Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia - The CRUDEM Foundation
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Les Infections Opportunistes dues au VIH/SIDA Symposia (French) presented at Hôpital Sacré Coeur in Milot, Haiti, 2011. CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.
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- 1. Les Infec)ons Opportunistes dues au VIH/SIDA Franck V. TURENNE, MD Universite Notre Dame d’Hai) Programme Post-‐Gradue de Forma)on en Maladies Infectueuses
- 2. Associa)on entre les IOs et le CD4 Histoire Naturelle de l’InfecCon a VIH-‐1 400 Herpes zoster Tuberculosis 300 Oral candidiasis 200 PCP Oesophageal candidiasis Mucocutaneous herpes 100 50
- 3. Importance de la Preven)on des IOs • Les Pa)ents ne meurent pas directement du VIH, mais des IOs. • Reconnaitre et traiter les IOs peut prolonger la vie. – Les IOs ac)ves doivent etre diagnos)quees et treatees avant de commencer les ARVs. – Dans le cas contraire risque de developper un Syndrome Inflammatoire de Recons)tu)on Immunitaire (IRIS) et la mort. • “Mieux vaut prevenir que guerir”
- 4. Defini)on • Prophylaxie: interven)on pour prevenir la survenue d’une pathologie – Prophylaxie primaire – mesures prises pour prevenir la survenue d’une pathologie chez quelqu’un qui n’a pas encore ete aVeinte – Prophylaxie Secondaire – mesures prises pour empecher la recurrence d’une pathologie chez quelqu’un qui est déjà aVeint de la maladie
- 5. Syndromes Pulmonaires • Les infec)ons pulmonaires chez les PVVIH – Tuberculose – Pneumonie bacterienne – PneumocysCs jirovecii – Occasionnellement: • Nocardia • Rhodococcus equi • Histoplasmose • Cryptococcus neoformans • Autres mycoses (aspergillosis, coccidioidomycosis) • Mycobacteries atypiques, e.g. M. kansasii • CMV
- 6. Syndromes Pulmonaires • Autres Problemes Pulmonaires lies au VIH – Sarcome de Kaposi – Pneumonite Inters))elle Lymphocytaire (LIP) – Bronchiectasie – Lymphomes Non-‐Hodgkiniens – Hypertension Pulmonaire
- 7. La Tuberculose Pulmonaire • IO pulmonaire la plus commune chez l’adulte en Afrique sub-‐Saharienne1 – 28-‐75% des pathologies pulmonaires liees au VIH • Presenta)on souvent atypique due a la faiblesse de la reponse immunitaire – Chronique: sem—mois—annee • Toux • AVeinte de n’importe quelle par)e du poumon • Cavernes sont rares • CXR peut etre nega)ve ds 1/6 des cas • TB Miliaire commune • Dissemina)on extrapulmonaire commune 1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835
- 8. TB Pulmonaire • Signes Vitaux: – Fievre – Tachypneique, tachycardique parfois – Hypoxie parfois • Adenopathies frequentes (cervicales, axillaires • Ausculta)on: normale, silence, rales...
