CURSO DE MEDICINA AMBULATORIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO. DIABETES AUTOR: DRA CELINA BERTONA

1. M. Celina Bertona
Cu. M.A. H.U
Abril. 2014

2.  Indicaciones y forma de rastreo
 Criterios diagnósticos
 Control ambulatorio de la glucemia
 Control periódico de órganos blancos
 Tratamiento
 Características de los HGO, insulina y
combinaciones.

3.  La prevalencia de la DM en la población
general es del 7%, observándose un
aumento con la edad siendo del 21% en los
mayores de 60 años.

4.  En Argentina se estima que el 50% de los
diabéticos desconocen que lo son y que
más del 65% de las personas con
diabetes tienen complicaciones crónicas

5. - Inactividad física.
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Mujeres con antecedente de RN macrosómico o
Diabetes Gestacional.
-Hipertensión arterial y/o HDL ≤ 35 mg/dl y/o
triglicéridos ≥ 250 mg/dl.
-Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
- A1C ≥ a 5,7%, Tolerancia Alterada a la Glucosa, o
Glucemia Alterada en Ayunas previamente.
-Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia
a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans).
- Historia de enfermedad cardiovascular.

6.  Importante factor de riesgo
cardiovascular y cerebrovascular.
 Causa principal de enfermedad renal
en etapa terminal
 Primer determinante de amputaciones
no traumáticas de extremidades
inferiores
 Principal ceguera en adultos.

7.  Marta, mujer de 67 años de edad. Ama de casa.
 MC: Marcada astenia a lo que se asocia prurito en
genitales externos de 7 días de evolución.
 AEA: no refiere fiebre, disuria ni sangrado por
genitales externos. No refiere toma de
antibióticos en el mes previo.
 AP: HTA diagnosticada a los 55 años en
tratamiento con Enalapril 10mg/d e
Hidroclorotiazida 12,5mg/d.
 A fliares: padre con diagnostico de DM “de la
vejez”
 No fuma. No realiza actividad física programada.

8.  Examen físico:
 Peso: 81.4kg, talla 1.64m. BMI: 30.26.
cintura 103cm
 TA: 138/88 mmHg.
 Ex genital externo: lesiones compatibles
con candidiasis vulvovaginal. No
adenomegalias regionales.
 Se indica óvulos de miconazol y se
solicita analítica.

9.  GPA = 142 mg/dl
 Col total: 180 mg/dL, HDL-C: 42
mg/dL, LDL-C: 106 mg/dL, Tg: 168
mg/dL. Creat: 0.87 mg/dl
DIAGNOSTICOS
 HTA.
 Obesidad.
 Hipertrigliceridemia.
 DIABETES?

10.  Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno definido
como ausencia de ingesta de al menos 8hs.)*
ó
 Glucemia ≥ 200 mg/dl luego de 2hs de la ingesta
de 75g de glucosa anhidra diluida en agua en la
realización de la PTOG*
ó
 Síntomas clásicos de hiperglucemia (polidipsia,
poliuria, polifagia, pérdida de peso) y glucemia al
azar ≥ 200 mg/dl
ó
 HbA1c ≥ 6.5%*¥
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca estos test deben ser confirmados.
¥ Aceptado por ADA, no aun por ALAD y SAD.

11.  Glucemia 158mg/dl.
 HbA1c: 8,4%
SE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES
Se solicita relación albumina/creatinina en
1er orina y estimación de filtrado
glomerular.
Se solicita evaluación oftalmológica y fondo
de ojo con midriasis farmacológica.

12. Examen de pie:
 Inspección: piel y faneras.
 Palpación de pulsos pedios y tibiales
posteriores.
 Sensibilidad profunda: determinación del
reflejo Aquileo y de la palestesia con
diapasón de 128 Hz
 Sensibilidad superficial: con el
monofilamento de 10 g.
Marta: hallux valgus, hiperqueratosis en
ambos talones, resto normal.

