Dokumen ini berisi formulir registrasi wajib pajak orang pribadi untuk BENI ELWIN. Formulir ini berisi identitas umum seperti nomor aplikasi, KPP terdaftar, alamat tempat tinggal dan usaha, jenis usaha sebagai penjual pulsa, serta korespondensi. Formulir ini juga mencakup data pribadi seperti tempat dan tanggal lahir, KTP, kewarganegaraan, serta pernyataan bahwa informasi yang diisi benar dan lengkap

1. 4/18/12 e-Registration Cetak Dokumen
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Formulir Registrasi Wajib Pajak Orang Pribadi
Identitas Umum
Nomor Aplikasi : I - 4795326 II - 6268584
Tgl Registrasi : 18 April 2012 Tgl Persetujuan :
KPP Terdaftar : PRATAMA PAYAKUMBUH Kode KPP : 204
Status sebagai PKP (Pengusaha
: Bukan PKP
Kena Pajak)
1. Titel/Gelar :
2. Nama Wajib Pajak (lengkap) : BENI ELWIN
3. Nama Wajib Pajak (sesuai KTP) : BENI ELWIN
4. Alamat Tempat Kedudukan/Tinggal
Jalan : JL. JENDRAL SUDIRMAN
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 27213
Kode Wilayah : 1304050021
Kelurahan/Kecamatan : DUSUN TUO/N.LIMA KAUM/LIMA KAUM
Kota/Kabupaten : TANAH DATAR
Propinsi : SUMATERA BARAT
5. Usaha/Pekerjaan Bebas
Status Usaha : Tunggal
NPWP Pusat/Domisili/Pasangan :
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas : KONTER PULSA
Kode Jenis Usaha : (diisi oleh petugas)
Alamat tempat usaha kegiatan
Jalan : JL. JENDRAL SUDIRMAN
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 27213
Kode Wilayah : 1304050021
Kelurahan/Kecamatan : DUSUN TUO/N.LIMA KAUM/LIMA KAUM
Kota/Kabupaten : TANAH DATAR
Propinsi : SUMATERA BARAT
6. Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas) : PPh Pasal 25 PPh Pasal 29 PPh Pasal 23
PPh Pasal 4(2) PPh Pasal 21 PPh Pasal 26
PPh Pasal 15 PPh Pasal 22
Korespondensi
7. Alamat Korespondensi
Jalan : JL. JENDRAL SUDIRMAN
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 27213
Kode Wilayah : 1304050021
Kelurahan/Kecamatan : DUSUN TUO/N.LIMA KAUM/LIMA KAUM
Kota/Kabupaten : TANAH DATAR
Propinsi : SUMATERA BARAT
8. Telepon/Faksimile dan E-mail
No. Telepon : 0753-54546 No. Faksimile :-
ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=15323943 1/2

2. 4/18/12 e-Registration Cetak Dokumen
No. Handphone : 0853-64042197 PO BOX :
E-mail : BENII_ELWIN@YAHOO.COM
Wajib Pajak Orang Pribadi
9. Tempat/Tanggal lahir : TJ. BALAI KARIMUN - 12/08/1990 (HH/BB/TTTT)
10. Kartu Pengenal : 1205071208900002 - KTP
11. Kebangsaan : INDONESIA
12. Merk Dagang/Usaha :
Permohonan :
1. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak Ya Tidak
(PKP)
2. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya Tidak
Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP (Pengusaha Kena
3. Ya Tidak
Pajak)
Pernyataan :
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
_____________________, tanggal________________
Pengusul Pemohon
_______________________________ _______________________________
Nama Jelas Nama Jelas
ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=15323943 2/2