Displasia de Cadera
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Displasia de Cadera
- 2. Generalidades • Displasia del desarrollo de la cadera – Enfermedad luxante de la cadera – Displasia congenita de la cadera • Anomalía – Acetábulo – Fémur proximal – Partes blandas • Sin tto precoz artrosis
- 3. Epidemiología • Incidencia 1 - 20/1000 0,1 – 3% – 1/60 recién nacidos con alteración – 60% estables a la semana 88% estables a los 2 meses • Chile 1/500 – 600 – 400 – 460 casos al año • 9% PTC 29% en <60 años • Mujeres > Hombres 6 – 8/1
- 4. Fisiopatología • Laxitud de ligamentos estabilizadores • Subluxación móvil de la cabeza femoral • Etapasi iniciales – Forma normal + laxitud • Etapas avanzadas – Alteración de la – morfología
- 5. Etiología • Causa Multifactorial • Factores de riesgo – Antecedentes familiares – Sexo femenino – Relación continente contenido: • Presentación podálica • Primogénito • Embarazo gemelar • Oligohidroamnios – Otras alteraciones
- 6. Lateralidad • 60% izquierda • 20% derecha • 20% bilateral
- 7. Alteraciones Anatómicas • Pélvis acetábulo – Alteración primaria – Acetábulo poco profundo, lateralizado, anteverso – Déficit de cobertura anterosuperior
- 8. Alteraciones Anatómicas • Fémur proximal – Cabeza pequeña – Cuello femoral corto, anteverso – Ángulo cervicodiafisiario aumentado – Trocanter más posterior – Migración proximal
- 9. Alteraciones Anatómicas • Partes blandas – Abductores transversos • Menor eficacia – Engrosamiento de la cápsula – Hipertrofia del tendón del psoas – Acortamiento de isquiotibiales, adductores y recto femoral – Acortamiento del nervio ciático
- 10. Alteraciones Anatómicas • En el adulto: – Disminución de la superficie de contacto – Lateralización del centro de rotación de la cadera – Cambios degenerativos tempranos
- 11. En la Infancia • Diagnóstico precoz – Exámen físico – Ecografía 2 semanas • Países europeos Eco • Sobretratamiento – Rx 3 meses • Tratsamiento adecuado – Correas de pavlic/cojín de abducción – Complicaciones NAV • Cadera normal en el adulto
- 12. Clínica • Dolor dolor inguinal – Aumenta con actividad • Sensación de inestabilidad • Chasquido • Claudicación • Sd. Pinzamiento 6% – FADIR Artrosis
- 13. Examen Físico • Marcha • Trendelembourg • Dismetría • Test de pinzamiento – FADIR • Test de aprensión
- 14. Imagenología • Radiografías – Pelvis AP – Falso perfíl • TAC Mediciones
- 15. Rx Pelvis AP • Ángulo centro – borde Wiberg – Normal < 25º – Border line 20 – 24ª – Patológico < 20º
- 16. Rx Pelvis AP • Ángulo acetabular de Tönnis – Normal 10º ± 2º
- 17. Rx Pelvis AP • Profundidad del acetábulo – Normal < 38%
- 18. Rx Pelvis AP • Índice acetabular de Sharp – Normal < 42º
- 19. Rx Pelvis AP • Porcentaje de cobertura de cabeza femoral – Normal >75%
- 20. Rx Pelvis AP • Arco de Shenton – Normal contínuo
- 21. Rx Pelvis AP • Ángulo cervico – diafisiario – Normal 125º – 135º – Coxa vara < 125º – Coxa valga >140º
- 22. Rx Falso Perfil
- 23. Rx Falso Perfil • Ángulo centro – borde anterior – Normal >25º
- 24. TAC
- 25. TAC • Anteversión femoral – Normal 12º – 15º
- 27. Clasificación • Crowe – Más utilizada
- 28. Clasificación
- 29. Tratamiento • Conservador – Asintomáticos • AINEs • Disminución ejercicios de impacto • Control Rx cada 1 – 2 años • Controversial • Quirúrgico – Asintomáticos • Prevenir coxartrosis – Sintomáticos siempre
- 30. Cirugía • Artroscopía • Osteotomías – Acetabular – Femoral • Artroplastía total de cadera • Artrodesis
- 31. Artroscopía • No es tratamiento propiamente tal – Patología labral asociada – Cuerpos libres intraarticulares – Debridamiento intraarticular • Complicación – Inestabilidad?
