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CLASE 11 NEUMONIA

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NEUMONIA

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CLASE 11 NEUMONIA

  1. 1. Dr. Carlos Andres Vera Aparicio Medico Pediatra
  2. 2. DEFINICION Laneumonía adquirida en la comunidad (NAC)esuna infección aguda del parénquima pulmonar que afecta apacientes no hospitalizados y que secaracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía detórax
  3. 3. CLASIFICACION NACTípica o Bacteriana NACNo clasificable NAC Atípica Enmuchasocasionesesdifícil diferenciar claramente los tipos de NAC,por lo que sehan establecido algoritmos diagnósticos basadosen la suma de criterios clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten la orientación diagnóstica
  4. 4. NEUMONIA TIPICAYATIPICA Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil LaPaz.Madrid
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA LaNACconstituye la primera causa individual de mortalidadinfantil en el mundo Provoca unos 1,2 millones de fallecimientos anualesen niños menores de 5años Esla infección mas frecuente en la infancia observándoseentre 1000 a4000 casos /100.000/niños/año s Estaincidencia presenta variaciones segúnla edad, afectando especialmente a niños entre 1-5 años
  6. 6. ETIOLOGIA Losagentes infecciosos que causanNACen la infancia son numerosos , Lafrecuencia de cadauno de ellos varíade forma importante en función de la edad delpaciente. Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil LaPaz.Madrid
  7. 7. ETIOLOGIAVIRAL Para influenza: serotipo 3 y 1 Influenza Adenovirus Virus Sincitial respiratorio
  8. 8. CLINICA-NACTIPICAOBACTERIANA Fiebre elevada de comienzosúbito con escalofríos Afectación del estado generaly ocasionalmente herpeslabial Dolor torácico de características pleuríticas y expectoraciónpurulenta Auscultación focal:Crepitantes, hipoventilacion, soplotubarico Formaclásica de presentación en niños mayores
  9. 9. CLINICA-NACTIPICAOBACTERIANA Suelepresentarse como complicación de una infección respiratoria viral previa quecursaba con febrícula o fiebre baja y quesúbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. Laclínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente oes escasa Losniños pequeños rara vezrefieren dolor costal y esfrecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnóstico. Forma clasica de presentación en lactantes yniños pequeños
  10. 10. CLINICANACATIPICA NACViral • Aparece en menores de 3 años habitualmente durante el invierno. Se acompaña de cuadro catarral con febrícula o fiebre moderada,faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea. NACpor M. pneumoniae y C. pneumoniae • Afecta habitualmente aniños mayores de 3 años, con presentación subaguda, acompañada de cefalea, mialgias y característicamente de tos seca irritativa y en ocasionesauscultación espástica. Secaracteriza por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria
  11. 11. Estudios analíticos Estudiosde imagen Estudios microbiológicos DIAGNOSTICO
  12. 12. Estudiosanalíticos: Laclínica y los reactantes de fase aguda son inespecíficos para diferenciar etiologías. Leucocitosis con desviacióna la izquierda determina infección bacteriana y con desviación ala derechaviral. Ladeterminación de procalcitonina ofrece mayor especificidad que laproteína Creactiva para diagnostico de infección bacteriana o viral. Ladeterminación de crioaglutininas resulta positiva en el 50 %de neumonías causadasporM, pneumoniae. La elevación de eosinofilos es un dato característico de infección por C.trachomatis.
  13. 13. Estudios deimagen: Lapresencia de una condensación lobar en la radiografía de tórax pareceser un indicador razonablemente específico de infección bacteriana Al igual que la presenciadeun derrame pleural puede ser indicador de infección bacteriana Losinfiltrados intersticiales difusos seasocianainfecciones virales. Lapresencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con múltiples focos de infiltrados alveolares escaracterística deS. aureus. Enlos niños sepuede encontrar un Patrón alveolo-intersticial denominado bronconeumonía cuya etiología pudiera ser igualmente vírica obacteriana
  14. 14. Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Destacaun infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia ybases
  15. 15. Estudiosmicrobiológicos: Frotis nasofaríngeo: notiene valor dx en bacterias exceptoen B.pertussis, pero eninfección virales permitedetectar antígenosvirales. Cultivo de esputo: Elaislamiento de una bacteria en unamuestra adecuada(>25 leucocitos por campo y <10célulasepiteliales) esindicativo deinfección bacteriana. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (<20-30%) Detección de antígenos bacterianos: Ladeterminación del antígeno de neumococoen líquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar ala PCR. Reacción en cadenade polimerasa: Permitela identificación dematerial genético viral ensecreciones respiratorias conunaalta sensibilidad yespecificidad. Serología: Método sensibley específicoquedetermina anticuerpos frente adiversos patógenos (M. pneumoniae,C. pneumoniae,virus…). Encasos graves y demala evolución la obtenciónde secrecionestraqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o la realización detoracocentesis en niños con derramepleural.