14.  HbA1c < 7%
 Glucemia en ayunas y preprandial
entre 70 y 130 mg/dL.
 Glucemia postprandial
<180mg/dL.

15.  Garantizar un buen estado
nutricional.
 Hemoglobina glicosilada < 8%.
 Glucemias en ayunas menor a
140-160 mg%.
 Libre de síntomas: polidipsia,
poliuria y pérdida de peso.

16.  Actividad física:
150 minutos semanales de actividad física,
distribuida en 3 d/sem.
Si no hay contraindicaciones, ejercicios de
resistencia de los grupos musculares
mayores 3 veces a la semana.

17.  IMC < 25 kg/m2 ó reducción de 7%
del peso en el paciente con
sobrepeso/obesidad.
 PA < 140/80 mmHg.
 Colesterol de LDL < 100 mg/dL
HDL colesterol > 40 mg/dL en el
varón y > 50 mg/dL en la mujer.
Triglicéridos < 150 mg/dL.
 No fumar.

18. Resultado de un defecto insulinosecretor
progresivo
en un estado basal de insulinorresistencia
que lleva a la hiperglucemia
Diabetes tipo 2: herramientas
terapéuticas
Sulfonilureas, Meglitinidas, Incretinas,
Insulina
Acarbosa, SGLT2
Metformina, Glitazonas

21. Hígado
 la producción hepática de glucosa.
Tejidos insulinodependientes:
 el metabolismo no oxidativo
(glucogenogénesis)
 el metabolismo oxidativo (glucólisis)
 el transporte de glucosa estimulado
por la insulina en el músculo
esquelético

22. Eficacia:
 ↓ A1c entre 1 – 1.5 %
 ↓ glucemia en ayunas en 60-70
mg/dl
 ventajas:
◦No produce aumento de peso
◦No produce hipoglucemia

23.  Presentación: 500, 850 y 1000 mg
 Prescripción: junto a las comidas.
Incremento gradual de la dosis. Dosis
máxima efectiva: 2000mg, luego leve
mejoría en efectividad.
 Efectos colaterales: Síntomas
gastrointestinales, sabor metálico.
Disminución de la absorción de vit B12 y
acido fólico. Acidosis láctica.
 Precauciones: evaluar creatininemia

24. Contraindicaciones
 Compromiso renal: creatinina plasmática > 1.5
mg/dl en hombres y > 1.4 mg/dl en mujeres.
 Insuficiencia cardíaca
 Insuficiencia respiratoria
 Sepsis
 Enfermedad hepática con deterioro funcional.
 Abuso de alcohol : toxicidad hepática aguda
Transitorias:
› Uso de agentes de contraste radiográficos I.V.
› Cirugía programada: suspender tres días antes.

25.  Descenso de peso.
 Plan alimentario por nutrición.
 Inicio de 50 minutos de caminata 3 veces
por semana.
 Metformina: 500 mg con almuerzo por una
semana y luego 500 mg almuerzo y cena.
 Control en tres semanas para evaluar
adherencia al tratamiento y estudios
solicitados.

26.  Inició plan alimentario por nutrición.
 Ha cumplido parcialmente con la actividad
física.
 Ha tenido buena tolerancia a la metformina.
 Evaluación oftalmológica: no signos
compatibles con retinopatía diabética.
 Relación alb/creat en 1er orina: 10mg/gr

27. estadío características tratamiento seguimiento
RPNP leve microaneurisma Control
metabólico
anual
RPNP
moderada
microaneurismas,
exudados duros,
hemorragias retinales
en menos de 4
cuadrantes.
Control
metabólico
semestral
RPNP
severa
(regla de 4:2:1);
hemorragias retinales
en 4 cuadrantes,
arrosariamiento venoso
en 2 cuadrantes, o
IRMA (anomalías
microvasculares
intraretinianas) en 1
cuadrante
Fotocoagulación 3-6 meses
RP
Proliferativa
neovasos Fotocoagulación
Vitrectomía
Antiangiogénicos
3-6 meses

28. MDRD – 4:
-FG estimado (mL/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina/88,4)-
1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza
negra)
-MDRC Calculator
Creatinina
mg/dl

29. Interpretación de los resultados de
los parámetros renales:
Evaluación de proteinuria
Evaluación de enfermedad renal

30. Conducta:
 Refuerzo de la importancia de
actividad física y plan alimentario.
 Aumento de Metformina a 1000
mg almuerzo y cena.