- 32. Osteotomías • Reorientación del acetábulo – Aumento de la congruencia articular – Mayor área de contacto – Medialización centro de rotación – Mejorar arcos de movilidad – Disminuir el dolor
- 33. Osteotomías • Indicaciones – Jóvenes – Cambios degenerativos mixtos o ausentes • Congruencia articular – Migración leve de la cabeza femoral a proximal – Rangos de movilidad relativamente conservados
- 35. OTT Acetabular • Reconstructiva – Restablecimiento de la biomecánica – Disminuir síntomas – Previene cambios degenerativos • Salvataje – No se puede recuperar congruencia articular – Sólo disminuyen dolor
- 36. OTT Ganz • Insición única • Corrección en todos los ejes • Cortes extraarticulares • Elementos de osteosínesis mínimos • No interrumpe la columna posterior • No altera aparato abductor ni vascularizacion de cabeza femoral • No interfiere con canal de parto
- 37. OTT Ganz • Indicaciones – Jóvenes – Artrosis incipiente o leve – Articulación congruente – Cartílago trirradiado cerrado • Contraindicaciones – Cartílago Trirradiado abierto – Artrosis avanzada – Subluxación alta o luxación
- 38. Técnica Quirúrgica • Abordaje anterior • OTT – Parcial de isquion – Completa de rama púbica – Biplanar de ílion • Desplazamiento del fragmento – Medial – Rotación anterior y latera • OTS con 3 tornillos
- 39. OTT Ganz
- 40. Resultados • Disminuye dolor y mejora cobertura • Buenos y excelentes resultados en 73% • Alivio el dolor (Tonnis 1-2) • Mayor dificultad – Determinar grado de corrección • Faltan estudios par determinar si previene cambios degenerativos
- 41. Complicaciones • Experiencia del cirujano curva de aprendizaje • Disfunción nerviosa • Extensión inadvertida intraarticular • No unión pubis • Osificación heterotopica • Sobrecorrección Pinzamiento
- 42. OTT Salter • Niños • Corrección limitada • Lateraliza articulación • Requisitos – Congruencia articular aceptable – Movilidad 60%
- 44. OTT esférica • Permiten buena cobertura lateral • Poca cobertura anterior • Difícil de reproducir • Parcialmente intra- articulares – Daño vascular • Resultados poco consistentes
- 45. OTT de Reconstrucción • OTT Chiari
- 46. OTT Femorales • Indicación – Femur tiene máxima deformidad – OTT pelvica insuficiente
- 47. Artroplastía • Indicación – Artrosis sintomática • Alta tasa de falla – Pacientes jóvenes – Anatomía alterada Procedimiento dificil
- 48. Consideraciones • Migración proximal • Orientación transversal de abductores – Menos eficientes • Engrosamiento capsular • Nervio ciático – Acortamiento • Reconstrucción del acetábulo
- 49. Recomendaciones • Crowe 1 – Componente acetabular estandar en ubicación verdadera • Medializar para lograr buena cobertura – Buen stock óseo – Centro de rotación anatómico – No cementada
- 50. Recomendaciones • Crowe 2 – 3 – Déficit stock óseo lateral – Opciones • Injerto lateral • Neocotilo superior • Medialización de acetábulo
- 51. Recomendaciones • Crowe 4 – Componente pequeño en acetábulo verdadero
- 52. Recomendaciones • Reconstrucción femoral – Objetivo Acortamiento y prevenir lesion de nervio ciático – Crowe 1 – 2 • No requiere acortamiento – Crowe 3 -4 • Requiere acortamiento
- 53. Artrodesis • Displasia Unilateral • Contraindicación de ATC u OTT • Indicación Controversial • Resultados – Disminuye el dolor – Disminuye función – Genera artrosis en rodilla y columna
Notas del editor
- También llamada… La terminología a variado en los ultimos años. En 1991 la Pediatric Orthopaedic Society of North America and the American Academy of Orthopaedic Surgeonsacuñaron el término displasia del desarrollo para enfatizar el hecho de que es una enfermedad del desarrollo y no congenita puesto que aparece en una cadera cuya anatomía inicial es normal y que se altera durante su desarrollo. Esta patología afecta todos los componentes mesodermicos que conforman esta articulación incluyendo…, Esta enfermedad se presenta en los primeros años de la vida y de no tener un tratamiento adecuado va a llevar a una incongruencia articular y artrosis de la cadera
- 1 in 60. However, over 60% of these hips became stable by 1 week and 88% by 2 months.
