Apresentação feita por Edson Araújo, economista Sênior do Banco Mundial, responsável pela área de Saúde, Nutrição e População, no Seminário Internacional CONASS Debate – O futuro dos sistemas universais de saúde.

1. Desafios para Sustentabilidade do
Sistema Único de Saude
Edson C. Araujo
Economista Senior
Brasilia, 24 de Abril 2018

2. Sumário
1. SUS 30 anos
2. A Sustentabilidade dos Sistemas
de Saúde
3. Desafios do SUS
4. O futuro do SUS

3. taxa bruta de natalidade (por 1000 habitantes)
taxa de mortalidade infantil (por 1000 habitantes)
U5 taxa de mortalidade infantil (por 1000 habitantes)
A criação do SUS esta associado à expansão da oferta de serviços de saúde, melhoria
no acesso, da proteção financeira, e dos indicadores de saúde da população
Um dos mais baixos níveis de
gastos catastróficos na AL
Fonte: Knaul et al (2011)Fonte: ONU/IBGE, 2016.

4. Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais pobres…tanto
na atenção primária (relativamente mais) como na atenção hospitalar
Fonte: Banco Mundial, 2017.
61%
54%
46%
33% 18%
29%
31%
30%
24%
15%
10%
15%
24%
43%
67%
6%
10%
12%
21%
51%
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Atenção Primária Hospital/Emergência Público Hospital/Emergência Privado Seguro Saúde

5. Parcela de despesas com saúde por quintil Coeficientes de concentração (gastos públicas)
Os gastos com saúde são progressivos, porém os gastos
tributárias são regressivos
Fonte: Banco Mundial, 2017.

6. Gastos tributários representam 30.5% dos gastos federais em saúde
concentrados em descontos no IRPF (38%) e hospitais filantrópicos (29%)
Fonte: IPEA, 2016.
3,745
4,558
4,975
5,776
6,507
7,521
6,794 6,813
7,716
8,762
9,596
2,613
3,171 3,215 3,439 3,664
4,255
4,703
5,293
5,813
6,744
7,381
-
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
R$Milhoes
IRPF IRPJ Medicamentos e Prod. Quimicos Hospitais Filantropicos IRPF - Saude Supl.

7. A despesa total com saúde é relativamente alta, mas o gasto
público é relativamente baixo...
• IBGE (2015) estima o gasto total em 9,1 PIB – 3,9% público e 5,2% privado
• Não inclui os gastos tributários = 0.49% PIB (2013)

8. Houve um crescimento mais acelerado dos gastos municipais, que passou a representar 31% do gasto público total
(União 46%, Estados 26%)
Aumento relativo dos gastos na atenção primária (União), porém estados e municípios
gastam mais na Média e Alta Complexidade
Atencao Primaria
22%
Media e Alta
Complexidade
45%
Outras sub-funcoes
34%
Alocação de recursos entre sub-funções
(consolidados)
0.80%
0.90%
1.00%
1.10%
1.20%
1.30%
1.40%
1.50%
1.60%
1.70%
1.80%
20042005200620072008200920102011201220132014
União Estados¹ Município
1.65%
1.01%
1.18%
Gasto por nível de governo as % PIB
Fonte: Banco Mundial, dados SIOPS/MS.

9. Sumário
1. SUS 30 anos
2. A Sustentabilidade dos Sistemas
de Saúde
3. Desafios do SUS
4. O futuro do SUS

10. Na maioria dos países, o crescimento dos gastos com saúde
ultrapassam o crescimento do PIB...

11. Melhorar a eficiência é essencial para sustentar a cobertura
universal
Análise entre os países da UE sugere que poderia haver um escopo significativo
(25% do gasto total) para aumentar a eficiência do gasto com saúde
Fonte: Medeiros and Schwierz, 2015.

12. No Brasi, mantido o mesmo padrão de aumento dos gastos, melhora na
eficiência pode resultar em ganhos de até R$115 bi em 2030
655.93
585.41
200.00
250.00
300.00
350.00
400.00
450.00
500.00
550.00
600.00
650.00
700.00
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)
R$ 22bi
R$ 115 bi

13. Entre 2004-2014 os gastos públicos em saúde tiveram aumento de 0,45pp do PIB, impulsionado
pelo crescimento relativo das despesas com pessoal
PIB per capita e gastos públicos per capita Salários e gastos de capital/operacionais

14. A oferta de médicos é relativamente baixa e concentrada nos
centros urbanos...
Fonte: OECD, 2015.
Médicos por 1,000 habitantes, Brasil e pares (2013)
Pares MédiaBrasil
Pares Estruturais Pares Regionais

15. ...e muito mal distribuída dentro do País
Fonte: Scheffer et al., 2018.

