Avaliação Global da Farmacoterapia
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Este documento discute os seis processos da farmacoterapia: (1) seleção, (2) administração, (3) biofarmacêutico, (4) farmacocinético, (5) farmacodinâmico e (6) resultados terapêuticos. Ele destaca a importância da adesão ao tratamento e dos fatores que influenciam a adesão, como o regime terapêutico, a experiência do paciente com medicamentos e as barreiras ao tratamento. O documento também aborda interações medicamentosas e fatores que af
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Avaliação Global da Farmacoterapia
- 1. AVALIAÇÃO GLOBAL DA FARMACOTERAPIA Cassyano J Correr MSc PhD Departamento de Farmácia Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas Universidade Federal do Paraná Uma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia
- 2. http://www.caregivercollege.org/scoa /images/Medications- audio_html_5361ec31.jpg “Pessoas que tomam vários medicamentos diariamente, comumente vivenciam dificuldades, dúvidas, esquecimento, problema s ou cometem erros ligados ao tratamento que podem gerar desperdício, insucesso terapêutico, dano, sofrimento e até a morte” 2
- 3. http://www.xhbv.com/wp-content/uploads/2010/12/medication- history.jpg Polimedicação no idoso • ~20% das pessoas com mais 65 anos utilizam 10 ou mais medicamentos • Eventos adversos a medicamentos afetam 5 a 35% dos idosos por ano • São responsáveis por ~10% de todas as internações em idosos 3 JAMA. 2010 Oct 13;304(14):1592-601. Review.
- 4. Relação entre reações adversas a medicamentos e polifarmácia Cresswell K M et al. Br Med Bull 2007;83:259-274 © The Author 2007. Published by Oxford University Press. All rights reserved.
- 5. Freqüência de problemas relacionados com medicamentos (PRM) por paciente em relação ao número de medicamentos utilizados na internação (n= 827 pacientes). 5 From: Br J ClinPharmacol. 2007 February; 63(2): 187–195. Published online 2006 August 30. doi: 10.1111/j.1365- 2125.2006.02744.x.
- 6. 6 Indicação Medicamento Regime Terapêutico Padrão de Adesão do paciente Exposição Resultado Terapêutico
- 7. Farmacoterapia Ideal 7 Segurança - A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde - A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentes Efetividade - O paciente apresenta a resposta esperada à medicação - O regime terapêutico está adequado ao alcance das metas terapêuticas Adesão Terapêutica - O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime terapêutico - O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa Necessidade - O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita - O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessário Correr & Otuki, 2011
- 8. P1 Seleção P2 Administração P3 Biofarmacêutico P4 Farmacocinético P5 Farmacodinâmico P6 Resultados Terapêuticos Os Seis Processos da Farmacoterapia 8 Correr & Otuki, 2011
- 9. P1 Seleção Os Seis Processos da Farmacoterapia A definição de um tratamento farmacológico para uma indicação clínica específica. Colaboração profissional – paciente ou automedicação 9
- 10. P1 Seleção Modelo OMS Indicação Clínica Objetivo terapêutico Grupos Eficazes Medicamento-I Fármaco Forma farmac. Regime Terapêutico
- 11. Como escolher um medicamento Definir o diagnóstico Especificar o objetivo terapêutico Fazer um levantamento de grupos eficazes Escolher um medicamento-I Fármaco, forma farmacêutica, regime terapêutico OMS, 1998
- 12. Integração das melhores evidências de pesquisa com a habilidade clínica e a preferência do paciente Melhor evidência científica Experiência clínica Valores do paciente COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000 Saúde Baseada em Evidências Elo entre a boa ciência e a boa prática clínica
- 13. Hierarquia da Evidência COOK et al., 1992; ECCLES; FREEMANTLE; MASON, 1998
- 14. P2 Administração Os Seis Processos da Farmacoterapia A utilização do medicamento pelo paciente ou a administração do medicamento pelo profissional 14
- 15. P2 Administração Modelos Adesão ao tratamento Experiência de Medicação Persistência no tratamento Erros de Administração 15
- 16. Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999 Adesão & Eventos Adversos
- 17. Curva concentração x tempo administração irregular Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology © 2000 Thieme 17
- 18. Kaplan-Meier para 1.011 pacientes em polifarmácia, de acordo com a adesão ao tratamento BMJ. 2006 September 9; 333(7567): 522. RR 2.9 RR 1.8
- 19. Adesão vs. Persistência ClinInterv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.
- 20. HCT = Health Care Team OMS, 2003 As cinco dimensões da adesão terapêutica 20
- 21. Barreiras para a adesão ao tratamento 21 Paciente Sistema de Saúde Provedor •Interação do paciente com o sistema de saúde •A precariedade de acesso ou consultas perdidas •O tratamento inadequado pelos funcionários da clínica •Pobre acesso aos medicamentos •Mudar para um formulário diferente •Incapacidade do paciente para acessar farmácia •Os altos custos de medicamentos •Má comunicação provedor- paciente •O paciente tem uma má compreensão da doença •O paciente tem uma má compreensão dos benefícios e riscos do tratamento •O paciente tem uma compreensão deficiente do uso adequado dos medicamentos •Médico prescreve esquema excessivamente complexo •Interação do profissional com o sistema de saúde •O pouco conhecimento dos custos dos medicamentos •Pobre conhecimento sobre a cobertura de medicamentos •Baixo nível de satisfação profissional N Engl J Med 2005;353:487-97.
