1. DENGUE
Mg Rita Chavez Caballa

2. RESUMEN DEL DENGUE
La infección con cualquiera de los 4 serotipos del virus del dengue
produce una amplia gama de síntomas, desde fiebre leve no diferenciada
hasta fiebre hemorrágica y shock que ponen en peligro la vida. Dado que
la infección por el virus del dengue provoca una gama tan amplia de
síntomas clínicos, un diagnóstico de laboratorio temprano y preciso es
esencial para el manejo adecuado del paciente. Se reportan 10 personas
hospitalizados con casos de dengue. provenientes de la ciudad de tingo
María que se encuentran hospitalizados en el área de medicina general en
el hospital, donde se describen los hallazgos clínicos encontrados en tipo
de dengue.

3. DEFINICION DEL DENGUE
El dengue es una enfermedad transmitida por un vector denominado
mosquito Aedes aegypti, que generalmente está infectado por el virus del
serotipo 2. Predomina en regiones tropicales y subtropicales de todo el
mundo. El cuadro clínico inicia de 3 a 7 días después de la picadura y las
manifestaciones cutáneas más comúnmente reportadas son las lesiones
eritematopapulo-purpúricas, las cuales se presentan a partir del segundo
a quinto día de la infección

4. MODO DE TRANSMICION
• Se transmite de persona a persona a través del mosquito Aedes Aegypti.
• Se alimenta de sangre de una persona infectada, luego pica a otra
persona sana, transmitiéndole la enfermedad.
• Debe existir la presencia del mosquito hembra en grandes cantidades.
• La persona debe ser susceptible de adquirir el virus para infectarse y de
enfermarse.
• En ambiente de humedad se produce y nace este moquito (agua limpia
estancada).

5. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DENGUE
• según la OMS, la infección puede cursar de manera asintomática o
manifestarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones
graves y las no graves.
• En un inicio se debe sospechar en personas de cualquier edad que se
presentan con fiebre de menos de 7 días de duración, sin compromiso
de las vías respiratorias superiores ni otra causa que la explique y que
adicionalmente se acompaña de dos o más de los siguientes signos o
síntomas
Estructurar, estandarizar y ordenar lo que ya hacemos de forma intuitiva

6. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL
DENGUE
• Cefalea y dolor retro-ocular (intenso, dificultad para desplazar la
mirada).
• Artromialgias.
• Diarrea, vómitos.
• Anorexia, náuseas.
• Erupciones cutáneas.
• Petequias o prueba del torniquete positiva (esta prueba es un elemento
diagnóstico y no indica severidad, además su uso es discutido por parte
de los expertos).
• Leucopenia, plaquetopenia.
• Se describe la presencia de fiebre sin que se acompañe de taquicardia.
• Cabe destacar que la anamnesis y el examen físico cumple un rol
fundamental en el diagnóstico.

7. ETAPAS DEL DENGUE
1
• FEBRIL: os pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. En esta etapa tiene una duración de
a 7 días y puede acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular.
2
• CRITICA: Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centígrados
o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 días de la
enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito
3
• RECUPERATIVA: Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a
fase de recuperación

8. • Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un «síndrome febril
inespecífico». La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el
paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.
• Dengue con signos de alarma: El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y
continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del
estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.
• Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes:
• A) extravasación grave de plasma, manifestada por shock hipovolémico, y/o por dificultad
respiratoria causada por exceso de líquidos a nivel pulmonar.
• B) hemorragias graves.
• C) afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1.000 UI),
encefalitis o afectación grave de otros órganos, como miocarditis
CLASIFICACION DEL DENGUE

9. APARIENCIA
Aspecto más importante para gravedad.
Refleja el estado de oxigenación ventilación perfusión
cerebral homeostasis corporal y función SNC
Evaluamos:
Tono muscular
Interacción con el entorno con su la habilidad
Mirada
Llanto / Lenguaje

10. TRABAJO VENTILATORIO
Refleja el intento de compensar las deficiencias de
ventilación y oxigenación
Debemos Evaluar:
Posturas anormales: trípode olfateo
Balanceo cefálico tirajes aleteo nasal si se escuchan
ruidos respiratorios anormales sibilancias estridor tos
perruna voz ronca quejido.