- 9. TB Pulmonaire • CD4: peut se manifester a n’importe quel CD4 – presenta)ons “atypiques” plus frequentes avec CD4 bas • Crachats en serie – Nega)vite n’elimine pas le TB pulmonaire • X-‐Ray, si disponible – Images variables – Pas indispensable si crachat s posi)fs
- 10. TB Pulmonaire
- 11. Traitement • Selon les recommanda)ons na)onales • Prophylaxie TB latente: – PPD Posi)f – TB pulmonaire ac)f elimine – INH + B6 (6-‐9 Mois)
- 12. Pneumonies Bacteriennes • Deuxieme infec)on pulmonaire la plus commune chez les PVVIH en Afrique Sub-‐Saharienne1 • E)ologies Mul)ples – S. pneumoniae -‐H. influenza – Ps. aeruginosa -‐S. aureus – K. pneumoniae -‐P. aeruginosa – M. catarrhalis – moins courant – Atypiques – moins frequents2 • Mycoplasma pneumoniae, chlamydia spp., Legionella 1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835 2 BartleV JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infec)on, 2007 Edi)on
- 13. Pneumonies Bacteriennes • Diagnos)c est surtout clinique • CD4 • Globule Blancs • Crachats • Hemoculture • X-‐Ray du thorax
- 14. Traitement • Quid an)bio)ques? – Si organisme specifique connu: an)biotherapie dirigee • E.g.: Gram + diplococci Penicillin – Si inconnu: ABX a large spectre • Couverture des organismes les plus probables suivant age/presenta)on • 2nd/3rd genera)on cephalosporins, FQs respiratoires
- 15. PCP – Histoire • Debut habituellement subaigue ( jours-‐sem) • N’uClisant pas la prophylaxie avec le Cotrim • Symptomes – Fievre (80-‐90%) – Toux seche (2-‐4 weeks) – Dyspnee, surtout a la marche – Adenopathies moins courantes
- 16. PCP – Examen • Signes Vitaux: – Febrile, Tachycardie, Tachypnee – Hypoxie – specialement a la marche (SAO2) • Examen du thorax – Normal (40%)1 – fins crepitants a la base, bilateraux le plus souvent – Signes de pneumothorax • Autres – Candidose, derma)te seborrheique 1AIDS 2002; 16:85
- 17. PCP – Dx • CD4 < 200 • X-‐ray du thorax – Pneumonie inters))elle Bilaterale – “papillon” – Peut ressembler a n’importe quoi • Crachats Induits • LBA • Tests sanguins (peu u)les) – LDH: souvent eleve, mais non-‐specifique;
- 18. PCP
- 19. Traitement • An)microbienne: forte dose de CoTrim (15-‐20 mg TMP/kg/d), PO or IV x 21 jrs • Adjuvant: Steroides, O2 (si hypoxie) • Prophylaxie secondaire
- 20. Pneumonie bacterienne, PCP, ou TB?1 Pneumonie PCP TB Bacterienne CD4 N’importe <200 N’importe Prevenu par Non Oui Non Cotrim? Debut Chronique (sem -‐ aigue ( jrs) Subaigue (sems) (adulte) mois) Perte de pds +/-‐ + +++ Dyspnee d’effort ++ +++ + Hypoxie + +++ +/-‐ AuscultaCon +++ ++ ++ anormale Infiltrats lobaires Infiltrats inters))els CXR N’importe (focal) bilateraux 1Adapted from AIDS 2002; 16:85
- 21. Manifesta)ons Gastro-‐Intes)nales • Frequentes chez les PVVIHs – Pre-‐ARV: a peu pres 1/3 des pa)ents developpaient une oesophagite1 – Les maladies gastro-‐intes)nales etaient tres etendues • Reduc)on considerable de l’incidence avec les ARVs2 – Parmi les pa)ents qui ont eu une endoscopie pour n’importe quelle indica)on la frequence des IOs 69% 13% 1 Arch Intern Med 1991;151:1567 2 Am J Gastroenterol 2000;95:457-‐462
- 22. Lesions Orales/Esophagiennes • Diverses e)ologies – Candida – EBV/Leucoplasie Chevelu de la langue – HSV – CMV – Ulcers oesophagiens Idiopathiques (IEU) – Autres: GERD, MAC, Cryptosporidium, NHL, KS, induits pr les co (AZT), • E)ologie mul)factorielle dans 25% des cas1 1 Arch Intern Med 1990; 151:1567
- 23. Lesions Orales/Esophagiennes • Histoire • Symptomes associes – Lesions Orales: – Fievre souvent – Anorexie asymptoma)que, parfois avec douleur – Complaintes visuelles – Esophagite: – Diarrhee • Dysphagie, – Autres selon la Odynophagie pathologie sous-‐ • Douleur retro-‐sternale jacente (spasmes), hoquets • Hematemese • Refus de s’alimenter, vomissements