16. …o que pode explicar os níveis salariais
(particularmente na atenção primária)
Fonte: World Bank, 2015.
Brasil Turquia
Múltiplo do salário do profissional da saúde versus o rendimento médio per capita do
decil mais rico da população
MedicodaFamilia
MedicodaFamilia
EnfermeiradaFamilia
EnfermeiraAuxiliar
MedicoHospPublico
MedicoHosp
EnfermeiraHospPublico
HospitalSpecialista
EnfermeiraHosp
HospitalGP
HospitalSpecialista
MedicodaFamilia(aut.)
MedicodaFamilia(sal.)
MedicodaFamilia
Specialistas
EnfermeiraHosp
MedicoHospPublico
MedicodaFamilia
SpecialistaHospi
TradicionalMedicina
MedicoHospPrivate
EnfermeiraHospPrivado

17. Além disso, a produtividade da força de trabalho
médica é relativamente baixa.
Número estimado de consultas por médico, Brasil e países da OECD, 2013
Fonte: OECD, 2015.

18. Sumário
1. SUS 30 anos
2. A Sustentabilidade dos Sistemas
de Saúde
3. Desafios do SUS
4. O futuro do SUS

19. OUTPUTS FINAIS
Gastos
INPUTS
OUTPUTS
INTERMEDIÁRIOS
Quantidade
de Serviços
Prestados
Qualidade
Variáveis não discricionárias
(Controle)
Análise de Eficiência do SUS: APS e MAC
Eficiência é a combinação linear de outputs divididos pela
combinação linear de inputs
Modelo DEA Orientado a Output considerando retornos variáveis de escala (VRS-O)

20. Na MAC: escala (tamanho do municipio), o número de leitos e de hospitais <50
leitos são os principais determinantes da eficiência
Escore
Medio
Desvio-
Padrao
Leitos Hosp/1,000
hab
% Hospitais < 50
leitos
Gasto per capita
(R$)
Brasil 0.29 0.25 2.33 55% 211.1
Centro-õeste 0.24 0.21 2.55 71% 246.9
Sul 0.26 0.24 2.70 54% 226.8
Sudeste 0.28 0.24 2.35 42% 250.1
Nordeste 0.31 0.26 2.18 61% 166.5
Norte 0.35 0.29 1.94 62% 108.6
<5,000 0.16 0.25 1.14 98% 169.1
[5,000 - 10,000 0.18 0.20 1.61 95% 133.3
[10,000 - 20,000 0.26 0.20 1.73 87% 120.7
[20,00 - 50,000 0.36 0.21 1.99 61% 137.5
[50,000 - 100,000 0.48 0.20 2.09 41% 189.2
>=100,000 0.62 0.22 2.34 35% 251.3

21. Deseconomias de escala: a maioria dos hospitais brasileiros é pequena demais para
operar de maneira eficiente
0.23
0.27
0.30
0.40
0.45
0.28
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
26 a 50 51 a 100 101 a 200 201 a 300 300+
EscoreDEA(hospitais)
Faixas de Leitos
24%
31%
23%
14%
4%
3%
24.29
55.46
78.56
92.70
97.06
100.00
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0 A 25
LEITOS
26 A 50
LEITOS
51 a 100
LEITOS
101 A 200
LEITOS
201 A 300
LEITOS
MAIS DE
300

22. Fonte: Noronha et al., 2003.

23. TMH após cirurgia Aneurisma da aorta abdominal, por hospitais agrupados em classes
de volume de cirurgias Brasil, 2014-6
Tipo AAA
Classes de
volume
Casos (%) Hospitais (%)
Taxa de mortalidade hospitalar
não ajustada (%)
AAA
Roto
<=10 349 (36,4) 102 (76,7) 39,0
11a20 281 (29,3) 20 (15,0) 34,2
21-30 231 (24,1) 9 (6,8) 32,5
>30 99 (10,3) 2 (1,5) 9,1
Total 960 (100,0) 133 (100,0) 32,9
AAA
Não roto
<=50 1.413 (39,2) 116 (85,3) 9,5
51-100 826 (22,9) 12 (8,8) 5,4
101-150 362 (10,0) 3 (2,2) 3,6
151-200 533 (14,8) 3 (2,2) 4,1
>200 471 (13,1) 2 (1,5) 4,5
Total 3.605 (100,0) 136 (100,0) 6,5
AAA
Geral
<=50 1.909 (41,8) 137 (86,7) 17,3
51-100 1056 (23,1) 13 (8,2) 9,7
101-150 575 (12,6) 2 (1,3) 6,4
151-200 282 (6,2) 3 (1,9) 7,8
>200 743 (16,3) 3 (1,9) 7,9
Total 4.565 (100,0) 158 (100,0) 12,1