11. CIRCULACIÓN
Refleja el gasto cardíaco y la perfusión de órganos
vitales.
Se evalúa
Palidez: Perfusión disminuida.
Cianosis; piel reticulada
Piel moteada: vasoconstricción

12. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
Apariencia Respiración Circulación Diagnóstico
fisiopatológico
NIVEL
N N N Estable IV V
A N N Disfunción del SNC III
N A N Dificultad
respiratoria
III
A A N Fallo respiratorio II
N N A Shock Compensado III
A N A Shock
descompensado
II
A A A Falla
cardiopulmonar
I

13. Aspecto Trabajo
respiratorio
Circulación
cutánea
Posibles causas sistémicas del
estado fisiológico alterado
Ejemplos de causas
Anorma
l
Normal Normal Disfunción cerebral
primaria problemas
sistémicos
Síndrome del niño sacudido lesión
cerebral sepsis hipoglicemia
intoxicación
Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria Asma leve bronquiolitis neumonía
adquirida en la comunidad aspiración
de cuerpo extraño
Anorma
l
Anormal Normal Falla respiratoria Asma grave contusión pulmonar
trauma torácico penetrante
Normal Normal Anormal Shock Compensado Diarrea pérdida externa de sangre
Anorma
l
Normal Anormal Shock descompensado Gastroenteritis grave, quemaduras
graves trauma contuso grave trauma
abdominal penetrante
Anorma
l
Anormal Anormal Falla cardiopulmonar Paro cardiorrespiratorio
•

14. 1° paso VALORACION DEL TEP
TEP ESTABLE
IV - V
TEP INESTABLE
I- II-III
1 lado alterado
URGENCIA III
Atención < 30
minutos.
PASO 2 Motivo
de la consulta
PASO 3 Toma
de constantes
vitales
PASO 2 Motivo de
la consulta
PASO 3 Toma de
constantes vitales
Avisar al pediatra
medidas de apoyo
o tratamiento
Evaluación por
Pedíatra
IV Atención
en < 60
minutos
V Atención
< 120 minutos
2 lados alterados
EMERGENCIA II
Atención < de 15
minutos.
LLAMAR AL
PEDIATRA
Estabilización y
medidas de
apoyo.
3 lados alterados
REANIMACION I
Atención
Inmediata
Trauma Shock
Maniobras de
reanimación

15. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos
Disfunción del SNC Monitor cardiaco y pulsioximetria
Glicemia
S02-100%
Acceso venoso(extracción analítica)
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Posición semifowler
Dificultad respiratoria Aperturar la vía aérea S02 – 100%
Aspiraciones de secreciones
Posición semi incorporada
Ventilación con mascarilla y ambu
Acceso venoso indicación médica
Valorar necesidad de intubación
Shock compensado 02 100%
Posición semi sentado
Acceso venoso
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Terapia especifica según indicación
médica (antibióticos antiarrítmicos).

16. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos
Shock descompensado 02 -100%
Monitor cardiaco y pulsioximetria
Acceso venoso
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Valorar necesidad intubación.
Terapia especifica indicación medica
Dx. Medico (antibióticos
antiarrítmicos).
Fallo cardiorrespiratorio Apertura de la vía aérea.
02 – 100%
Ventilación con mascarilla y ambu
Iniciar compresiones torácicas si es
necesario evaluación medica.
Acceso venoso (2 vías)
Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV
Valorar necesidad intubación.

17. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
EVALUACIÓN PRIMARIA ABCDE
B. Buena Respiración. Oxigenación y ventilación (Breathing). Evaluar
esfuerzo respiratorio, bradipnea, estridor.
C. Cardiocirculatorio. Hemorragias. Arritmias, pulso débil o ausente, mala
perfusión hipotensión, bradicardia.
D. Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia. Falta de
respuesta.
Tratar convulsiones. Detectar HTIC.
E. Exposición y control térmico. Tratar hiper-hipotermia, petequias,
manchas purpúricas indicativas de shock séptico o problemas de
coagulación.
F. Fármacos. Tratamiento etiológico, analgesia y/o sedación (Indicación
médica)
A. Vía aérea permeable. En trauma: alerta cervical, verificar si hay
obstrucción respiratoria. Control de la S02.

18. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
EVALUACION PRIMARIA VÍA AÉREA
Vía Aérea permeable
Apertura de la vía aérea
(dispositivos).
Aspiración de secreciones
(vómitos/sangre/ cuerpo
extraño…)
Alerta cervical: poli trauma.
(collarín)
Alerta de Alerta: consciente,
inconsciente, obnubilado…

19. AT E N C I O N I N I C I A L A L PAC I E N T E G R AV E
EVALUACION PRIMARIA
VIA AEREA
Vía aérea superior (VAS) es permeable,
sostenible.
Colocación, aspiración o inserción de una
cánula orofaríngea.
Si el niño no responde abra la vía aérea
elevando el mentón.
VAS no es permeable
Evalúe la respiración (patrón respiratorio
regular, frecuencia, esfuerzo, en inspiración
espiración).
Se queja, estridor, roncus, sibilancias.
Simetría torácica.
VÍA AÉREA PERMEABLE
Mantener paciente sentado, fowler, semifowler.
Maniobra frente menton

20. EVALUACIÓN PRIMARIA B. BREATHING.
VENTILACIÓN
TRABAJO RESPIRATORIO
– Frecuencia respiratoria Monitorización: pulsioxímetro
Polipnea, bradipnea, ritmo respiratorio, irregular, Apnea
– Ruidos respiratorios anormales: Ronquido, voz apagada
o ronca, estridor ( Obstrucción respiratoria alta).
Quejido respiratorio (intercambio gaseoso inadecuado)
Sibilancias (Obstrucción respiratoria inferior)
– Posición anormales que adopta el niño
Postura en olfateo (obstrucción respiratoria alta )
Postura en trípode u ortopnea.
– Tiraje: Uso de la musculatura accesoria, su intensidad y
localización reflejan la gravedad de la hipoxia.
Balanceo de la cabeza en el lactante (hipoxia grave)
Neonato 40-60 rpm
Lactante 30-40 rpm
Pré-
escolar
20-34 rpm
Escolar 18-30 rpm
SatO2 < 85 % con aire
ambiente indica
“ALARMA”
Un tórax silente es un
signo de parada
Refleja el intento de
compensar las deficiencias de
la ventilación y oxigenación

21. EVALUACIÓN PRIMARIA
C. CIRCULACIÓN
VER Y PALPAR AL NIÑO
1. Frecuencia cardiaca, Presión arterial
2. EKG (monitor).
3. Circulación cutánea (muy precoz)
a. Pulso, Llenado capilar (Shock)
Palidez (disminución de la perfusión,
anemia)
b. Color: Pálido >> Moteado
(vasoconstricción)
Cianosis
c. Temperatura y/o gradiente térmico.
d. Señales de hemorragia, lesiones
cutáneas.
Edad Frec. Cardiaca
Lactante 100 – 160 lat. x min
Niño pequeño 90 -150 lat. x min
Pre Escolar 80 – 140 lat. x min
Escolar 70 – 120 lat. x min
Refleja el gasto cardiaco y la
perfusión de los órganos vitales.
Edad
Presión sistólica
mínima
Lactante >60
Niño pequeño > 70
Pre Escolar > 75
Escolar > 80
Pulso
braquial