- Esto va a producir una pérdida en la fuerza en que se contiene la cabeza en el acetabulo
- Familiar 10 veces mas riesgo si tiene un familiar (hermana) 30% de probabilidad si alguno de los padres + 1 hermano tiene calcaneovalgus feet (25%), metatarsus adductus (10%), torticollis (10%), scoliosis and plagiocephaly are associated with a higher incidence of DDH. Various syndromes (e.g Down) and neuromuscular disorders (e.g. arthrogryposis) can lead to hip instability.
- Se reduce el área de contacto entre la cabeza femoral y el cotilo lateralizando del centro de rotación de la cadera - Fuerzas elevadas a través de un área de superficie limitada
- En valgo
- Muy importante al momento quiruúrgico
- Duelen los musculos por fatiga y por sobrecarga del acetabulo Claudicación por insuficiencia del gluteo medio horientacion horizontal
- Acortamiento Hiperextension y rotacion externa
- Primera Radiografía al realizar estudio Más importante en evaluación de displasia acetabular
- Es el más importante para evaluar la displasia acetabular habla del grado de cobertura superior y lateral del acetabulo Bajo 20ª hace diagnostico de displasia acetabular Horizontal entre el centro de ambas cabezas femorales y de mideangulo desde perpendicular hasta linea del borde
- Sobre 10º es frecuente en displasia Sirve para evaluar la orientacion del techo acetabulo en el plano coronal; es predictor de la cobertura superolateral
- Algunos autores hablan que va entre 25 y 38% Menos utilizado
- En subluxación hay un quiebre del arco
- Coxa valga es frecuente en displasias
- Rayo paralelo a horizontal y pelvis angulada en 65º es una vision lateral verdadera de la cadera Distancia entre 2 cabezas femorales es del tamaño de 1 cabeza femoral Permite evaluar cobertura anterior de acetabulo
- Displasia bajo 25º
- Cobertura Anterior (AASA) 63º Hombre 64º Mujer Cobertura Posterior (PASA) 105 Cobertura Global (HASA) Valores Inferiores: Déficit de Cobertura
- En displasia suele haber mayor anteversion
- HARTOFILAKIDIS
- Tipo I: Migración cefálica de < 50% del diámetro vert de la cabeza <10% altura de la pelvis Tipo II: Migración cefálica de 50 a 75% del diámetro vert de la cabeza 10 -15% altura de la pelvis Tipo III: Migración cefálica de 75 a 100% del diámetro vert de la cabeza 15 – 20 % altura de la pelvis Tipo IV: Migración cefálica de >100% del diámetro vert de la cabeza >20% altura de la pelvis
- Cuando los síntomas son persistentes e implican una limitacion de la actividad de la vida diaria
- Dado que esto se de en pacientes jóvenes, las artroplastías no son indicacion de primera linea debido a los problemas a largo plazo como son el aflojamiento, la perdida de stcock oseo y las cirugias de revision Por esto las osteotomñias son la indicacion mas apropiada puesto que retrasaran la artrosis y disminuiran los sintomas preservando el stock oseo
- Puede producir desestabilizacion de la articulacio por la capsulotomía Mc Carthy Et Al.: 2 años 85% disminución de Dolor y Retorno deportivo
- Las femorales son las que mas mejoran arcos
- Se prefieren las acetabulares puesto que la patología inicial es del acetbulo y no se crea deformidad secundaria Las femorales se realizan en conjunto con las acetabulares y son cuando la deformidad femoral es excesiva
- Descrita por el Dr Bernese en 1980 y popularizada por Ganz, busca mejorar la congruenia articular A. Glútea inferior, no desinserta aparato abductor
- Movilización del fragmento: Desplazamiento Medial Rotación Anterior y Lateral Fijación provisoria con dos AK Fijación con 3 tornillos 4.5 corticales
- OTT completa de la rama pubiana, medial a la eminencia ileopectinea OTT supra acetabular en Chevron del ilion con la osteotomía retroacetabular manteniendo intacta la columna posterior Al final se puede proceder a a pertura articular para manejo de lesion labral asociada y pinxzaminetos
