Understood poorly the physician’ counseling
Good (n=19) 11 (15.3%) 8 (9.8%) 0.299
Bad (n=135) 61 (84.7%) 74 (90.2%)
Having difficulty in adherence to antiplatelet
therapy
Yes (n=29) 10 (13.9%) 19 (23.2%) 0.142
No (n=125) 62 (86.1%) 63 (76.8%)

Các lí do dừng DAPT sớm
• Chỉ định của BS: thay đổi nơi khám bệnh, thay đổi BS
• BV không có thuốc
• Chi trả: không có BHYT, giá, chi phí
• ADR: chảy máu

Những yếu tố ảnh hưởng đến tuân trị khi BN sử dụng kháng
KTTC kép kéo dài 12 tháng
1. Tác dụng phụ:
Nguy cơ Xuất
huyết, Khó thở
3. Số lượng viên
thuốc: Sử dụng
nhiều viên thuốc
trong ngày
2. Chi phí
điều trị: Gia
tăng chi phí
điều trị
Giảm tuân
thủ điều trị
Bansilal S, et al. J Am Coll Cardiol 2016;68:789–801; De Servi S et al. Curr Opin Cardiol. 2011 Dec;26 Suppl 1:S15-21.
World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Publication WHO/MNC/03.01. Geneva, Switzerland: WHO; 2003.
Cutlip et al., J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:404–10
4. Tâm lý: trầm
cảm, lo lắng của
BN

1. Tác dụng phụ: Xuất
huyết, Khó thở
Nghiên cứu trên 31 290 BN ACS ở Mỹ và
Hàn Quốc sau can thiệp PCI, tuổi trung
bình 60 - 64, được tiến hành trong vòng
8 năm. Các biến cố được đánh giá tại
thời điểm 1 năm sau can thiệp.
Các tác dụng phụ như Xuất
huyết (Xuất huyết tiêu hóa,
Đột quỵ xuất huyết) và Khó
thở gia tăng có ý nghĩa ở
nhóm dùng Ticagrelor so với
nhóm dùng Clopidogrel
Seng Chan You et al, JAMA 2020 Oct 27; 324 (16): 1640-1650

Số bệnh nhân gắn kết điều trị
với Clopidogrel cao hơn so với
Ticagrelor và Prasugrel tại thời
điểm sau 6 tháng và 12 tháng do
chi phí điều trị là thấp nhất
2. Chi phí điều trị
Elias J. Dayoub et al, JAMA Intern Med. 2018;178(7):943-950

SAVN.ACC.17.07.0178a
3. SỐ LƯỢNG VIÊN THUỐC: LIỆU PHÁP KHÁNG KTTC KÉP LÀM GIA TĂNG
GHÁNH NẶNG SỐ VIÊN THUỐC
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2019, Vol. 8 (6) 527 - 535
Viên
kết hợp
Liệu pháp kháng KTTC kép làm gia tăng ghánh nặng số viên thuốc phải dùng trong ngày cho
bệnh nhân, từ đó làm giảm tuân thủ điều trị  Giải pháp kết hợp nhiều thành phần trong
cùng viên thuốc sẽ làm giảm ghánh nặng viên thuốc cho BN (ESC 2016)
 Ticagrelor + ASA: 3 viên thuốc/ngày
 Prasugrel + ASA: 2 viên thuốc/ngày
 Clopidogrel + ASA: 2 viên thuốc /ngày

SAVN.ACC.17.07.0178a
Tài liệu dùng trong hội thảo giới thiệu thuốc
Viên phối hợp liều cố định là viên kết hợp 2 thành phần Clopidogrel 75mg và Aspirin 100mg
trong cùng 1 viên thuốc, giúp làm giảm ghánh nặng số viên thuốc phải sử dụng trong ngày
cho BN, từ đó làm gia tăng tuân thủ điều trị
THỰC TẾ HIỆN NAY
Ticagrelor + ASA
Prasugrel + ASA
Clopidogrel + ASA
Chưa có viên phối hợp
Chưa có viên phối hợp
Đã có viên phối hợp cố định liều

