IRC REAGUDISADA

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
HISTORIA CLINICA DE INSUFICENCIA
RENAL CRONICA REAGUDISADA
INTEGRANTES
• Juan Cueva
• Andres Florez
• David Godoy
• Jennifer Ocampo
• Joselyne Salazar
CATEDRATICO
Dr. Jorge Yánez.
CATEDRA:
Geriatría.

2. Nombre: N.N.
Edad: 70 años
Sexo: Mujer
Género: Femenino
Etnia: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Católico
Nivel de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Que haceres domésticos
Lugar de Residencia: Tena
Fecha de ingreso: 20/06/2018.
Fecha de Realización: 20/06/2018.
Tipo de Sangre: O+
Datos de
Filiación

3. Motivo de
consulta
• Dolor en la espalda a lado derecho
Enfermedad
Actual
Paciente refiere que hace aproximadamente 30 horas como fecha real y
aparente, presenta dolor en fosa lumbar derecha sin causa aparente, de
inicio súbito, tipo cólico de gran intensidad a la madrugada, en escala de EVA
10/10, con irradiación a hipogastrio, se acompaña de alza térmica matutina
no cuantificada, con escalofríos, disuria, tenesmo vesical, náusea que llegan
al vómito tipo alimentario por dos ocasiones en moderada cantidad, el dolor
es continuo sin horario ni periodicidad, que mejora en decúbito ventral ; a la
micción y deposición no mejora, por lo que acude a Centro de salud donde
recibe medicación que no recuerda, cuadro no mejora y se intensifica con el
paso de las horas por lo que es referida a esta casa de Salud al servicio de
emergencia, por su cuadro clínico se decide su ingreso a Medicina Interna.
• Fiebre

4. Revisión de aparatos y sistemas
• Piel y faneras: Palidez Generalizada hace 2 meses.
• Genitourinario: secreción amarillenta de mal olor en escasa
cantidad, prurito hace 1 mes
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
• Clínicos: Hipoplasia Renal Izquierda diagnosticada por ecografía en el
Hospital José María Velasco Ibarra de Tena (HJMVI) el 14 de Diciembre
del 2015. Litiasis renal derecha obstructiva tratada con catéter DOBLE
colocada hace 8 meses.
• Quirúrgicos: Apendicectomía hace 26 años
• Antecedentes vacunales: No recuerda.
• Ejercicio físico: Camina 25 minutos por la mañana.

5. • Madre: Hipertensión
• Padre: No refiere
• Menarquia: 15 años
• Inicio de vida sexual
activa: 16 años
• FUM: No recuerda
• Gestas: 2
• Abortos: 1
• Cesáreas: 0
• Partos: 1
• Hijos Vivos: 1

6. Hábitos tóxicos:
Alcohol: 1 vez cada 15 días (no llega a
la embriaguez)
Tabaco: No refiere
Droga: No refiere
Químicos: No refiere
Hábitos Fisiológicos:
• Alimentarios: 3 veces al día
• Micción: 2 veces al día
• Defecación: 2 veces al día
Condiciones Socioeconómicas:
• Refiere vivir en casa con paredes de
bloque y piso de madera.
• Cuenta con todos los servicios
básicos.

7. Colaborador al momento de realizar
examinación
Fuente Mixta ( brindada por el paciente
y familiares)
3 veces al día, dieta normoproteica e
normocalorica

8. Signos
vitales
• Tension Arterial; 120/60
• Frecuencia cardiaca: 110 lpm
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm
• Temperatura: 38,3 °c
• Saturación: 96%
• Peso: 55,3Kg
• Talla: 1,60m
• IMC: 21,6 Kg/m2

9. Examen fisico
general
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Actividad motora
organizada y coordinada
FACIES: Facie dolorosa con sensación de
angustia
BIOTIPO: Normolíneos, con una conformacion
corporal armonica
ACTITUD: Posición frontal tipo b, cabeza
ligeramente hacia delante, torax ligeramente bajo,
abdomen inferior hacia dentro pero no plano, las
curvaturas de la espalda ligeramente
aumentadas.

10. Piel y faneras
Cabello: negro y fino
Piel: palidez generalizada hace 2 meses.
Cabeza
Ojos: escleras, conjuntivas y
pupilas normales
Nariz: fosas nasales conservadas
Boca: Simétrica
Oídos: Simétricos
Cuello
Inspección: Sin novedad
Palpación: Conservada
Tórax Inspección: Simétrico, sin
deformaciones
Palpación: Conservada
Percusión: Sin alteraciones
Auscultación: No se ausculta soplos
Abdomen
Palpación:
Suave y depresible,
Doloroso la palpación profunda a nivel de
puntos ureterales medios bilateral positivos
Auscultación:
Ruidos hidroaéreos presentes ligeramente
aumentados.
Región lumbar
Puño percusión derecha positivo

11. Región inguino-genital:
Secreción amarillenta de mal olor
Región ano perineal:
No valorada
Extremidades:
Simétrico, móvil, tono y fuerza conservado. Pulsos
distales presentes, llenado capilar de 2 segundos.
Examen neurológico:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio
y persona

12. Impresión diagnóstica
 Infección del tracto urinario.
 Litiasis renal derecha obstructiva.
 Hipoplasia renal izquierda.
 Enfermedad renal crónica secundaria a
litiasis renal obstructiva.
 Vaginosis.