31.  Peso actual 79.8kg.
 Ha dejado de hacer actividad física por
dolor en ambas rodillas.
 HbA1c : 7.2%. Gluc. en ayunas 130mg/dl.
Tg 148mg/dl. Creat 0.9 mg/dl
Conducta:

34. Incretinas intestinales: Péptido
Insulinotrópico Glucosa Dependiente (GIP) y
Glucagon Like Peptide 1 (GLP1)
 Analogos de GLP1: Liraglutide y Exenatide.
 Inhibidores de DPP4: Sitagliptina,
Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina.

35. GLP-1
• Inhibe la secreción de
glucagon
•Acción trófica sobre las
células b
• Aumenta la expresión
del gen de insulina y
la secreción de ésta
• Aumenta la saciedad
• Reduce la ingesta
• Aumenta la saciedad
• Reduce el vaciado
Nutrientes

36. Adaptado de Deacon CF et al Diabetes 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al Endocrinology 1995;136:3585–3596; Ahrén B Curr Diab Rep
2003;3:365–372; Deacon CF et al J Clin Endocrinol Metab 1995;80:952–957; Weber AE J Med Chem 2004;47:4135–4141.
Liberación
de GIP y
GLP-1
intestinal
Acciones de
GIP y GLP-1
GIP
GLP-1
GIP
GLP-1
Degradación
Rápida (minutos)
Ingesta
Enzima
DPP-4
Inhibidor
de DPP-4
Análogos
de GLP1

37. Eficacia: disminuyen HbA1c: 0.6-0.8%
No producen hipoglucemia
No producen aumento de peso
 Sitagliptina:
Dosis única diaria de 100 mg
En pacientes con Insuficiencia Renal:
-ClCr <50 a > 30 ml/min y/o creatinina sérica > 1.7
mg/dl. DOSIS: 50 mg/d
-ClCr < 30 ml/min y/o creatinina sérica > 3 mg/dl.
DOSIS: 25 mg/d

38.  Vildagliptina:
dosis 50 a 100mg/d. No es necesario disminución
de dosis en IR leve y modera. No se recomienda en
Enfermedad renal terminal ni insuficiencia
hepática.
 Saxagliptina:
dosis 5mg/ día. Debe reducirse a 2,5mg en IR
moderada. No se recomienda en Enfermedad renal
terminal ni en insuficiencia hepática.
 Linagliptina:
dosis: 5mg/d. Metabolismo hepático por CYP3A4.
No requiere ajuste de dosis en IR. No hay
experiencia clínica en IH.

39. Descenso de peso.
Eficacia:
Reducen HbA1c en un 1%
 LIRAGLUTIDE:
Dosis de inicio 0.6mg SC/d por una semana y
luego 1.2mg/d. (hasta 1.8mg/d).
Puede producir intolerancia digestiva.
Uso con precaución en Insuficiencia renal y
hepática, no requiere ajuste de la dosis.
Contraindicado en historia personal o familiar
de ca. medular de tiroides.

40.  EXENATIDE:
Dosis de inicio 5mcg SC c 12hs por un mes y
luego 10 mcg SC c12hs si es necesario.
Exenatide LAR: 2mg/semana
Uso con precaución en Insuficiencia renal y
hepática, no requiere ajuste de la dosis.

41. Mecanismo de acción:
 cierre del canal de potasio ATP
dependientes.

42. Ca2+
Gránulos de insulina
K+
K+
ATP
-
K+
Glucosa
GLUT2
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Canales de
Ca2+ voltaje
dependiente
Célula ß
Glucokinasa
Glucólisis
Sulfonilureas
Meglitinidas
Canales de K+
Dependientes de
ATP