- 24. Lesions Orales/Esophagiennes • Examen Physique – non evocatrice – lesions orales – pas toujours presentes dans les cas d’oesophagite – Perte de poids – Deshydrata)on • Labs – Prelevements pour KOH test – Endoscopie
- 26. Candidiase Orale: 4 aspects Pseudomembraneuse Atrophique
- 27. Candidiase Orale: 4 aspects Cheilite Angulaire HyperplasCque
- 28. Diagnos)que • CD4 – Orale < 350 – Oesophagienne < 200 • Orale: examen; KOH prep • Esophagienne: Endoscopie
- 29. Traitement • Candidose buccale: – Nysta)n – Clotrimazole troches – Fluconazole1,2 • Candidose oesophagienne: – Fluconazole – ketoconazole, – itraconazole3,4 • Reponse clinique dans a peu pres 5 jours5 1 J Acquir Immun Defic Syndr 1993;6:1311 4 Gastroenterology 1996;111:1169 2 Clin Infect Dis 1997;24:1204 5 Aliment Pharmacol Ther 1994;8:347 3 Ann Intern Med 1992;117:655
- 30. Oesophagite a CMV • Peut se presenter comme des ulcers – actuellement plus courant que HSV – Des etudes prospec)ves de pa)ents avec oesophagite ulcereuse: 50% CMV, 5% HSV1 – Parmi ceux qui ont echoue le traitement fongique empirique, 1/3 CMV2 • Symptomes/examen: – Odynophagie, douleur retrosternale, perte de poids, deshydrata)on – N/V, febrile – Lesions orales rare – FONDOSCOPIE 1Ann Intern Med 1995;122:143 2Am J Med. 1996; 101:599
- 31. OEsophagite a CMV • Diagnos)ques – CD4 < 100 – Endoscopie plus biopsie • Habituellement plrs ulcers prof/superf avec bordure surelevee induree et fond necro)que • Oesophage moy/dis • Traitement – Ganciclovir IV ou valganciclovir oral
- 32. Oesophagite a HSV • Symptomes: – Odynophagie, dysphagie – Douleur thoracique, Fievre • Examen – Lesions orales, nasolabiales • Dx: – CD4 < 100 – Endoscopie – pe)tes plaques ulcereuses, diffuses • raitment: T • cyclovir (po or IV) A
- 33. Diarrhee • Histoire – Aigue or chronique? – Frequence, volume – Characteris)ques des selles: consistance, glaires, sang, pus – Symptomes Associes • Fievre • Nausee • Douleur abdominale: peri-‐ombilicale, crampe, etc. 1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515
- 34. Diarrhee • Examen – peu d’informa)on u)le en rapport avec une e)ologie specifique – Evaluer l’etat d’hydrata)on • Labs – Globules blancs dans les selles – Examen des selles: O+P, culture, colora)on ZN modifiee, selles en serie1 – Si no)on d’u)lisa)on recente ABX: C. difficile – CD4 1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515
- 35. Diagnos)ques Differen)els • Quelque soit le CD4 • Surviennent seulement – Shigelles en cas d’immunosup-‐ – Salmonelles pression severe (CD4 < – E. coli – Campylobacter 100-‐200 cells/mm3) – Amibiases – Cryptosporidie – Malaria – Microsporidie – Diarrhee Virale – Isosporose – E. coli – MAC – C. difficile – Cholera – Giardia
- 36. Traitement diarrhee aigue • Traiter les agents specifiques si iden)fies • Treatment empirique: – Cipro (ou Nalidixic acid) + Metronidazole • Cipro et Nalidixic acid pour une large couverture bacterienne • Metronidazole: Giardia, Entamoeba, et C. difficile
- 37. Diarrhee Chronique • EPS – Giardia – Entamoeba • Selles pr ZN modifie – Cryptosporidie – Isospora – Cyclospora • Selles en serie • Traiter agent specifique si iden)fie • Si non: traitement empirique
- 38. Diarrhee Chronique • Premier essai: Cipro et metronidazole • Si pas d’ameliora)on: – Forte dose Cotrim DS 1 CO PO QID x 10 jrs Plus – “forte dose” metronidazole x 10 jrs • Isospora, cyclospora, la plupart des bacteries enteriques, giardia, and entamoeba histoly)ca – Si response favorable, con)nuer Cotrim 1 DS BID X 3 sem de plus (isospora)