22. EVALUACIÓN PRIMARIA
D NEUROLOGICA
Déficit Neurológico Apariencia y consciencia Escala de Glasgow actividad motora
Nivel de consciencia. AVDI valoración de la corteza cerebral.
Respuesta pupilar
Tamaño, asimetría, reacción a la luz, (reflejo fotomotor, reflejo consensuado)
Reacción lenta o inexistente puede indicar Aumento de la PIC.
Dilatación sin respuesta a la luz puede indicar aumento grave o falla de la PIC.
Glicemia. Tratar la hipoglicemia e hiperglicemia
Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños mayores ≥60
mg/dl

24. REACTIVIDAD PUPILAR
SEGÚN EL
TAMAÑO DE
PUPILA
Mioticas Diámetro < 2 mm
Medias Diámetro 2- 5 mm
Midriáticas Diámetro > 5
SEGUN LA
RELACION
ENTRE ELLAS
Isocóricas Iguales
Anisocoricas Desiguales
Discoricas Forma irregular
SEGÚN LA
RESPUESTA A LA
LUZ
Reactivas Contracciones
al foco
luminoso
Arreactivas Inmóviles al
foco luminoso
REACTIVIDAD PUPILAR

25. EVALUACIÓN PRIMARIA
E EXPOSICIÓN
Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal).
• Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia)
• Signos de traumatismo
• Hemorragia
• Quemaduras
• Hematomas
• Erupción o decoloración
• Petequias
• Púrpura

26. CASO CLÍNICO
• Varón de 12 años que acude a urgencias por fiebre alta de pocas
horas junto con tos presenta un vómito. Previamente sano.
• No Antecedentes familiares de interés.
• EF: 40 Kg, T 39º, FC 140 lpm, P/A 100/65 mmHg, Somnoliento, FR
35 rpm, SatO2 93% sin O2, marcado trabajo respiratorio, cutis
reticulado.
• Frialdad distal.
• ACP no soplos, campos pulmonares con crepitantes en base
derecha. Abdomen normal.

27. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
Que tiene
el
paciente
Que necesita
AHORA el
paciente
ESTABLECER
PRIORIDADES

28. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
a. Se trata de una neumonía: administrar O2, hacer Rx.
Extraer analítica y cultivos e iniciar antibioterapia.
b. Aunque creo que es una neumonía, primero hacer Rx.
Extraer analítica y cultivos y decidir actitud en función de
resultados.
c. Se trata de una sepsis y lo importante es, primero extraer
hemocultivos, iniciar antibioterapia y expansión con
volumen.
d. Me da igual el diagnóstico, lo primero es iniciar
oxigenoterapia, canalizar vía venosa y extraer hemocultivos.
Administrar antibioterapia y expansión con volumen.

29. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
Identificar una emergencia que amenaza la vida
¿No responde?
¿No respira? Solo jadea? O Boquea?
¿No tiene pulso?
No presenta una emergencia que amenace la vida
Evaluar
Evaluación primaria
Evaluación secundaria
Pruebas Diagnósticas.
Intervenir Identificar
A
D
C
B
E

30. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO
DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Evaluación rápida, objetiva: Solo viendo al paciente.
Identifica pacientes graves. Mejora la atención inicial.
No establece diagnósticos.
Respiración
Anormal: Ruidos
respiratorios
o signos de dificultad
para respirar SO2
Apariencia
Normal:
Hipotonía
Desconexión
con el medio
Mirada perdida
irritabilidad
inconsciencia Circulación
Taquicárdico, piel
marmórea, llenado
capilar enlentecido

31. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Estable
No riesgo agudo
deterioro de
conciencia
A. Disfunción del
SNC
B. Dificultad
respiratoria
C. Shock
compensado
A+C Shock
Descompensa
do
A+B+C PCR
Aspecto
General
Trabajo
respiratorio
Circulación
cutánea
Ver y oír
por 60 s
Apariencia general (Aspecto)
Para determinar gravedad, rapidez de
actuación y eficacia de maniobras
Refleja estado de perfusión cerebral,
función del SNC, oxigenación,
ventilación, y homeostasis corporal

32. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE
VIA AEREA
Paciente consciente y hablando.
Niño/lactante llorando:
• VÍA AÉREA PERMEABLE
 Bolsa y mascarilla
 Mascarilla laríngea
 Intubación
 Ventilar
 Sin incapacidad para mantener vía
aérea
Mantener paciente semi fowler, fowler
especialmente en cuadros con
dificultad respiratoria alta.

33. ADMINISTRACIÓN DE O2
• SISTEMAS DE BAJO FLUJO • Cánulas
nasales • Mascarilla simple •
Mascarilla con recirculación
• SISTEMAS DE ALTO FLUJO •
Mascarillas tipo Venturi • Mascarilla
reservorio
• OTROS: • Resucitador manual •
Respiradores

34. EVALUACION PRIMARIA
B. Buena respiración
Pulsioximetria, mejora la piel marmórea? .
Signos de Insuficiencia respiratoria
Nivel de conciencia disminuida.
Frecuencia respiratoria muy rápida o inadecuada.
Esfuerzo respiratorio importante o inadecuado, sibilantes, estridor
Saturación de O2 baja, mediante pulsioximetria, a pesar del alto flujo de oxigeno.
Cianosis acentuada.
La frecuencia cardiaca alta, la bradicardia es un signo de paro cardiaco inminente.
Abra la VAS, y prepare la ventilación mecánica con resucitador manual.

35. CIRCULACIÓN
1. Palidez, cianosis
2.Tiempo llenado capilar
3. Frecuencia y ritmo, ausencia
4.Tensión arterial
5. Diuresis.
6. Nivel conciencia: perfusión cerebral
Indican siempre gravedad
Edad P/A sistólica
Neonatos < 60 mm Hg
Lactantes < 70 mm Hg
Niños 1 a 10
años
(Percentil 5)
< 70+(edad en años x
2)
Niños > 10 años < 90 mm Hg
Definición de hipotensión por edad y
P/A sistólica

36. MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO
• GC: “Cantidad de sangre que fluye por la circulación responsable de
trasportar sustancias desde y hacia los tejidos en cada minuto”
• Asegurar el adecuado aporte de O2 a los tejidos.
• Función celular
GC= Fc x Vs
Hipoxia
Tisular
Metabolismo
ANAEROBIO
Acidosis Láctica
Refleja hipoperfusión tisular

37. CIRCULACIÓN
• Vía venosa – intraósea
• Administración volumen (SSF)
Reevaluar al finalizar.
Si persiste, repetir cargas de líquidos
TRAS TRES CARGAS DE LÍQUIDOS:
– Valorar transfusión CH si sospecha hemorragia interna
– Valorar inicio inotrópicos si sospecha depresión hemodinámica.
20 ml/kg SSF en 10 minutos

38. EVALUACIÓN PRIMARIA DE LA
CIRCULACIÓN
Ritmo y frecuencia cardiaca.
Llenado capilar <2 s
Pulsos centrales (Braquial), Lactante, carotideo femoral, en el niño.
Los pulsos periféricos < 60 con signos de escasa perfusión a pesar de la
oxigenación y la ventilación adecuada Inicie RCP.
Color de la piel, pálida, marmórea, cianosis de piel, lecho ungueal.
Temperatura baja.
Presión arterial (signo tardío)
Pas Normal

39. EVALUACIÓN PRIMARIA D
NEUROLOGICA
Valorar capacidad de respuesta y nivel de conciencia (Tono
muscular, Interacción, Consuelo, mirada y habla)
ECG 15 – 13 Leve
ECG 12 – 9 Moderado
ECG < 8 Grave
AVDI Escala de coma de Glasgow
A alerta Apertura Ocular (4)
V respuesta a la
voz
Respuesta verbal (5)
D Respuesta al
dolor
Respuesta motora (6)
I Inconsciente