- Ganz et al: Disminución de dolor y mejor cobertura Siebenrock et al: Mantención de correción a 11.3 años, Buenos y excelentes resultados en 73%. Disminución en flexión y rotación interna de cadera Trousdale et al: Harris hip score: 62 a 86 puntos Crockarell et al: Mayo hip Scores: 46 a 68 puntos Disminución movilidad en todos los planos
- Experiencia del cirujano Curva de aprendizaje dificil y larga Disfunción Nerviosa Más frecuente N. Femorocutaneolateral Extensión inadvertida intraarticular Isquion (Compromiso vascular) Ilion: (Columna posterior-Estabilidad) No unión pubis Osificación heterotópica Sobrecorreción: Pinzamiento o Subluxación
- 18 meses y 6 años Correccion entre 10 y 15º Limitada por sinfisis
- Tenotomía de aductores Desinserción de los músculos ilíaco y glúteos para exponer el hueso ilíaco ampliamente hasta la escotadura ciática OTT del hueso innominado desde la escotadura ciática en dirección anterior hacia la espina ilíaca antero-inferior. El fragmento distal de la OTT es traccionado hacia anterior Sutherland Le Coeur Evitan acción de lig. Sacropélvicos Pueden causar defecto entre el isquion y el fragmento acetabular osteotomizado Permiten mayor corrección y eliminan la lateralización
- Cuando no existe congruencia articular y es imposible realizar una reconstrucción OTT desde EIAI a Espina Ciática Desplazamiento Medial de lo distal Cobertura lateral Aumenta el area de contacto Displasia severa Incongruencia Entre 9 y 20% revision a los 15 años, en esos 15 años se describen buenos resultados 50%
- Indicada cuando el fémur es el lugar de máxima deformidad o cuando no se consigue suficiente corrección con una osteotomía pélvica. La OTT debe lograr reducción satisfactoria de la deformidad. Rango de movilidad preop suficiente para permitir un rango funcional tras la OTT Articulación debe quedar congruente. Deber haber mejoría sintomática en la posición propuesta OTT más frecuente: osteotomia varizante Complicaciones: Técnicos Hematoma, Sangrado , infección, etc Raras
- artroplastia total de cadera presenta una tasa mas alta de fracaso Probablemente se deba alteraciones anatómicas de la displasia y a la temprana edad de instalación de la prótesis. El acetábulo presenta defectos en la zona anterior, lateral Hipoplasia del Acetábulo Fémur hipoplásico o distorsionado Ajuste de la longitud de las extremidades Deficit stock oseo
- Reestablecer el centro de rotación de la cadera Si se coloca un componente acetabular de tamaño estándar en un cotilo displásico parte del componente puede quedar no apoyado en hueso A menudo se requiere emplear implantes pequeños y por ende usar cabezas femorales pequeñas.
- Componente estándar Acetábulo verdadero Se puede medializar para lograr buena cobertura Cementada tendría mayor tasa de falla 16 – 52%
- Ventajas Se puede usar de cabeza femoral Restablece la biomecánica Aumenta stock óseo Desventajas: Complejo Reabsorción del injerto Ventajas Buena cobertura hueso nativo Fijación biológica No es necesario usar injerto Disminuye necesidad de OTT de acortamiento Desventajas Componentes pequeños, delgado polietileno No aumenta stock óseo Biomecánica anormal Lateralización el centro de rotación Ventajas Medializa el centro de rotación Cobertura lateral por hueso nativo Desventaja Perdida pared medial Eventual migración a la pelvis
- (acetabulo hipoplasico)
- Anteversión Coxa Valga Canal medular pequeño No dejar componente Anteverso Inestabilidad y Compromete la rotación externa Crowe 3 y 4: generalmente es necesario realizar acortamiento femoral Resección secuencial del fémur proximal Osteotomía sub trocanterea de acortamiento Al bajar 2 – 4 cm max Excelente Alivio del dolor Rigidez Variable Crowe 3 y 4 Persiste cojera Alteraciones musculares Anormalidades previas en la marcha