- 39. Diarrhee Chronique • Si pas d’ameliora)on, ajouter: – Albendazole x 3 sem (microsporidiose) – Considerer ARVs (cryptosporidiose, enteropathie a HIV) – Traitement symptoma)que
- 40. Maladies du SNC liees a HIV • Meningite Bacterienne • Malaria • Meningite Tuberculeuse/tuberculome • Cryptococcose meningee • Toxoplasmose • Neurosyphilis • Lymphome Primaire • Encephalopathie associee au JC virus • Les virus herpe)ques (HSV, VZV, CMV) • Nocardia • Demence/Encephalite a HIV
- 41. Meningite TB • AVeinte Courant du SNC chez les PVVIHs – Meningite basilaire or tuberculome • Debut – insidieux (sem -‐ mois) • Symptomes: – cephalee, Confusion, Fievre – Paralysie, convulsions – Perte de la vision ou de l’audi)on – Autres: toux, dyspnee, adenopathie
- 42. Examen • Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental • AVeinte des NCs • Hemiparesie • Augmenta)on des reflexes – uni/ bilaterale – Evalua)on pulm: meme si pas de toux – Adenopathies
- 43. Dx • Labs – CD4 usually < 200 – PL: • ↑ GBs, lymphocytes • ↑ Proteines (> 150mg/dL) • ↓ Glucose – Crachats pour BAAR – X-‐ray du thorax
- 44. Traitement • Recommanda)ons Na)onales – 2RHZE/6RH – ETH peu de penetra)on au niveau cerebrale – Recurrence important sans RIF • Cor)costeroides et meningite TB: indica)on pour tous les cas – diminue la mortalite de 30%1 1-‐N Engl J Med 2005; 352:628-‐630
- 45. Meningite Cryptococcique: Histoire • Debut – subaigue ( jrs – sem) • Symptomes – Cephalee intense – Malaise generalise – Fievre – Troubles visuels et audi)fs – Altera)on du statut mental (confusion) – Crises convulsives
- 46. Meningite Cryptococcique: Exam • Ex Phys – S. Vit: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental • AVeinte des NCs • Augmenta)on des reflexes – bilaterale, symmetrique – Parfois lesions cutanees avec aspect de Molluscum
- 47. Meningite Cryptococcique: Diagnosi)cs • CD4 < 100 • Ponc)on Lombaires – Pression d’ouverture souvent elevee – ↑ GBs (ou aucun) – ↑ Proteines (legerement) – ↓ Glucose – India ink ou cryptococcal an)gen (CRAG) POSITIF • Serologie cryptococcique
- 48. Traitement • Induc)on: Amphotericine B (+ flucytosine) x 14d • Consolida)on: Fluconazole 400 mg po OD x 8 weeks • Suppression: Fluconazole 200 mg po OD un)l CD4 > 350 x 6 mos (ou a vie) • Si Ampho B non disponible, Fluconazole 800 mg OD x 14 days comme phase d’induc)on
- 49. Traitement • Ponc)ons Lombaires repetee • NON au cor)costeroides • HAART des que possible (risques de SIRI) • Surveiller les toxicites renales de l’Ampho B – Cr q3-‐5 jrs
- 50. Toxoplasmose – Histoire • Debut: aigue/subaigue • Symptomes: – Fievre – Cephalee – Confusion – Signes de Focalisa)on neurologiques – Crises convulsives • Toxoplasmose rare chez les PVVIHs sous Cotrim
- 51. Toxoplasmose – Examen • Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Exam Neurologique • Altera)on du statut mental • AVeinte des NCs possible • Hemiparesie plus frequente • Augmenta)on des reflexes unilaterale • Crises convulsives gen/loc – AVeinte extracerebrale rare
- 52. Toxoplasmose – Diagnos)que • CD4 < 100 • PL – normale • Serologie – IgG indique une exposi)on anterieure – IgM peu fiable – souvent nega)f chez les PVHIVs • Diagnos)que defini)f: imagerie (CT) – Lesions en anneau renforce -‐ “ring-‐enhancing” – Reponse clinique
- 53. Toxoplasmose – Traitement • Forte dose TMS x 4-‐6 sem • Preferre: Pyrimethamine + Sulfadiazine + Folinic acid • An)convulsivants prn – Depakote • Cor)costeroides, pour les pa)ents tres malades – Dans ce cas, considerer ajouter therapie an)-‐TB.