40. EVALUACIÓN PRIMARIA D
NEUROLOGICA
Respuesta pupilar
Glicemia.
Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños
mayores ≥60 mg/dl
Tamaño, asimetría, reacción
a la luz, (reflejo fotomotor,
reflejo consensuado)
Reacción lenta o inexistente
puede indicar Aumento de
la PIC.
Dilatación sin respuesta a la
luz puede indicar aumento
grave o falal de la PIC.

41. EVALUACIÓN PRIMARIA E EXPOSICIÓN
Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal).
• Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia)
• Signos de traumatismo
• Hemorragia
• Quemaduras
• Hematomas
• Deformidades
• Erupción o decoloración
• Petequias
• Púrpura

42. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Anamnesis:
A Paterno: Adopción hace 6 años. Procedente de Huaraz.
No enfermedades desde que está en Lima.
Ant. Fam: no sabemos nada de los padres originales.
Los padres adoptivos sanos, con excelente ambiente socioeconómico.
Calendario vacunal al día.
Catarro en días previos con empeoramiento brusco.
Refiere trabajo respiratorio, fiebre 40º, tos y oliguria desde 12 h antes de
acudir.

43. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Hb 12 g/dl, Hematocrito 36%,
Leu 1300, N 800, L 400, Plaquetas 59.000
Bioquímica: Cr 4.8 mg/dl, P 10 mg/dl GOT 1585, GPT 556. PCR >400 mg/dl,
PCT >100 mg/dl
Coagulación: TP 26% y TTPA 2.7. EAB: PH 7.05, Láctico 10 mmol/l
Hemocultivo: pendiente.
Virus respiratorios: pendiente.
Rx. tórax.

44. REEVALUACIÓN Y EVOLUCIÓN
• Expansión volumétrica con SSF.
• Soporte inotrópico (Dopa, NA, Ad).
• Hidrocortisona
• Antibioterapia empírica a dosis máximas.
• Precisa TCRR y ECMO.
• RNA influenzae A H3N2 positivo. Resto de cultivos negativos.
• Hemorragia parieto-occipital masiva: Diagnóstico de muerte encefálica

45. DIAGNÓSTICOS
• Shock Séptico por V. Influenzae A. H3N2.
• Disfunción multiorgánica.
• Muerte encefálica
• Exitus

46. EVALUACIÓN TERCIARIA
COLOCAR EN POSICIÓN DE SEGURIDAD
• Apertura de la vía área. Verificar la cavidad oral
• Aspiración de secreciones
• Maniobra de tracción del mentón y elevación de la cabeza .

47. CONCLUSIONES
• Abordaje rápido, sistemático y ordenado en el reconocimiento de una
enfermedad grave.
• Importante el trabajo en equipo.
Ideas y órdenes claras.
• No diagnosticar, solo SABER QUE NECESITA el paciente en ese momento.
• Ir detectando problemas e ir solventándolos con maniobras terapéuticas:
“NO DEJAR ENEMIGOS A LA ESPALDA”

48. CASOS CLÍNICOS

49. CASO CLÍNICO
• Identificar según el Triangulo de Evaluación Pediátrica.
• Según su apariencia
• Según el trabajo respiratorio
• Según Circulación.
• Según el estado neurológico.
• Estado de Exposición.
• Evaluación de Primaria
• Evaluación secundaria
• Evaluación terciaria.
•

50. BIBLIOGRAFIA
Evaluación primaria del trauma Infantil
https://roa.cedia.edu.ec/webappscode/10/324_d_dficit_neurolgico.html
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/triangulo-de-
evaluacion-pediatrica/
https://revistamedica.com/triangulo-evaluacion-pediatrica/