1. MEMPERSIAPKAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
(ICARS2012)
RS BAPTIS BATU

2. MENGAPA HARUS AKREDITASI ?
UU RS PASAL 40
pelayanan Rumah Sakit
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 Ctiaa) tahun sekali

3. PARADIGMA AKREDITASI
SEKARANG
1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu
pelayanan RS �bukan semata-mata
sertifikat kelulusan
2. Standar akreditasi harus memenuhi krieria -
kriteria internasional dan bersifat dinamis
3. Pelayanan berfokus pada pasien
4. Keselamatan Pasien menjadi standar utama
5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan
, baik saat merujuk keluar maupun serah
terima pasien di dalam RS ( antar unit, antar
sift, antar petugas)

4. BAGAIMANA MEMULAI ?
®Punya Buku Standar Akreditasi KARS
versi 2012
®Buat Tim Akreditasi RS minimal tediri
dari 17 orang : 15 pokja , 1 ketua, 1
sekretaris
®Tim mempelajari standar yang berisi
elemen-elemen penilaian : 323 standar ,
1048 elemen
®Bimbingan akreditasi dari TIM KARS

5. RS HARUS MEMILIKI
®Tim / Panitia / Komite Mutu
®Tim /Panitia / Komite Keselamatan
Pasien
®Tim / Panitia / Komite K3
®Tim / Panitia / Komite PPI
®Komite Medis
®Komite Keperawatan
®Panitia / Komite Farmasi danTerapi
®Panitia Rekam Medis

6. BAGAIMANA MEMBAGI??
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus
pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat
(MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

7. II. Kelompok Standar Manajemen Rumah
Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)

8. III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit SKP
Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
Sasaran IV
SasaranV
SasaranVI
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang
efektif
Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko pasien jatuh

9. IV. Sasaran Milenium Development
Goals
Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III
: Penurunan Angka
Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
: Penurunan Angka
Kesakitan HIV/AIDS
: Penurunan Angka
Kesakitan TB

10. MEMULAI PERSIAPAN
®Tim akreditasi bekerja supaya standar
/elemen penilaian dapat di aplikasikan
• Pelajari standar dan elemen
• Tetapkan apa yang harus di buat / dilakukan
untuk memenuhi standar dan elemen tsb,
diskusikan dalam rapat tim
• Menghubungi dan bekerjasama dengan pihak
terkait standar dan elemen tsb
• Memantau penerapan standar dan elemen
• Mengusulkan perbaikan, memperbaiki bila ada
pelaksanaan standar yg "sulit" (inapplicable ) i
I
Jt

11. ®Managemen RS / DIREKSI:
• Pelajari juga standar dan elemen penilaian
akreditasi
• Menerima masukan dari Tim Akreditasi tentang
hal2 yang harus di lakukan untuk memenuhi
standar dan elemen penilaian
• Membuat keputusan-keputusan untuk
pelaksanaan sistem / aturan / ketetapan yang
sesuai dgn standar dan elemen
• Menerima laporan tentang pelaksanaan standar
dan elemen

12. ®Unit Kerja di RS :
• Bekerjasama denganTim Akreditasi dan
Managemen membuat dokumen dan
mengaplikasikan semua standar dan elemen
• Kepala unit, kepala komita / panitia memantau
pelaksanaan dan membuat laporan bulanan ;
laporkan pada pertemuan rutin bulanan

13. ® Siapa yang membuat segala sesuatu utk
memenuhi standar / elemen?
• Managemen RS/ Direksi »> : Kebijakan , Peraturan. dll
• UnitKerja >>> : Pedoman , Panduan , SPO
• Komite / tim/ panitia >> : PPK, clinpath,
• Pokja tim akreditasi >> : semua dokumen baru tingkat RS,
bisa di buat oleh tim berkoordinasi dgn pihak terkait
:mis. Kebijakan ttg HPK
® Siapa yang mengaplikasikan standar/elemen :
• Managemen RS/Direksi
• Semua Unit kerja
• Semua karyawan termasuk outsourching

14. APLIKASI STANDAR/ELEMEN
®Lakukan sesegera mungkin
®Lakukan monitoring - Evaluasi oleh :
• KepalaUnit
• Tim akreditasi
• Direksi
®Buat penyesuaian / perubahan /
peningkatan bila hasil monev masih "
buruk"

15. YANG UTAMA DAN PENTING
®PMKP:
• Indikator mutu RS
• Pelaksanaan Clinical Pathway
• Pencarian Akar masalah , bila terjadi insiden ,
metode yg dipakai, solusi yang dibuat, monev
• FMEA / HFMEA