24. Potencial para aumentar o número de procedimentos ambulatoriais
(140%) e Internações (79%)
-33.6%
-17.4%
-33.3% -35.3% -34.5% -29.3%
139.6%
120.5%
165.0%
121.0%
167.7% 169.0%
78.6%
65.0%
79.5% 78.7% 83.0% 85.3%
Brazil North Northeast Southeast South Center-West
Percentualdemudanca
Gastos STC Mortes evitaveis (0-4)
Mortes evitaveis (5-75) Procedimentos Ambulatoriais ajustados
Internacoes ajustadas
Projeções para alcancar a eficiência máxima

25. Na APS, eficiência esta diretamente associada ao tamanho do
municipio e inversamente ao gasto per capita…
Escore Medio Desvio-padrao Cobertura PSF (%) Gasto per capita (R$)
Brasil 0.63 0.20 64.6 205.3
Sul 0.53 0.14 69.0 283.7
Centro-õeste 0.58 0.14 60.9 253.2
Sudeste 0.58 0.11 60.5 214.3
Norte 0.69 0.17 54.7 145.6
Nordeste 0.75 0.15 72.5 153.1
<5,000 0.54 0.16 91.9 546.4
[5,000 - 10,000] 0.59 0.16 85.9 338.4
[10,000 - 20,000] 0.65 0.15 83.2 280.2
[20,00 - 50,000] 0.69 0.16 78.0 230.0
[50,000 - 100,000] 0.71 0.17 69.2 189.2
>=100,000 0.80 0.16 45.7 163.5

26. …e ao percentual de cobertura populacional
0.57
0.59
0.60
0.61
0.64
0.54
0.56
0.58
0.60
0.62
0.64
0.66
<=20% >20% & <=40% >40% & <=60% >60% & <=80% >80%
Cobertura ESF

27. Potencial para aumentar o número de consultas por professional de
saúde, principalmente nas regiões Centro-Oeste e Sul
-22.8%
-15.8% -14.9%
-22.8%
-29.8% -30.9%
38.4% 30.6%
24.4%
40.4%
60.4%
46.7%
97.8%
67.5%
72.5%
109.5%
133.4% 130.3%
63.6%
43.6%
55.7%
63.9%
76.4% 73.4%
Brazil North Northeast Southeast South Center-West
Percentualdemudanca
Projeções para alcancar a eficiência máxima
AP $ Mortes evitaveis, 0-4 Mortes evitaveis, 5-75 Cobertura PSF
Cobertura de Vacinacao Consultas AP (nao-medicos) Consultas AP (medicos)

28. Modelo APS
Dimensão Variável Fonte e Ano
Proxies para procura de
cuidados de saúde
Expectativa de vida 2010
Razão de dependência 2008-2012
Variáveis de prestação de
serviços (oferta)
Total recursos humanos por 1000 habitantes 2008-2013
Médicos por 1000 habitantes 2008-2013
Proporção de RHS que são médicos 2008-2013
Unidades de APS por 1000 habitantes 2008-2013
Times de APS por 1000 habitantes 2008-2013
Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011
Características do Município
PIB per capita IBGE, 2008-2013
População IBGE, 2008-2013
Lixo coletado pelo Serviço Público 2010
Coefficiente Gini 2010
Proporção das despesas oriundas de recursos
proprios
SIOPS, 2008-2013
Dummy par UF
Dummy para Capital de UF
Municpio tem MAC 2008-2013
Variáveis de política de saúde
Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013
Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013

29. Mais eficiente a atenção primária, mais eficiente será a média
e alta complexidade
[CELLRANGE]
[CELLRANGE][CELLRANGE][CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
AumentodaSTCescorede0,1unidadedeaumentoAP
escore
EscoreDEASTC
(efficienciaatençãosecundaria-terciaria)
STC Score SlopeMAC DEA
Relação entre eficiência na atenção primária e eficiência na média e alta complexidade

30. A melhor maneira de aumentar a eficiência da APS é aumentar o número de equipes de
APS (particularmente para os municípios com baixa concentração de equipes de APS)
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE][CELLRANGE]
[CELLRANGE] [CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]
[CELLRANGE][CELLRANGE] [CELLRANGE] [CELLRANGE]
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
0.2
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Inclinação(aumentonapontuaçãoDEApara
aumentode0,1unidadenasequipesdeAPS)
Equipes de APS por 1000 habitantes
EscoreDEAAPS(todososoutrosvaloresmédios)
PHC Score Slope