  16. 16. TRATAMIENTO a) Laedad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la NAC) b) Características clínico-radiológicas de la NAC c) Gravedad del enfermo d) Resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus). Eltratamiento de la NACesfundamentalmente empírico, especialmente en los primeros momentos, este debe basarseen:
  17. 17. TRATAMIENTO Esimportante la correcta distinción de los casosde probable etiología viral y probable etiología bacteriana y asíevitar el uso y abuso de antibióticos que genera resistencia antimicrobiana Una edad inferior a2 años, manifestaciones clínicasleves de víasrespiratorias inferiores y una inmunización correcta para suedad disminuye la probabilidad de etiología bacteriana Losantibióticos están indicados en los casosde NACtípica en los que sesospeche etiología bacteriana Enlos casosde NACAtípica solo seemplearan amayores de 4-5 añosy ciertos pacientesde menor edad sobretodo si tienen cierta gravedad
  18. 18. TRATAMIENTONACTIPICA Seindica en los casosde NACsin criterios de ingreso hospitalario Lamayoría son causadas por neumococo el cuales sensible aamoxicilina y penicilina Ladosis máxima recomendada esde 2gr cada 8 horas dada su buena tolerancia *El empleo de acido clavulanico junto aamoxicilina no esta justificado si sepiensa en una probable etiología neumocica. *Los macrolidos no deben emplearse en el NACcon características típicas Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  19. 19. TRATAMIENTONACATIPICA LaNACAtípica en menores de 4-5 años generalmente esviral y no precisaATB Enmayores de 4-5 años donde M. pneumoniaey C.Pneumoniae esmas frecuente serecomienda macrolidos Laeritromicina esta claramente endeshuso por sussíntomas gastrointestinales y complicadaposología Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  20. 20. TRATAMIENTOADYUVANTEDESOPORTE Terapiade soporte en niños con dolor asociado y molestias por inflamación de las víasaereassuperiores Analgesia en el casode dolor pleuríticopues interfiere con la tos yexpectoración Paracetamol 15mg/kg/6h hasta un maximo de75mg/kg/dia Ibuprofeno 5- 10mg/kg/6-8h Eltrabajo respiratorio y la fiebre aumentan los requerimientos de liquido, el modo ideal de aportarlos espor via oral en pequeñas cantidades y forma frecuente.
  21. 21. EVOLUCIONYSEGUIMIENTO Unavezdiagnosticada la NACe iniciado el tto serecomienda una valoración clínica alas 48hrs Enlos casosno complicados el 90%de los pacientes queda afebril alas 48-72hrs de iniciar el tto antibiótico sin precisar posteriores controles analíticos ni radiológicos Solo una pequeña proporción necesita ingresohospitalario
  22. 22. FRACASOTERAPEUTICO Se acepta como talel desarrollo de: Insuficiencia respiratoria Persistencia de taquipnea alas 72 de inicio decuadro Persistencia de fiebre oafectación del estadogeneral 48-72 hrs tras el ingreso Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  23. 23. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOEN NAC Aspectoséptico Afectación del estadogeneral Taquipnea moderada-grave Tiraje Apneas Saturación por debajo del92% Deshidratacióno trastornos electrolíticos Decaimiento somnolencia Incapacidad para la alimentación Incapacidad para el tto ATBoral Falta de respuesta al tto ATBempírico tras 48 hrs CRITERIOSCLINICOS
  24. 24. CRITERIOSDE INGRESOHOSPITALARIOEN NAC Afectación multifocal enNAC de características típicas Abscesopulmonar Neumatocele Afectación pleural significativa Patrón intersticial grave CRITERIOSRADIOLOGICOS
  25. 25. CRITERIOSDE INGRESOHOSPITALARIOEN NAC Menores 6-12 meses Malnutrición Inmunodeficiencia Fibrosisquística Bronquiectasias Cardiopatia Nefropatía Diabetes Ambiente higiénico-familiar deficiente FACTORESDERIESGOATENERENCUENTA:
  26. 26. TratamientodelniñohospitalizadoconNAC Tratamiento adyuvante desoporte (Paracetamol,Ibuprofeno) Monitorizacion: Pulsoximetria continua, Medir PCO2si existe gravedad Soporte respiratorio: Oxigenoterapia con canulas nasaleso mascarillassila Sat.DeO2esmenor a92%.Asitencia respiratoria Abordaje de liquidos y electrolitos: Ajustar las necesidades por via oralo intravenosa.Administracion de liquidos isotonicos para evitar hiponartremia. Fisioterapia respiratoria: Postura semiincorporada para facilitar la expansion pulmonar