- 22. 22 BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO NÃO INTENCIONAL INTENCIONAL • Esquecimento • Compreensão • Habilidades físicas, cognitivas e sensoriais • Equívocos • Recursos • Motivação e discernimento • Crenças • Experiência de medicação
- 23. Adesão vs. Regime Terapêutico Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
- 24. 24 Medicamento / dose 7h30 12h00 16h30 20h00 23h S/N Como está na prescriçãoCafé Almoço Lanche Jantar h.d. A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite Número de tomadas diárias = 5 Medicamento / dose 7h30 12h00 16h30 20h00 23h S/N Como está na prescriçãoCafé Almoço Lanche Jantar h.d. A D A D A D A D - HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite Número de tomadas diárias = 2
- 25. Experiência de Medicação • Atitude • Expectativas • Receios • Conhecimento • Interferentes externos • Comportamento Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 200425
- 26. Experiência de Medicação • Atitude + • Expectativas + • Receios + • Conhecimento + • Interferentes externos = • Comportamento Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 200426
- 27. FORMAS DE MEDIR A ADESÃO • Métodos Diretos – Tratamento Diretamente Observado – Medida plasmática do fármaco ou metabólito – Medida de marcador biológico no sangue • Métodos indiretos – Questionário, auto-relato – Contagem de comprimidos – Proporção de retirada de comprimidos – Avaliação da resposta clínica – Monitores eletrônicos – Diários 27
- 28. TESTE DE HAYNES-SACKETT • A maioria dos pacientes tem dificuldades para tomar seus comprimidos. Você tem dificuldade em tomar todos os seus: Sim Não • Neste último mês quantas vezes você esqueceu-se de tomar o seu remédio?____________ 28
- 29. MEDIDA PSICOMÉTRICA DA ADESÃO AO TRATAMENTO Morisky-Green-Levine (Modificado) 29 1. Esquece-se de tomar seus medicamentos? 2. Descuida-se do horário de tomar os medicamentos? 3. Pára de tomar os medicamentos porque está se sentindo melhor? 4. Pára de tomar os medicamentos porque está se sentindo pior? 5. Toma mais comprimidos do que o normal por estar se sentindo pior? 6. Interrompe o tratamento por ter deixado acabar os medicamentos? 7. Pára de tomar os medicamentos por alguma razão, que não a indicação do médico? NUNCA – QUASE NUNCA – ÀS VEZES – QUASE SEMPRE - SEMPRE
- 31. P3 Biofarmacêutico Os Seis Processos da Farmacoterapia A liberação do fármaco e sua dissolução no local de absorção ou de administração. Também chamado biofarmacotécnico. 31
- 33. Desvios de qualidade NA FARMÁCIA DIPIRONA Lotes de referência e genéricos dentro dos limites (teor de PA) Similares. Pelo menos um lote de cada marca com problemas (teor pouco abaixo) NO DOMICÍLIO DIPIRONA 43% das amostras com teor abaixo Até 42,6% de perda de teor Contaminação com S. aureus, E. coli e Salmonellasp, fungos e leveduras Ciênc. saúde coletiva vol.15 supl.3 Rio de Janeiro Nov. 2010 Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.43 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2007
- 34. P4 Farmacocinético Os Seis Processos da Farmacoterapia A chegada do fármaco ao local de ação. A concentração de fármaco distribuída pelos tecidos e o tempo para que todo fármaco seja eliminado. 34
- 35. P4 Farmacocinético Modelo ADME Absorção Biodisponi- bilidade Distribuição Clearance Meia-Vida Cinética linear ou não linear 35
- 36. P5 Farmacodinâmico Os Seis Processos da Farmacoterapia A interação entre o fármaco e estruturas moleculares do organismo. A produção do efeito farmacológico. 36
- 37. P5 Farmacodinâmico Modelo Chave-Fechadura Ação primária - tecido alvo Ação primária - outros tecidos Ação secundária - tecido alvo Ação secundária - outros tecidos 37
- 38. Relação com a dose (benefício:dano) TempoSuscetibilidade Paciente Medicamento Desfecho Extrínseca Intrínseca Efeito Resultado Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1) 38
- 39. A relação com a dose Hiper-suscetíveis Respondedores normais Refratários 39
- 40. A relação com o tempo Efeito / Tempo Ex. Benefícios Ex. Dano Primeira dose Analgesia Hipotensão por captopril Precoce Antibioticoterapia Diarréia por antibióticos Intermediário Antihipertensivos Hipersensibilidade Tipo 2 Tardio Cálcio para osteopenia Osteoporose por corticóides Retardados Vacinas Teratogênese Independentes do tempo - Queda por benzodiazepínicos 40 Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