31. Entretanto, a produtividade é um desafio
consultas médicas/hab consultas não médicas/hab
1.81
1.17
1.15
2.08
2.17
1.71
9.53
5.27
5.79
12.28
8.81
8.36
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00
CO
N
NE
S
SE
Brasil
Projeção Consultas Médicas/ Habitante
Consultas Médicas/Hab (2015)
0.98
0.58
0.94 0.89 0.99 0.92
7.98
4.14
4.83
7.83
5.43
5.86
CO N NE S SE Brasil
Consultas Não- Médicas/Hab (2015)
Projeção Consultas Não- Médicas/ Habitante
Grande potencial para aumentar número de consultas médicas e não médicas por habitante na APS

32. Na Costa Rica, observamos uma queda na produtividade combinada com um
aumento significativo na compensação
34003600380040004200
2005 2007 2009 2011
year
Consults per Health Worker
Average Staff Cost per Consultation, selected
cadres - 2005-2011
0
5000
100001500020000
WageBill/Consults
2005 2007 2009 2011
year
Nurses GPs
Specialists Denists
Crude Productivity Ratio, Areas de Salud -
2005-2011
Aumentou do custo total da prestação de serviços de saúde na CCSS
Source: World Bank, 2013.

33. Distribuição dos Médicos da APS por UF, segunda a
RAIS (2014)

34. Segundo levantamento realizado pela EPSM (2012), 70,1% dos municípios brasileiros
têm dificuldade de contratar médicos e 23,6% têm posto vago
Fonte: Girardi et. al., 2012.

35. Principais razões atribuídas pelos gestores municipais à dificuldade
de contratação de médicos para a ESF
Fonte: Girardi et. al., 2012.

36. Distribuição dos Resultados
Atenção Primaria
0123
Density
0 .2 .4 .6 .8 1
Score STC, 2013 only
MAC

37. A eficiência está diretamente associada a escala (tamanho do município)
e ao tamanho dos hospitais (número de leitos)
Eficiência por tamanho do munícipio
0
.2.4.6.8
1
< 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000
Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC)
0.63
0.29

38. Na atenção primária, a maioria dos municípios é caracterizada por alta produtividade e
baixo desempenho, enquanto que na MAC a maioria tem baixa produtividade e baixo
desempenho
Produtividade
Produtividade
Atenção Primária DEA médio = 0.63
Municipios com retorno
crescentes de escala
(beneficiariam com mais
recursos)
Recife
Belo Horizonte
Fortaleza
Salvador
Brasilia
Porto Alegre
Curitiba
Goiânia Florianópolis
Campinas
Manaus
Belém
Teresina
Maceió
João Pessoa São LuisNatal
Ribeirão Preto
Santo Andre
SJRPreto Sorocaba
Vitória
Guarulhos
Juiz de Fora
Uberlândia
Feira de SantanaMontes Claros
Porto Velho
Berfort Roxo
Cariacica
Rio Branco
MacapáPalmas
FrancaImperatriz
Santarém
Quedas do Iguaçu
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Productivity
DEA médio = 0.29MAC

39. Arranjos
Institucionais do
SUS
Contratos, Formas de Pagamento aos
Provedores
Organização
da Prestação dos Serviços
Insumos ao Sistema de saúde
• Recursos humanos
• Recursos fisicos
• Demanda por serviços (pacientes
habilidades, educação
• Determinantes Sociais da Saúde
Fragmentação dos
servicos através de
unidades geográficas
•Substituição de tarefas
•Escala/volume inadequados
•Sobreutilização
•Limitações na oferta de mao-de-obra
•Incorporação de tecnologias add-hoc
•Judicialização
•Ineficiências na aquisição e uso de
drogas
•Ausência de Incentivos
(provedores, profissionais e
pacientes)
•O mix público-privado
(custos, preços)
Determinantes das ineficiências

40. Desafio da qualidade dos serviços (técnica e
interpessoal)
Source: CNI, 2012.
Source: Araujo, 2010.
Principais problemas percebido do sistema
público de saúde

41. Source: World Bank, 2011.
Mesmo profissional
A influência do emprego duplo

42. Sumário
1. SUS 30 anos
2. A Sustentabilidade dos Sistemas
de Saúde
3. Desafios do SUS
4. O futuro do SUS

43. A despeito da limitação de recursos, o SUS poderia produzir mais serviços de saúde e
melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente
• O SUS enfrenta desafios que exigem o aprofundamento da reforma do
sistema
- Novas reformas terão de preparar o sistema para abordar os desafios
remanescentes (qualidade, eficácia e ineficiências) e futuros (envelhecimento da
população e carga crescente de doenças crónicas)
1. Racionalização da Rede de Prestação de Serviços
- Redes de assistência à saúde (rede hospitalar)
- Uso de sistema de informacoes ( ciência de dados)
2. Reforma do Sistema de Pagamento & Contratação dos Provedores
- Incentivos a contenção de custos e foco em resultados de saúde
3. Fortalecimento da APS (aumento da resolutivade)
- Porta de entrada (‘gate keeping’)