- 54. Toxoplasmose
- 55. TB, crypto, ou toxo? TB Crypto Toxo CD4 N’importe <100 <100 Proteine elevee, CRAG+, leg aug PL glucose bas, proteine, GBs Normale lymphocytes TMS? No No Yes
- 56. Neurosyphilis – Histoire • Debut: graduel ( jrs/sem/mois) • Symptomes – Cephalee et confusion – Fievre – Vision double – Paralysie d’un membre – Perte de l’audi)on, – Histoire d’ulcera)on genitale solitaire indolore dans le passe
- 57. Neurosyphilis – Examen • Examen Physique – Signes de Focalisa)on • Hemiparesie • AVeinte des paires craniennes – Pupille d’Argyll-‐Robertson – Altera)on du statut mental
- 58. Neurosyphilis – Dx et Traitement • Diagnos)que • Penicillin G (X-‐Pen) 3 – CD4 million units IV q4 hours x 2 wks – PL • ↑ GB, lymphocytes • Alterna)fs: taux d’echec haut • Leg ↑ protein • ↓ glucose • RPR posi)f – RPR serique posi)f
- 59. Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff • Dermatoses Bact • Dermatoses Virales – Infec)ons due a S. – Infec)on retrovirale aureus aigue – Angiomatose Bacillaire – Sarcome de Kaposi – Syphilis secondaire Cutane • Dermatoses mycosiques – Zona/varicelles – Herpes simplex – Dermatophytoses – Verrues communes et – Candidose planes • Dermatoses Parasitaires – Molluscum contagiosum – Scabiose
- 60. Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff • Dermatoses Non-‐infec)euses – Derma)te seborrheique – Psoriasis – Eczema – Folliculite eosinophile et PPE – Erup)ons medicamenteuses – Neoplasmes
- 61. Infec)ons dues a S. aureus • Plus de 50% des PVVIHs aux EU presentaient une colonisa)on nasale avec S. aureus • 4 types majeurs d’infec)on causes – Impe)go – Folliculite – Cellulite – Infec)ons )ssulaires profondes (absces, pyomyosite) • Peuvent etre causes par les Streptocoques (Group A) – Gram nega)f causes de folliculite (Acinetobacter), cellulites (Helicobacter cinaedi)
- 62. Infec)ons dues a S. aureus • Diagnos)c – clinique – Colora)on de Gram, culture/ATBgramme • Traitement – ABX An)-‐staphylococciques – MRSA – suivant ATBgramme • Clindamycin • TMP-‐SMX • Vancomycin
- 63. Sarcome de KS • Cause – HHV-‐8 (Herpesvirus Humain-‐8) • Symptomes – Macules noires(violacees) • Examen – Lesions nodulaires, noires, dis)nctes – Lesions planes – Lymphoedeme (douloureux) • Dx – Inspec)on – Palpa)on – fermes, – Biopsie si incertain
- 64. Zona • Symptoms – Sensa)on de brulure le long d’un dermatome – Vesicules en bouquet, ulceres
- 66. Traitement • Acyclovir 800mg 5/day x 7-‐14 jours PO • Acyclovir 10 mg/kg q8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale • Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible
- 67. Herpes Simplex Virus (HSV) • Symptomes: – Mul)ple vesicules groupees, dlr; ulcera)on et aggrega)on • Bouche et sphere genitals plus souvent aVeints
- 68. Infec)on a HSV– Traitement • Acyclovir 400mg TID x 7-‐14 jrs PO • Acyclovir 10 mg/kg q 8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale • Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible
- 69. Sarcoptose • Prurit: nocturne • Histoire Familiale • Lesion Typique: lineaire, en terrier • Autres lesions: papules, vesicules • Distribu)on: axillaire, interdigitaux, tronc, • Face rarement aVeinte
- 70. Sarcoptose • Traitement – 5% Permethrin creme – Bain chaud – Applica)on cutanee de la tete au pied X 8 a 12 hrs • Benzyl Benzoate QD X 3 jrs • An)histamines • Traitement de tous les contacts proches
- 71. Derma)te Seborrheique • Pres de 85% des PVHIV • Squames jaunatres ou grisatre sur fond erythemateux: – Cuire chevelu – Face – Thorax et dos – Zones Intertrigineuses • E)ologie – Pityrosporum? • Traitement – Steroides et cremes an)fongiques
- 72. Folliculite Eosinophile et PPE • Peut apparaitre dans les cas avances de la maladie, • Mais plus frequent apres ini)a)on des ARVs (SIRI) • E)ologie inconnue: champ, demodex, mites • Micro-‐papules/pustules (2-‐3mm) erythemateuses sur la face, epaules, tronc, par)e sup des bras • Intensement prurigineux
- 73. Eosinophilic Folliculi)s and PPE • Traitement – Steroides loc – Itraconazole – Metronidazole – Phototherapie – ARVs Pictures from Dermatol Clin 24 (2006) 439–448