Este documento apresenta o caso de um paciente de 18 anos que sofreu uma lesão medular completa em T11 por meio de um ferimento por arma de fogo. O documento descreve a avaliação física e funcional do paciente, incluindo força muscular, sensibilidade, tônus e escalas funcionais. Além disso, apresenta o plano de tratamento fisioterapêutico com objetivos de curto, médio e longo prazo focados na reabilitação funcional do paciente.
2. Revendo Anatomia
Localiza-se no Canal Vertebral
Mede aproximadamente 45cm
Medula
Conduzir impulsos nervosos
das regiões do corpo até o
encéfalo, produz impulsos e
coordena atividades
musculares e reflexos
Castro; 1995
3. EPIDEMIOLOGIA
Incidência
O trauma raquimedular é responsável por 3% das admissões
de urgência em serviço de atendimento ao politrauma
As estatísticas internacionais estimam uma ocorrência de 40
a 50 novos casos por milhões de habitantes/ano, o equivalente
no Brasil a 6.000 novos casos por ano.
Figueredo et al; 2006
5. EPIDEMIOLOGIA
Verônica Baptista et al; 2013
A lesão medular por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) é o
principal mecanismo de lesão incompleta
O nível cervical é o mais lesado, seguido do torácico e
lombar
6. Conceito
Lesão medular (LM) é definida pela American Spinal Injury
Association (ASIA) como a diminuição ou perda da função motora e
ou sensória e ou anatômica abaixo do nível da lesão
Lesão completa ou incompleta
Marco Antônio et al; 2009
7. Conceito
Não há função
motora e
sensitiva abaixo
da lesão
LM
Completa
Função motora ou
sensitiva
preservadas + sinal
de preservação
sacral
LM
Incompleta
Marco Antônio et al; 2009
8. Etiologia
Podem ser classificadas em:
Traumáticas
• Fraturas
• Luxações
• Causas que
produzem secção
ou compressão
medular
Não - Traumáticas
• Tumores
• Infecções
• Malformações
• Doenças
degenerativas
Saraiva et al ;1995
9. Fisiopatologia
Rompimento
dos axônios
Lesão das
células
nervosas
Ruptura dos
vasos
sanguíneos
Lesão
primária
(hemorragia e
necrose da
subs.
Cinzenta)
Redução de fluxo sanguíneo para
o local lesado;
Alterações do canal vertebral;
Edema;
Redução da pressão sistêmica
Lesão
secundária
Morte das células
e axônios que não
foram inicialmente
lesados Sizínio; 2003
10. Complicações decorrentes da
Lesão Medular
Bexiga e intestino neurogênicos
Úlceras de pressão
Trombose venosa profunda
Ossidificação heterotópica
Síndromes dolorosas
Vall J et al; 2005
11. PACIENTE A
Indivíduo masculino, 18 anos de idade com diagnóstico de lesão
medular nível T11 por FAF. Chega à clínica 1 mês após o ocorrido
com projétil ainda instalado, paralisia flácida de MsIs e déficit no
controle do tronco inferior. No momento sem sensibilidade
abaixo da lesão.
Estudo de caso
12. Identificação
Nome: J.J
Data de Nascimento: 27/08/1996
Idade: 18 anos
Diagnóstico Clínico: Lesão medular completa em T11
Diagnóstico Fisioterapêutico: Paraplegia
Queixa principal: Falta de força
13. Avaliação
Viajou para o RJ com a família
Fizeram passeios
HDA
HPP
Torção do tornozelo direito ± 5 anos atrás
Doenças associadas
Nenhuma
20. Força
Grupo muscular Direito Esquerdo
Quadril (0) abd (0)ad (0)ext
(0)flex
(0)rot ext (0) rot int
(0) abd (0)ad (0)ext
(0)flex
(0)rot ext (0) rot int
Joelho (0) flex (0) ext (0) flex (0) ext
Tornozelo
(0)abd (0)ad (0)ever
(0)inver (0)flex dor
(0)flex plant (0)pron
(0)sup
(0)abd (0)ad (0)ever
(0)inver (0)flex dor
(0)flex plant (0)pron
(0)sup
Dedos do pé (0)flex (0)ext (0)flex (0)ext
Obs.: Paciente tem 0 grau de força em ambos os MsIs em
todos os grupos musculares testados.