- 41. Fatores de suscetibilidade 41 FONTE DE SUSCETIBILIDADE Exemplos Implicações Genética Polimorfismos CYP Screening? Idade Neonatos Idosos Ajuste de dose Sexo H/M Doses diferentes Fisiologia alterada Gravidez Dose ou não uso Fatores exógenos Interações Med Manejo ou não uso Doenças Insuficiencia renal Cirrose hepática Screening Ajuste de dose Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
- 42. Interações medicamentosas Medicamento - Medicamento Os efeitos de um ou mais medicamentos alterados pelo uso simultâneo de outro(s) medicamento(s) Medicamento - Nutriente Os efeitos de um ou mais medicamentos alterados pelo uso simultâneo com alimentos ou por condições nutricionais do paciente Medicamento - Doença Exacerbações de doenças, condições ou síndromes pré- existentes causadas pelo uso de medicamentos específicos P4 Farmacocinético P5 Farmacodinâmico&P3 Biofarmacêutico &
- 43. Clinical Pharmacology – Bennett & Brown 2003
- 46. P6 Resultados Terapêuticos Os Seis Processos da Farmacoterapia A mudança no estado de saúde decorrente do efeito farmacológico. As manifestações biológicas, psíquicas e sociais decorrentes dessa mudança. 46
- 47. DOENÇA SAÚDE Efeito Placebo Arte do terapeuta História Natural da Doença Regressão à média Efeito intrínseco do medicamento Farmacologia Clínica. 3aEd. 200547
- 49. Resultados Negativos INEFETIVIDADE • Não alcança o objetivo terapêutico de modo satisfatório • Efetividade x Eficácia x Eficiência INSEGURANÇA • Produz um novo problema de saúde no paciente • Agrava um problema de saúde pré-existente • Reações Adversas x Toxicidade 49
- 50. Modelo ECHO CLÍNICOS HUMANÍSTICOS ECONÔMICOS ClinTher. 1993;15:1121–32.50
- 51. Risco absoluto para AVC por níveis pressóricos Farmacologia Clínica. 3aEd. 200551
- 53. Viver mais pode ser bom, mas as pessoas não querem também viver melhor? Desfechos Humanísticos 53
- 54. 54 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pior estado de saúde imaginável Melhor estado de saúde imaginável Percepção Geral da Saúde
- 55. Qualidade de Vida 55 Qualidade de vida comunidade educação vida em família amizades saúde moradiacasamento nação auto- estima padrão de vida trabalho
- 56. Desfechos Econômicos Viver mais e melhor seria ótimo, mas quanto custa? 56
- 57. • Um tratamento pode ser avaliado do ponto de vista econômico: – Custo – Efetividade $$ X Resultados Clínicos – Custo – Utilidade $$ X Qualidade de Vida (Utilidade) – Custo – Benefício $$ X economia de recursos $$ Desfechos Econômicos 57
- 58. Parametros fisiológicos e biológicos Quadro sintomático Quadro funcional Percepção geral da saúde Qualidade de vida relacionada à saúde Exames laboratoriais e medidores Avaliação do profissional Resultados reportados pelo paciente / cuidador Modelo de desfechos em saúde JAMA 1995;273:59–65
- 59. Avaliação de resultados do paciente Fontes e Exemplos Avaliados pelo Profissional Fisiológicos Relatados pelo cuidador Relatados pelo paciente Impressões globais Observações Testes de função Dependência / Autonomia Estado Funcional VEF1 HbA1c PA FC Tamanho tumor Percepção Geral Bem estar Sintomas Qualidade de vida Satisfação http://www.ispor.org/terminology/ 59
- 62. 62 Paciente Seleção Administração Resultados Terapêuticos Fatores de risco da farmacoterapia Liberação => Cinética => Dinâmica Idade Sexo Peso, Altura, Cintur a Doenças Fisiologia alterada Cognição & Função História pregressa Família, Meio Social Comportamento Indicações clínicas Medicamentos Regime terapêutico (dose, freq., duração) Objetivos terapêuticos Medicamentos sem indicação clara Condições não tratadas Rotina de medicação Mapa posológico Uso correto (preparo, armazena mento, administraçã o) Adesão ao tratamento Efetividade (parâmetros biológicos, sintomas, quadro funcional) Segurança Percepção da saúde Qualidade de vida Impacto econômico (eficiência) Idade Fisiologia alterada Doenças & Contra- indicações Genética Terapêutica & Interações Fatores cognitivos, funcionais e sociais Construção do Estado Situacional Modelo de Avaliação Ampla da Farmacoterapia Fatores que podem alterar a qualidade, cinética ou dinâmica de medicamentos Fatores ligados ao paciente, à seleção ou administração do medicamento que aumentam o risco de não efetividade ou reações adversos Correr & Otuki, 2011
- 63. Muito Obrigado! Cassyano J Correr Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná cassyano@ufpr.br