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Anexo N°03 - Check List.pdf

25. Oct 2022
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  1. CheckList 1/ gisin Fercha 11D Inspección de Mini Cargador lertfir.,) LICSA CL-SSOMA-LICSA UA EMPRESA PLACA: 630 LUGAR: Esrolb/o LICSA Plaon SUPFRa/3 N DE PARTCIPANTES: OPERADB; DURACION DE INSPECCIÓN: N - No A-Ajustar GENERAL >1 Alarma do rotrocoso csta operativo? S -Si SNA SNAsNA s NASNA ASNA 2 El cinturón do soguridad osta operativo? > 3 Espojos cn buoen ostado? >4 Las llantas do servicioostán en buen estado? >5 La circulina osta oporativa? >6 Luces operativas y micas en buen estado? >7 Los limplaparabrisas están en buen estado? >8 Aros ypestañas en buen estado? >9 El claxon osta on buen estado? >10 &Paneldecontroles cn buen funcionamiento? >11 Los asientos están bienyenbuen estado? >12 Extintoroperativo? >13 Vidrlos yparabrisas están en buen estado? >14 Los guardabarrosestán buenos? >15 JCuenta con calzas de seguridad? >16 &Estribos y escaleras están operativas? >17 La cabina estaordenada y limpia? >18 EI botiquin de primerosauxilios esta equipado? >19 El equipo cuenta con conos de seguridad? >20 Cuenta con herramientas básicas (Caja de herramientas, cable de remolque, cable de batería)? OBSERVAcIONES ESPECIFICO:CARGADORFRONTAL SNASNASNASNAS NA SNAS NA >> 1 Sistema. Frenos de emergencia esta operativo? >> 2 Botellas Hidráulicas esta operativo? >>3 Cucharon y Puntas están operativos? >> 4 Pines y Bocinas de levante están operativos? cONDICIONES PARA OPERAR: >> Los ltems queNo Aplican colocar NA OBSERVACIONES /PRMA DEL OPERADOR KEFERENCA:pNL LE FIRMASSOMA
  2. REGISTRO Página Revisión Fecha 1/1 00 Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR): Trabajo en Caliente 10/07/2022 LICSA Identficaclón: PTAR-SSOMA-LICSA-001 (Aplicablo a todo trabajo en las que una lama, caor u otra fuente de energía puedan encender combustbles o material inflamable, sustancias o atmósferas peigrosas o que pueda generar danosalosfrabajadores) 1-Datos Principales Lugarytiempo Ubicación del trabajo en Caliente: Hora deEmisión: (". S, 30 Hora de Vencimiento del permiso /7:3 Fecha 2l/2 Solicitud depermiso. CapatazResponsable:/pVona n/e Autorización depermiso: |Supervisor de Produccion Responsable: Firma: Firma: 2- NombreyExperienciadelpersonalautorizadopararealizarTrabajosenCaliente Experiencia en elTrabajo Afios Meses Apelidos y Nombres Cargo Firma Deexistirmayorpersonalena labor,adicionarlashoasnecesaa5. -Peligros yResgosderabajosenearente Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control Contacto con Gases Inflamables electricldad Proyección de particulas CAse leleliuyCart iesk Fuldos a elta presión Caida de objetos Materieles combustbles Movimiento de vehiculos Peligros de incendio D Otros Contacto por calor 4-MedidasdeSeguridad Dellugarde Trabaio SI NONI'A Delosequiposeinstrucciones NO NA Se monitoreo la atmósfera y no existe gasesvapores Se inspecciono el equipo para el trabajo en infiamables. caliente. Se verificó la operatividad de los medios de Se retiran materiales inflamables extinción. erifica que no exista derrame de combustible en los suelos. Existe una persona designada como vigilante del fuego. Esta capacitado p/respuesta de emergencias? Se cuenta con efeciente comunicación en caso de Se cubieron o aislaron materiales combustibles no removibles. emergencia. Se identificaron con rótulos y bloquearon las válvulas u otros dispositivos (LockOut/TagOut)? Se requiere colocar mantas para proteger los pisos. Se llevaron a cabo pryebas en las instalaciones y se determinó que las misrias sÇ encuentran libres de gas inflamable? Se cuenta con los EPI y EPC completos y adecuadosS? Se requiere ventilación/permanbnte? Se ha brindado el nivel adecuado de ventilación'? Otros Sugerencias y Recbmendáciones Este permiso es dario y debe estar en el lugar de rabajo. VB SSOMA:
  3. REGISTRO 1 / 1 Página Revisión Fecha 00 Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PTAR): Trabajo en Caliente I 10/07/2022 Identficacion. PTAR-SSOMA-LICSA-001 LICSA (Apicabe a tooo uabajo en las que una lama. calor u otra fuente de energla puedan encender combustbles o material inflamable, sustanclas o atmósteras pelgrosas o que pueua ge dañios a los trabajadores 1.-Datos Principales Lugar y tiempo Ubicación del trabajo en Caliente: CeDAles PRovANAE Hora de Emisión: .8.30 Hora de Vepgimiento del permiso Fecha: Z0 -Jol 2o22 Solicitud de permiso. Capataz Responsable ayornd Autorización de permiso: Supervisor de Produccion Responsabre Firma, Firma: 2-Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Caliente Experiencia en el Trabajo Affos Meses 45 Firma Apellidos y Nombres Cargo psEaslusee theeuady De eastir mayor personal en la labor, adkcionar las hojas necesanas. 3.-Peligros y Riesgos de irabajos en caiente Medidas de Control Descripción Medidas de Control Descripción Contacto con Gases inflamables electricidad Proyeclbn de e lEaTE Y CarETA kA Cetl Fluidos a alta presión particulas Caida de objetos Materiales combustbles Movimiento de Peligros de incendio vehiculos Otros Contacto por calor 4-Medidas de seguridad Del lugar de Trabaio Si NO NA De los equipos e instrucciones SI NO NJA Se inspecciono el equipo para el trabajo en caliente Se monitoreo la atmósfera y no existe gases/vapores inflamables. Se verificó la operatividad de los medios de extinción. Se retiran materiales infilamables. Existe una persona designada como vigilante del fuego. Esta capacitado p/respuesta de emergencias? Se verifica que no exista derrame de combustible en los suelos. LUM Se cuenta con efeciente comunicación en caso de Se cubieron o aislaron materiales combustibles no removibles. emergencia. Se requiere colocar mantas paya proteger los pisos. Se identficaron con rótulos y bloquearon las válvulas u otros dispositivos (LockOutTagOut)? Se llevaron a cabo pryebas en las instalaciones y se determinó que las mismas se epcuentran libres de gas infamable? Se cuenta con los EPI y EPC completos y adecuados? Se requiere ventilación pemaneste? se ha brindado el nivel adecuado de ventilación7 OO0 tros 5.- Sugerencias y Recomendaetgne Este permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo. VB SSOMA:
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