21. Sensibilidade Superficial
Tipo de alteração Dermátomos Envolvidos
Anestesia X
L1; L2; L3; L4; L5; S1; S2; S3;
S4; S5
Hipoestesia
Hiperestesia
Analgesia
Hipoalgesia
Hiperalgesia
Parestesia
Estereognosia
Grafestesia
22. Sensibilidade Profunda
Teste Região testada
O que o paciente apresenta
ou refere
Pressão Profunda e
Dor profunda
Isquios, crista ilíaca, trocanteres
maior e menor, epicôndilos do
joelho, maléolos dos
tornozelos, articulações:
sacroilíaca, coxofemoral,
femoropatelar e femorotibial,
talocrural, tarsometatársicas e
metatarsofalângicas
Não sentir nada
Propriocepção de posição MsIs Não sentir nada
Propriocepção de movimento MsIs Não sentir nada
23. Análise da dor
Paciente não refere nenhum tipo de dor
Dor Neurogênica
Uma das complicações mais representativas da lesão medular
Pode surgir após semanas, meses ou até anos após a instalação
da lesão, e ocorre quando há lesão parcial ou total das vias
nervosas do sistema nervoso periférico ou central
24. Escala Asia
É padronizada mundialmente
Avaliar a sensibilidade e função motora
Classificar o paciente quanto ao tipo de lesão: Completa ou
Incompleta
Classifica a lesão entre limiares de A até E
Determinar o nível neurológico
Marco Antônio et al; 2009
26. ESCALA MIF- MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
Motor e Cognitivo
Verificar o desempenho do indivíduo na realização de um conjunto de
18 tarefas
Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes;
quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência
Somando-se os pontos das dimensões da MIF, obtém-se um escore
total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos
Marco Antônio et al; 2009
27. Pontos Descrição
7 Independência completa
6 Independência modificada
5 Supervisão; estimulo ou preparo
4 Dependência; ajuda mínima
3 Dependência; ajuda moderada
2 Dependência; ajuda máxima
1 Dependência; ajuda total
Pontuação de Cada Categoria
28. Dimensões Categorias
MIF Total MIF Motor
Autocuidados
Alimentação (7)
Higiene Matinal (6)
Banho (2)
Vestir-se acima da cintura (7)
Vestir-se abaixo da cintura (1)
Uso do vaso sanitário (1)
Controle de Esfíncteres Controle da urina (1)
Controle das fezes (1)
Transferências
Leito, cadeira, cadeira de rodas
(1)
Vaso sanitário (1)
Chuveiro ou banheira (1)
Locomoção Marcha/ Cadeira de rodas (1)
Escadas --
MIF Cognitivo
Comunicação Compreensão (7)
Expressão (7)
Cognição Social
Interação Social (7)
Resolução de problemas (7)
Memória (7)
ESCALA
MIF
29. A MIF total pode ser dividida em quatro subescores, de acordo com a
pontuação total obtida:
a) 18 pontos: dependência completa (assistência total);
b) 19 – 60 pontos: dependência modificada (assistência de até 50% da tarefa);
c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da
tarefa);
d) 104 – 126 pontos: independência completa / modificada.
Pontuação total: 65 pontos
c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da tarefa)
30. Teste do Alcance Funcional- TAF
Avaliar o grau de deslocamento anterior do sujeito
Essa distância é mensurável sendo um indicativo do equilíbrio
dinâmico do indivíduo
Esse teste é mais utilizado na população de idosos e demonstra
boa correlação com o equilíbrio
Duncan et al; 1990
31. Valor maior que 25,4cm= baixo risco de quedas
Valor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maior
Valor menor que 15,4cm= risco de queda 4 vezes maior que o
primeiro
Medições
33. Resultados
As medidas foram de: 20,5cm; 22,3cm e 22,8cm, foi realizado
uma média com esses três valores, e então o resultado ficou
21,8cm alcançados sem perder o equilíbrio
Valor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maior
34. Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a curto prazo:
Fortalecer e equilibrar o tronco
Fortalecer MsIs
Iniciar estímulos sensoriais
Condutas:
Exercícios para controle de tronco com posicionamento
Exercícios para MsIs com resistência manual, FNP
Funcionalidade, rolar, de prono pra gatas
Estímulos sensoriais
35. Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a médio prazo
Aprimorar o controle de tronco
Fazer a manutenção muscular dos MsSs
Fortalecer e ganhar funcionalidade da musculatura dos MsIs
Condutas
Exercícios para controle de tronco com faixa elástica
Exercícios para MsSs com bastão
Exercícios para MsIs com carga
Funcionalidade, de semi ajoelhado para em pé
36. Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos a longo prazo
Deambular
Reforçar o equilíbrio e a musculatura do tronco
Maior independência funcional
Condutas
Deambulação com órteses e andador
Exercícios para controle de tronco com cama elástica
Exercícios para reforço muscular com halteres
Exercícios de agachamento simples e a fundo
37. Conclusão
Concluímos que é de extrema importância a atuação do
fisioterapeuta e equipe multiprofissional durante todo o
processo de reabilitação desse tipo de paciente, mesmo com
todos os fatores de: tipo, localização e tempo de lesão, através
de uma boa avaliação, objetivos coerentes e traçados junto com
o paciente, é sim possível reabilitá-los
38. Referências
CASTRO, Sebastião Vicente de. Anatomia Fundamental. 2 ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 1995
http://www.scielo.br/pdf/coluna/v10n4/v10n4a08.pdf
http://www.scielo.br/pdf/fp/v20n2/11.pdf
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2007/RN%2015%2003/Pages%20from%20RN%2015%2003-11.pdf
SARAIVA, RA; PIVA JÚNIOR, L; PAZ JÚNIOR, AC; PACHECO, MAR. As Bases Fisiopatológicas para a
Anestesia no Paciente com Lesão Medular. Rev Bras Anestesiologia. Vol. 45: Nº 6, Novembro - Dezembro, 1995.
45: 6: 387 – 398
BORGES, Denise. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 1. Ed 2005. São Paulo, Editora Artes médicas
ltda
http://www.scielo.br/pdf/ean/v9n3/a08v9n3
http://dtserv3.compsy.uni-
jena.de/__C12578E6004010BD.nsf/0/9CD6D83C73DBF5ADC125792E005E5261/$FILE/Duncan_et_al_1990.pdf
UMPHRED, Darcy. CARLSON, Constance. Reabilitação Neurológica Prática. Rio de Janeiro –RJ : Guanabara
Koogan, 2007