44. Cuidados pessoais
(pacientes/famílias)
“Nursing Care”
Cuidados
Hospitalares
Cuidado ambulatóriais
e Especialista
Atenção Primária
• Formas de gestao
• Força de trabalho (escopo
de pratica)
• INCENTIVOS - Formas de
pagamento/remuneração
• Porta de entrada (APS)
• Acesso direto a especialistas
regulado
• Definição de linhas de
cuidados
• Implementação de
protocolos clinicos
• Assegurar integração e
Coordenação entre niveis e
provedores - APS
• Assegurar escala e volume dos
serviços MAC
• INCENTIVOS - Revisão das formas de
pagamento
• Formas de gestao
• Regulação
• Acreditação de provedores/hosp
• Cuidados de medio e longo
prazos (populacao idosa,
doentes cronicos)

45. Country Pagamentos de
médico da APS
Pagamentos de
especialista em
Hospitais
Modo
predominante/secun
dário de provisão da
APS
AUSTRALIA
FEE FOR SERVICE
(por procedimento)
SALÁRIO
PRÁTICA DE GRUPO
PRIVADO
BRAZIL SALÁRIO SALÁRIO ESF/UBS
CANADA FEE FOR SERVICE
(por procedimento)
FEE FOR SERVICE
(por procedimento)
GRUPO PRIVADO /
UNIDADE SOLO
TURKEY CAPITAÇÃO PFP/SALÁRIO GRUPO PRIVADO /
UNIDADE SOLO
UNITED KINGDOM CAPITAÇÃO
/FFS/SALÁRIO
SALÁRIO PRÁTICA DE GRUPO
PRIVADO
Source: Paris, 2010
Modo Predominante do Pagamento e Contratação dos Medicos na
APS

46. Exemplo de pagamento misto: Estónia
Subsídio Básico
Capitação
FFS
Pagamento de
desempenho
Participação de diferentes
pagamentos no orçamento
da APS (2011)
Basic allowance Distance allowance
Capitation FFS for diagnostics
P4P GP advisory line
PHC reserve
Fonte: Jakab/OMS.

47. Obrigado
Equipe:
- Edson Araujo (Banco Mundial)
- Maria Stella lobo (UFRJ)
- Francisco Funcia (PUC/SP)
- Karina Lyra (COPPE/UFRJ)
- Henrique Rodrigues (UFRJ)

48. Nivel de Atenção Variaveis Fonte de Dados
Atenção Primária
Insumos Gasto público Total na Atenção primária (sub-função 301) SIOPS
Produtos
Numero de mortes por causas evitaveis, 0-4 anos (fora dos
hospitais)
SIM – Sistema de Informações
sobre Mortalidade
Numero de mortes por causas evitaveis, 5-75 anos (fora dos
hospitais)
SIM - Information System of
Mortality
Numero de doses administradas das vacinas tetra or
pentavalent
SI- PNI – Sistema de Informações
do Programa Nacional de
Imunizações
Cobertura da Atenção primária (numero de pessoas
cobertas) SIAB
Numero de consultas na Atenção primária (todos os
profissionais exceto medicos) SIA/SUS
Numero de consultas na Atenção primária (por medicos) SIA/SUS
Variaveis não-
discricionarias
PIB per capita IBGE – Census 2010
Taxa de analfabetismo IBGE – Census 2010
Modelo DEA: Atenção primária, VRS-O (ND)

49. Modelo DEA Media e Alta Comlexidade, VRS-O (ND)
Nivel de Atenção Variaveis Fonte de Dados
Media e Alta
Complexidade
Insumos Gasto total atenção secnudaria e terciaria (sub-função
302)
SIOPS
Produtos
Numero de internações ajustadas por complexidade SIH/SUS
Numero de procedimentos ambulatoriais ajustados por
complexidade
SIH/SUS
Mortes por causes evitaveis, 0-4 anos (em hospitais)
SIM
Mortes por causes evitaveis, 5-75anos (em hospitais)
SIM
Variaveis não-
discrecionarias PIB per capita
IBGE – Census 2010
Taxa de Analfabetismo
IBGE – Census 2010