  27. 27. TratamientodelniñohospitalizadoconNAC Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  28. 28. TratamientodeNACrelacionadosconotros patogenosycasosespeciales Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  29. 29. COMPLICACIONES DERRAMEPLEURAL NEUMONIAABSCESIFICADA ONECROTIZANTE
  30. 30. DERRAMEPLEURAL Elderrame pleural esla complicación másfrecuente de la neumonía aguda y una de las causasmásfrecuentes de fracaso del tratamiento Alrededor del 20-40% delos niños hospitalizados con NACpresentaran un derrame pleural y hasta un 0,6%progresara a empiema Sihay persistencia de los síntomas o signos infecciosos, sedebe sospecharde un derrame pleural. Elpatógeno másfrecuente en la actualidad esS. pneumoniae seguido de S. aureus y S.pyogenes Lasituación clínica y el tamaño del derrame son determinantes de latoma de decisiones
  31. 31. DERRAMEPLEURAL Laradiografía simple sueleser útil para el diagnóstico, radiografía en decúbito para valorar el derrameo derrames ocultos, considerándose como significativo cualquiergrosor superior a10mm Laecografía de tórax si existe un derrame moderado –grandeypara determinar la existencia o no de un derrametabicado
  32. 32. DERRAME PLEURAL Lamitad de los casosde derrame pleural paraneumonico seresuelven con tratamiento antibiotico sin precisar medidasinvasivas Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  33. 33. DERRAMEPLEURAL SI EXISTE DERRAME SIGNIFICATIVO: Toracocentesis diagnostica y terapéutica Valorar parametros bioquimicosde liquido pleural Glucosa,LDH, tincion degram y pH Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil LaPaz.Madrid
  34. 34. DERRAMEPLEURAL Enla primera punción deberá extraerse el máximo de liquido Derrame complicado Colocar tubo de drenaje pleural Sideja de salir liquido pero continuacon fiebre, sospechar derrame tabicado Derrameno complicado No esnecesario dejar el tubo. Manejar consucesivas punciones si serepite
  35. 35. DERRAMEPLEURAL SI EXISTE DERRAME PLEURAL TABICADO: Drenaje pleural + fibrinoliticos + antibioticoterapia Sino mejora realizar Videotoracoscopia FIBRINOLITICO:Uroquinasa Administrar 2 vecesal día durante 3días (6 dosis en total) ANTIBIOTICOTERAPIA: Losantibióticos de elección son la cefotaxima a200 mg/kg/día repartida en 3 dosis. Siexiste sospecha clínica o bacteriológica de origen estafilocócico se debe asociar cloxacilina IV
  36. 36. DERRAMEPLEURAL Determinarel estadio del derrame Romperlos tabiques Drenar el material fibrinopurulento Reducir carga bacteriana en estadiosiniciales Colocar tubo de drejnaje en posicioncorrecta LAVIDEOTORACOSCOPIAPERMITE: INDICACIONES Persistencia de derrame moderado- masivo con compromiso respiratorioa pesardel tto fibrinoliticoy drenaje Complicacionescomofistulas broncopleurales
  37. 37. NEUMONIA ABSCESIFICADAONECROTIZANTE Otra de lascomplicaciones de la neumonía eslaabscesificación (neumonía necrotizante) • Excepcional hace unos años, pero que actualmente comienza aobservarse con cierta frecuencia Esraro que sepresente aislada, siendo máshabitual que acompañeal derrame pleural. Eltratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de tercerageneración y clindamicina porla elevada concentración bacteriana (inóculo). CEFOTAXIMAIV (200mg/kg/dia cada6 horas) +CLINDAMICINA IV(30-40mg/kg/dia cada6-8 horas)
  38. 38. CRITERIOSDE INGRESOENCUIDADOS INTENSIVOSPEDIATRICO Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  39. 39. TratamientodeNACenUCIP Asociación Españolade Pediatría. Manejo de la NeumoniaAdquirida en la comunidad pdf 2014
  40. 40. Medidas preventivas:Vacunas • Lavacunacion frente aciertos microorganismos ha demostrado tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NACanivel mundial, los agentes etiologicos para los que hay vacunasdisponibles son S. Pneumoniae, H. Influenzae tipo By virus de lagripe Vacuna Antineumococica conjugada 13- valente Vacuna Antineumococica conjugada 10- valente Vacuna antineumococica polisacarida no conjugada VacunaVNC10para H. Influenzae Vacunacion antigripal
  41. 41. Referencias: • Asociación Española de Pediatría. Neumonía de la comunidad en niños • NeumoníaAdquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención. 2014 • NeumoníaAdquirida en la comunidad: manejo de los casos complicados. 2014

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