43. Vida Metabolitos Eliminación Duración del
media (h) (% de la dosis) efecto (h)
Clorpropamida 24 - 48 Activos Renal 6 - 60 24 - 72
Glibenclamida 5 - 10 Inactivos Renal 50 20 - 24
Activos Biliar 50
Gliclazida 6 - 15 Inactivos Renal 65 10 - 15
Biliar 35
Glimepirida 9,2 Activos Renal 50 16 - 24
Inactivos Biliar 50
Glipizida 1 - 5 Inactivos Renal 65 - 90 12 - 14
Sulfonilureas

44. Dosis:
Droga Dosis media Dosis máxima
Glibenclamida 2,5-10mg 20mg
Glipizida 2,5-15mg 20mg
Gliclazida 40 a 160 mg
30 a 120 mg
liberación
modificada
240mg
Glimepirida 4-8mg 12mg

45. Eficacia:
 20% de descenso de la glucemia.
 1 a 1,5% de descenso de la HbA1c.

46. Efectos adversos:
 Hipoglucemia
 Reacciones cutáneas: exantemas, eritema
nodoso.
 Gastrointestinales: náuseas y vómitos.
 Alteraciones hematológicas (SU de 1º
generación)
 Aumento de peso
Contraindicaciones:
 Infecciones graves, cirugía, pérdida de peso,
diabetes secundaria a pancreatectomía,
insuficiencia renal o hepática, embarazo.

47. Mecanismo de acción:
 Cierre de canales de K ATP
dependientes en célula beta.
Eficacia:
 Reducen HbA1c en 1.7-1.8%
Contraindicaciones:
 Insuficiencia renal y hepática, alergia
a la droga.

48.  Dosis y duración de la acción
Droga Dosis Duración de la
acción
Eliminación
Nateglitinida 120mg 3-4hs Renal 80%
20% Met.
Activos
Repaglinida 0.5-4mg 3-4hs Biliar 90%
Metabolitos
inactivos
Se indican 10 minutos antes de comenzar el almuerzo y la cena.

49. Mecanismo de acción
Inhibición de α glucosidasa en el borde en
cepillo de la mucosa intestinal, lo que
produce:
 Retardo de la absorción de hidratos de
carbono.
 Disminución del pico máximo de la
glucemia postprandial.

50. Farmacocinética
 Absorción: 1-2%
 Dosis: 100-300mg.
 Administración: antes de las comidas.
Eficacia:
Disminuye HbA1c 0.5-0.9%

51. Efectos colaterales:
 Meteorismo
 Diarrea
 Aumento de enzimas hepáticas si
se superan los 600mg/d.

52.  Agonistas de receptores PPARγ
 Disminuyen IR muscular y producción
hepática de glucosa.
 Descenso de HBA1c 0,7 a 1,2%
 No hipoglucemia.
 Aumento de peso. Mayor riesgo de fracturas.
Edemas, mayor riesgo de IC

53. Roziglitazona:

54.  Pioglitazona: Dosis 15, 30, 45 mg/d

55. Inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2
(SGLT2) en el túbulo renal proximal
Disminuyen la reabsorción renal de glucosa hasta 50%
efecto dependiente de la concentración inicial de
glucosa en sangre. Descenso de HBA1c 0,45 a 0,9%
Reducción del peso corporal debido a la pérdida
calórica y modesta disminución en la presión arterial

56.  No se recomienda su uso en pacientes con
disfunción renal moderada a grave (ClCr <
60 ml/min. No es necesario ajustar la dosis
en pacientes con disfunción renal leve.
 Mayor frecuencia de infecciones del tracto
urinario y genital.
 No recomendada su asociación a
Pioglitazona.
 Dapaglifozina: 10mg/d

57.  Se decide inicialmente asociar un inhibidor
de DPP4 y debido a que en el próximo
control de laboratorio Marta no tenía su
control glucémico en valor adecuado:
HbA1c era de 7.7%.
 Se decidió inicio de glimepirida 4mg con
desayuno y realizar automonitoreo en
ayunas y 2hs post almuerzo y cena 3 veces
por semana.
 Se solicita a Marta realizar nueva
determinación de HbA1c en 90 días