GIẢI PHÁP CẢI THIỆN TUÂN TRỊ:
VIÊN PHỐI HỢP CỐ ĐỊNH LIỀU Clopidogrel + Aspirin
Viên phối hợp liều cố định
Tỉ lệ không tuân trị
Bệnh
nhân
(%)
Viên phối hợp liều cố định Clopidogrel 75mg + Aspirin 100mg giúp giảm 68% nguy cơ không tuân trị cho BN
trong tháng đầu tiên, độ tuân trị cao khi dùng viên phối hợp còn tiếp tục duy trì đến thời điểm 1 năm
Deharo et al./ International Journal of Cardiology 172 (2014) e1-e2; 3
Viên kết hợp
Clopidogrel + ASA
1 THÁNG

https://www.coreimpodcast.com/2021/04/07/5-pearls-on-dual-antiplatelet-therapy/
SO SÁNH GIỮA CÁC THUỐC ỨC CHẾ P2Y12 HIỆN NAY VỀ 3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN
THỦ ĐIỀU TRỊ: TÁC DỤNG PHỤ, CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ GHÁNH NẶNG SỐ VIÊN THUỐC
Clopidogrel có hoạt lực
thấp hơn nhưng
 Tác dụng phụ lại ít
hơn,
 Giá thành điều trị
thấp hơn và
 Chỉ cần sử dụng 1
viên/lần/ngày
 Giúp gia tăng tuân
trị cho BN

Ngừng điều trị Ticagrelor chủ yếu là do các tác dụng phụ, giá thành điều trị và bệnh nhân
phải sử dụng 2 lần/ngày
Nguyên nhân dẫn đến ngừng
điều trị kháng P2Y12

Chăm sóc dược ở BN có bệnh ĐMV
• Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
• Đánh giá kiểm soát đau ngực
• Tuân thủ dùng thuốc
• Đánh giá nguy cơ bệnh
• Xử lý trong trường hợp khẩn cấp
• Đánh giá LS và CLS
• Đánh giá sử dụng thuốc

VĐT và CTD liên quan KKTTC trong bệnh ĐMV
Loại vấn đề thuốc Mô tả CTD
Không tuân thủ Dừng DAPT sớm sau PCI
Thuốc không cần thiết Trùng lặp thuốc
Cilostazol
Cần bổ sung thuốc Bổ sung thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) vào aspirin ở BN
sau PCI có nguy cơ huyết khối cao, nguy cơ chảy máu thấp
Liều thấp Đề xuất liều nạp của thuốc KKTTC
Liều cao Dùng liều duy trì
Giảm liều prasugrel 5mg nếu từ 75 tuổi hoặc <60kg
Cách dùng chưa tối ưu Đổi sang chế phẩm DAPT phối hợp cố định liều để tăng tuân thủ điều trị
TTT Clopidogrel với PPI: cần lựa chọn PPI phù hợp
Thuốc dược liệu làm tăng nguy cơ chảy máu: ginko biloba
ADR Đánh giá nguy cơ xuất huyết, tư vấn BN theo dõi ADR xuất huyết, dừng DAPT nếu
nguy cơ xuất huyết tăng

Chăm sóc dược ở BN có HC ĐMV mạn
• Lập kế hoạch điều trị
• Xác định mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, dự phòng BCTM
• Lập kế hoạch:
• Giảm triệu chứng đau thắt ngực: CB, Nitrat…
• Dự phòng BCTM:
• DAPT khi NC tắc mạch cao, chảy máy thấp hoặc sau PCI.
• Statin, UCMC/CTTA
• Giáo dục tư vấn
• Hút thuốc, cân nặng, chế độ ăn, tiêm phòng
• Cách dùng thuốc
• Tuân thủ điều trị
• Theo dõi
• Hiệu quả: đau thắt ngực
• An toàn: xuất huyết

KẾT LUẬN
 Bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng không chỉ là gánh nặng ở Việt Nam mà
trên toàn thế giới.
 DAPT là điều trị nội khoa lựa chọn ở bệnh nhân SCAD hoặc ACS. Tuy nhiên thời gian kéo
dài DAPT phụ thuộc đánh giá nguy cơ tắc mạch và nguy cơ chảy máu.
 Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng giúp gia tăng hiệu quả điều trị và giảm tái phát
biến cố tắc mạch ở bệnh nhân HCVC.
 DSLS có thể triển khai các hoạt động chăm sóc dược trên BN bị bệnh ĐMV để tối ưu dùng
thuốc cho BN.

VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Similar to VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

VAI TRÒ TƯ VẤN CỦA DƯỢC SĨ TRONG TỐI ƯU LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU