EVENTOS ADVERSOS

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
 ACCION INSEGURA: Conducta que ocurre durante el
proceso de atención en salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo.
 EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS
1. No monitorizar al paciente
2. Tomar una decisión incorrecta
3. No buscar ayuda cuando se necesita

ERROR: Falla en
completar una
acción como
estaba planeada
• Omisión
• Acción
• Conscientes
• Inconscientes
ERRORES POR OMISION: El
proceso de atención no
contempla actividades que se
deben realizar
ERRORES POR ACCION: El
proceso de atención contempla
actividades que no se deben
realizar. Por ejemplo: re uso de
insumos donde la evidencia
indica que genera riesgos

EVENTO ADVERSO: Es una lesión o
daño no intencional causado al paciente
por la intervención asistencial, no por la
patología de base
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE:
Lesión o daño no intencional causado
por la intervención asistencial ejecutada
sin error, no por la patología de base
EVENTO ADVERSO EVITABLE:
Lesión o daño no intensional causada
por la intervención asistencial ejecutada
con error, no por la patología de base

ERROR
SIN
EVENTO
ADVERSO
EVENTO
ADVERSO
NO
EVITABLE
ERROR EVENTO ADVERSO
EVENTO
ADVERSO
EVITABLE

OTRAS CLASIFICACIONES
 INCIDENTE( CASI EVENTO ADVERSO) : Situación en la que la intervención asistencial se
ejecuta con error por acción o por omisión, pero como resultado no se presento el evento
adverso ya sea por una barrera de seguridad o de una intervención oportuna.
 EVENTO CENTINELA: Evento adverso en el que esta presente la muerte o un daño físico
o psicológico severom de carácter permanente que no estaba presente anteriormente y
que requiere tratamiento o un cambio permanente del estilo de vida.
 PELIGROS Y CONDICIONES INSEGURAS: Son todas aquellas condiciones o situaciones
que constituyen o pueden llegar a constituir una amenaza para la seguridad del paciente
en el diseño o organización , operativacion o mantenimiento de un proceso que puede
llevar a un error

PROTOCOLO DE LONDRES
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS
DESICIONES
GERENCIALES Y
PROCESOS
ORGANIZACIONA
LES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGIA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
• ACCIONES
• OMISIONES
• VIOLACIONES
CONSCIENTES
F
I
S
I
C
A
S
ADMINISTRATIVAS
H
U
M
A
N
A
S
NATURALE
S
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
FALLAS ACTIVAS
CASI EA
EA

CAUSAS
TIPO
FISICO
NATURA
L
ACCION
HUMAN
A
TECNOL
OGICO
CONTRO
L
ADMINIS
TRATIVO

QUE HACER
IDENTIFICACION DE
LAS ACCIONES
INSEGURAS
CIRCUNSTANCIAS EN
LAS QUE SE
COMETIERON
PRECITAR LOS
ERRORES Y AFECTAR
LOS RESULTADOS
PARA EL PACIENTE

VIGILANCIA DE CAMPO
RECOLECCION
DE DATOS
ANALISIS PLAN
DE
MEJORAMIENT
O
INTERVENCION
SEGUIMIENTO

FACTORES DEL PERSONAL
LOS AMBIENTES
FISICOS
AMBIENTE
LABORAL,
RELACIONES
INTERPERSONALES
SON ELEMENTOS
QUE PUEDEN
AFECTAR EL
DESEMPEÑO DEL
PERSONAL

HISTORIA
CLINICA
PROTOCOLOS Y
PROCEDIMIENT
OS
RELACIONADOS
CON EL
INCIDENTE
DECLARACIONES
Y
OBSERVACIONES
INMEDIATAS.
ENTREVISTA CON
LOS
INVOLUCRADOS
EVIDENCIA
FISICA, LISTA DE
TURNO HOJA DE
VIDA LOS
INVOLUCRADOS
ROTACION DE PERSONAL
Y DISPONIBILIDAD DE
PERSONAL BIEN
ADIESTRADO

PREVENCION Y
PROMOCION
PROCESOS DE
ATENCION,METODO
PROCEDIMIENTOS
PROTOCOLOS Y
GUIAS
CUIDADO EN
SITUACIONES
ESPECIFICAS
COMUNICACION
TRABAJO EN EQUIPO
ETICA, VALORES
ASPECTOS LEGALES
IMPLICACION Y
COMPROMISO
PROFESIONAL
ACTUALIZACION Y
CAPACITACION

FIN