16. I © SKP ( 6 sasaran)
• Identifikasi: harus benar sesuai kebijakan, harus
dilakukan disemua unit secara seragam
• Komunikasi: antar pemberi asuhan, antar dokter ,
dengan keluarga, antar unit ( = PPK, HPK, APK... dst)
• Kewaspadaan obat: managemen obat (bag dari
MPO)
• Tepat lokasi, tepat prosedur , tepat pasien : (= PAB,
AP)
• Pengurangan resiko infeksi: (bag dari PPI, cuci
tangan)
• Pengurangan resiko jatuh : (MFK, AP)
A

17. 1 ®HPK
• HPK sesuai UU : beritahukan kepada pasien dan
ada bukti; banner; brosure
• Menghormati Nilai-nilai budaya & kepercayaan :
asesmen, penyediaan layanan rohani
• Privasi
• Keamanan/ perlindungan (diri, barang)
• Perlindungan khusus bayi, anak, manula (
kelompok beresiko)
• Menjaga rahasia pasien
• Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan K
AX

18. Hak untuk 2 ' opini
Hak untuk menolak resusitasi
Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
sesuai kebutuhan pada masa akhir hidup
Hak pasien untuk " komplain"
Hak pasien untuk mendapatkan penjelasan sblm
tindakan (informed consent)

19. Limbah
Sistem utilitas (air, listrik)
Penanganan B3
Kesiapan Menghadapi Bencana (Kebakaran
Pemeliharaan alat medis
Rekruitmen - Kredensial
Pelatihan karyawan (ELS, penggunaanAPAR
dll)
Penilaian Karyawan

20. 18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-22.00
JADWAL SURVEY
Hari H-1
Makan malam
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior dan para surveior
Para surveior magang
Pertemuan Surveior dan surveior magang
Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang manajemen mutu dan
keselamatanpasien, serta MDGs
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan
RS)
Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu surveior dalam mencatat
saat dilakukan telusur
Penyegaran materi survei untuk peserta magang

21. Hari Pertama
Waktu
108.00 -08.30
Surveior Manajemen
Pembukaan pertemuan
Surveior Medis Surveior Keperawatan
108.30-09.30
109.30-09.45
Perkenalan
Penjelasanjadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
1. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan
utk Telusur pasien
109.45- 12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS ,
MKF
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *
Telaah dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
MKF
12.00-12.30
12.30-13.30
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur sistem manajemen data
Telusur MPO
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Pertemuan Tim Surveior
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

22. HariKedua
08.00-08.45 Klarifikasidanmasukan
(PertemuansurveiordenganparapimpinanRSuntukklarifikasi)
08.45-09.00 REHATKOPI
09.00-11.00 TelusurMFK
TelusurIndividu
APK,AP,PP,PAB
TelusurPPK,SKP,PPI
11.00-12.00 Telusur
MFK
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-14.30 Telusur
MFK
TelusurAPK,AP,PP,PAB Telusur
HPK,PPK,SKP,PPI
14.30-15.30 RumahSakitmempresentasikantentang:
•FMEA,PedomanPraktikKlinis/ClinicalPathway,Riskmanajemen,InsidenKeselamatan
Pasien,dll
•DihadiriolehseluruhSurveior
15.30 Surveiormemintadaftarpegawai,danmengambilsecarasamplingmasing�sejumlah5,(total20
file)utkTelusurKPS
15.30-16.00 PertemuanTimSurveior
HariKetiga
08.00-09.00 Klarifikasidanmasukan
(PertemuansurveiordenganparapimpinanRSuntukklarifikasi)
09.00-10.00 WawancaraPimpinan
10.00-11.15 TelusurLanjutan
(MKI)
REHATKOPI
1—•
1—•
1—•
1
1—•
1—•
CO
o

23. FOTO-FOTO SURVEY

24. KESIMPULAN
® AKREDITASIHARUS DIKERJAKAN OLEH
SEMUA UNSUR DIRS.... SEMUA UNIT...
DARI PINTU PALING DEPAN SAMPAI
PENUNJANG DI BELAKANG
® TIM AKREDITASI MEMPERJUANGKAN
STANDAR/ ELEMEN DAPAT DIAPLIKASIKAN
,MENJADI NARASUMBER BAGAIMANA
CARA MENGAPLIKASIKAN; MEMBANTU
MEMBUAT DOKUMEN, DAN MONEY
PELAKSANAAN