59. •Anduvo muy bien con metformina 1000mg/DPP4
50mg alm. y cena y glimepirida 4 mg al desayuno,
manteniendo HbA1c de 6,3 a 6.8
•A los 4 años (71 años) ha conservado su peso con
dieta en 76 kg, sale a caminar 2 veces por semana 1h
y adhiere a medicación. Su PA está en 128/78 , LDL-C
90 mg/dL, Tg 140 mg/dL y HDL-C 48 mg/dL.
•Una nueva HbA1c dio 8,1%

60. EV + Insulinoterapia
Basal/bolo gradual
o Premezclas +
metformina
EV + Insulinoterapia
Basal/Bolo +
metformina
EV + metformina
EV + metformina +(Ins ó SU ó TZD ó GLP1A ó DPP4i)
EV + Dosis y combinaciones
EV + ADOs + insulina basal
Duración de la diabetes
7
6
9
8
HbA
1c
(%)
10
EV estilos de vida

62. Insulina
mU/ml
Glucemia
mg/dl

63.  Acción basal:
-Humana: NPH
-Análogos: Detemir, Glargina, Degludec
 Acción prandial:
-Humana: corriente
-Análogos: Lispro, Aspártica, Glulisina

64. NEJM, oct 23, 2007

66. NPH
+ Hipoglucemiantes orales
NPH
A Marta se le indicó 12 U de
NPH al acostarse y aumento
de dosis usando el
algoritmo 2-0-2.
BT D A C
Insulinoterapia Basal

67. ◦ A los 3 meses: 30 U de NPH, HbA1c de
6,8%. Glucemia ayunas de 110 a 140
mg%, mantiene HGO.
◦ A los 15 días Lo consulta y refiere que
se despertó sudorosa a las 04:30 y la
glucemia estaba en 52 mg%

68.  El comienzo de acción de NPH es a las 2-4 h
 Pico de acción entre las 4 y 10 h
 Duración de acción entre 12 y 18 h
 La absorción entre pacientes y en un mismo
paciente es variable
 NPH ofrece la ventaja de un menor costo que los
análogos
 Puede ser mantenido su uso si el buen control es
logrado en ausencia de:
◦ Hipoglucemias, especialmente nocturnas
◦ inaceptables excursiones glucémicas

69.  La insulinoterapia basal es la elección inicial de
insulinoterapia
 Los análogos lentos detemir y glargina tiene la
ventaja en relación a NPH en:
◦ No presentar pico pronunciado
◦ Tener acción más prolongada
◦ Asociarse con menos ganancia de peso
◦ Presentar menor variabilidad día a día
◦ Presentar menor variabilidad entre pacientes
◦ Presentar menor número de hipoglucemias
nocturnas

70. Si comenzó con NPH y la GPA <130 pero, HbA1c
>7% y/o el objetivo preprandial del resto del día no
puede ser alcanzado o presenta hipoglucemias,
cambiar a análogo basal. Mantener metformina.
(¿secretagogo?)
Si la HbA1c >7% y el objetivo postprandial no puede
ser alcanzado, cambiar a 1º esquema basal/bolo
gradual y luego basal/bolo. Siempre suspender
secretagogo pero mantener metformina

71. Insulinoterapia
Basal/bolo gradual: Basal plus
BT D A C
Análogo basal + 1 dosis Análogo rápido
dado antes de la principal comida
+ metformina

72. BT D A C
Análogo basal +
2 dosis Análogo rápido
+ Metformina
Insulinoterapia
Basal/bolo gradual

73. BT D A C
Análogo basal +
3 dosis Análogo rápido
+ metformina
Insulinoterapia Basal/Bolo

74. Dosis total: 0,5 a 0,7U/k
50-70%
Basal
30-50%
Prandial
D – A- M - C
Dosis fijas y titular
aumentando 1u o el 10% si
el valor postprandial o el
preprandial de la siguiente
comida es mayor a
180mg/dl
1u cada 50mg/dl por encima de 100 de
glucemia preprandial
+ 1u cada 15gr de H de C a ingerir

75. BT D A C
Detemir 40 U al acostarse + hipoglucemiantes orales
HbA1c 6,8%. No presenta hipoglucemias
Caso clínico
Marta 71 años

77. Muchas gracias!