13. TRATAMIENTO
• Control de signos vitales cada 6 horas
• Posición recomendada de la paciente
semisentada 45 grados
• Medios físicos si alza térmica
• Dieta para pacientes con enfermedad renal
cronica
• Cloruro de sodio 0,9 % 100 ml pasar a 80 ml/hora
• Celftriaxona 1 gramo intravenoso cada 12 horas
• Paracetamol 1 gramo IV cada 8 horas
• Omeprazol 40 mg IV QD
• No nefrotóxicos
TRATAMIENTO
GINECOLÓGICO
- Alta medica
- Metronidazol 500 mg intravaginal hora sueño por 5 días
- Control por consulta externa

14. Exámenes de ingreso
Tabla 1-2: Elemental Microscopico de Orina 19/06/2018
Color Amarillo
Aspecto turbio
Densidad 1005
Ph 7.0
Leucocitos en orina +++
Nitritos Positivos
Piocitos NUMEROSOS
Celulas epiteales 06-ago
Hematíes NUMEROSOS
Bacterias +++
Bacteriias Gram negativos +++
Bacterias Gran positivos Ecasos
filamento Mucoso +
Trocomonas ++
Bacilos gran negativos +++
Tabla 2-2 :Biometria hematica 20-06-
2018 VALOR
VALOR
NORMALES
LEUCOCITOS (WBC) 11.000
5.000-
10.000/mm3
NEUTROFILOS 83.9 55-65%
LINFOCITOS 11.6 23-35%
EOSINOFILOS 1.0 0.5-4%
BASOFILOS 0.1 0-2%
HEMOGLOBINA (HCG) 9.0 12-16g/dl
HEMATOCRITO (HCT) 28.0 37-48%
VOLUMEN CORP. MEDIO (VCM) 89.0 86-98 micromm3
CONCENTRACION CORPUSCULAR
MEDIA DE HEMOGLOBINA (CHCM) 32.8 33-37%
PLAQUETAS 396.000
150.000-
400.000/mm3

15. Tabla 4-2: Hemoglobina: 20-06-2018
Factor RH RH*
Tipo sanguineo O
Tabla 5-2: Examen de Laboratorio. 20-06-2018 valores normales
CALCIO TOTAL 8.4 mg/dl 8.4 -10.2 mg/dl
FOSFORO EN SUERO 2.4 mg/dl 2.5-5.0 mg/dl
SEROLOGIA NO REACTIVO
Tabla3-2 Quimica sanguinea 20-06-2018 VALOR VALORES REFERENCIALES
GLUCOSA BASAL 106mg/dl 70-110 mg/dl
UREA 71 mg/dl 19-47 mg/dl
NITROGENO UREICO (BUN) 33 mg/dl 10-20 mg/dl
CREATININA EN SUERO 2.64 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl
PCR 17.2 mg/dl 3 mg/dl
VSG 30mm/h 15 mm/h
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (TGO) 26 mg/dl 9.48 mg/dl
AMINO TRANSFERASA PIRUVICA (TGP) 31 mg/dl 10-40 %
BILIRRUBINA TOTAL 0.59 mg/dl 0.10 a 1.1o ml/g%
BILIRRUBINA DIRECTA 0.19 mg/dl 0.20 a 0.40 ml/g%
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dl 0.40 a 0.60 ml/g
FOSFATASA ALCALINA 123 IU/L 68 a 240 IU/L

16. 16
Tabla 6-2 Coproparasitario 20/06/2018
COLOR CAFÉ
ASPECTO HOMOGENIA
CONSISTENCIA BLANDA
FLORA BACTERIANA NORMAL
PARASITOS NEGATIVO
SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVO
.Creatinina en orina :17. 40 mg/dl
. FILTRADO GLOMERULAR: 31,33 MI/MIN/ 1.73/M2 (SEGÚN FORMULA CKD-EPI)

17. TOMOGRAFÍA RENAL SIMPLE
Riñón derecho: mide 137x87x70 mm
• Aumentado de tamaño, con disminución
marcada del grosor de su parénquima (6 mm).
• Existen múltiples litiasis, de diversos tamaños,
localizados en las porciones declives del sistema
colector, el mismo que presenta dilatación,
cálices dilatadas con inversión de su concavidad,
• El uréter proximal mide 14mm, catéter doble jota
con sus extremos adecuadamente colocados en
la pelvis y la vejiga respectivamente.

18. Riñón izquierdo: mide 40x32x20 mm
• Con cambios en su forma, disminuido de
tamaño.
• La densidad y espesor de su parénquima está
disminuido.
Vejiga: de buena capacidad.
• Contornos externos bien delimitados, lisos.
• No se visualizan lesiones endoluminales por este
estudio.
• Ambas suprarrenales son de tamaño, forma, y
posición normal.
• Las porciones visualizadas del bazo, páncreas,
hígado no muestran alteraciones por este
estudio.

19. ECOGRAFíA RENAL
Riñón derecho: De forma,
tamaño y situación normal.
• Con marcado aumento de su
ecogenicidad, bordes
regulares.
• Disminución de la relación
corticomedular.
• Moderada dilatación del
sistema pielocalicial.
• Presencia de múltiples
imágenes de litiasis en todos
los grupos caliciales, así
como en pelvis renal.
Riñón izquierdo: No se observa al
momento del estudio, celda renal
vacía.
Vejiga: Vacía no valorable.