Acute disorder

1. Острые нарушения мозгового
кровообращения

2. Acute disorders of cerebral
circulation (STROKE)

3. CLASSIFICATION OF STROKES
1. Non-traumatic subarachnoid
hemorrhage.
2. Parenchymatous Hemorrhagic stroke -
non-traumatic brain hemorrhage.
2.1. Hemorrhage into the cerebrum.
2.2. Hemorrhage into the spinal cord.
3. Ischemic stroke (cerebral infarction).
3.1. Cerebral ischemic stroke.
3.2. Spinal ischemic stroke.
4. The recoverable stroke with neurologic
deficit, “minor stroke” (3 weeks).
5. The effects of the earlier stroke (over 1
year).
6. A transient ischemic attack (24 h).

4. Нарушения мозгового кровообращения
• A. Начальные проявления недостаточности
кровоснабжения мозга.
• 1. Начальные проявления недостаточности
кровоснабжения головного мозга.
• 2. Начальные проявления недостаточности
кровоснабжения спинного мозга.
• Б. Преходящие нарушения мозгового
кровообращения (48ч).
• 1. Транзиторные ишемические атаки.
• 2. Гипертонические церебральные кризы. Острая
гипертоническая энцефалопатия.
• 2.1. С общемозговыми нарушениями
• 2.2. С очаговыми нарушениями.

5. B. Инсульт.
1. Субарахноидальное нетравматическое
кровоизлияние.
1.1. Нетравматическое экстрадуральное кровоизл-е.
1.2. Нетравматическое субдуральное кровоизл-е.
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое
кровоизлияние в мозг.
2.1. Кровоизлияние в головной мозг.
2.2. Кровоизлияние в спинной мозг.
3. Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
3.1. Церебральный ишемический инсульт.
3.2. Спинальный ишемический инсульт.
4. Инсульт с восстановимым неврологическим
дефицитом, малый инсульт (3 нед).
5. Последствия ранее перенесенного инсульта
(более 1 года).

6. Г. Прогрессирующие нарушения
мозгового кровообращения.
1. Хроническая субдуральная
гематома.
2. Дисциркуляторная
энцефалопатия.
2.1. Атеросклеротическая.
2.2. Гипертоническая.
2.3. Венозная и др.
3. Дисциркуляторная миелопатия

26. Перфузионная компьютерная
томография (с омнипаком)
• Технология перфузионной КТ позволяет
распознавать повреждение мозга в
течение 15 минут и уже в первые часы
заболевания, а компьютерная
программа цветового картирования
облегчает обнаружение минимального
повреждения даже, когда обычная КТ
указывает на отсутствие очага ишемии
мозга

28. МРТ с контрастированием
«магневистом»
• Соотношение различных видов
контрастирования в остром периоде
(паренхиматозное, внутрисосудистое
и оболочечное) помогает оценить степень
микроциркуляции в ткани и, следовательно,
прогноз заболевания.
• Характер контрастирования различается в
зависимости от стадии инсульта, объема и
локализации его. Выявлен различный характер
контрастирования при инсультах в коре либо в
белом веществе головного мозга, что
обусловлено различной васкуляризацией
серого и белого вещества.

29. Наличие раннего паренхиматозного усиления
наблюдается при сохранной перфузии в очаге.
Этим больным чаще присуща вторичная диапедезная
геморрагия в зону ишемии из-за выраженной реперфузии
очага. Наличие раннего паренхиматозного усиления можно
рассматривать как один из критериев отказа от применения
тромболизиса в ранние сроки. Рано возникающее
паренхиматозное накопление KB прямо коррелирует с
массивной геморрагической трансформацией на более
поздних этапах, следовательно, помогает в
прогнозировании заболевания.
Сосудистый тип накопления свидетельствует о
наличии плохого коллатерального кровообращения у
больных с окклюзиями и гемодинамически значимыми
стенозами и, следовательно, может служить индикатором
тяжести инфаркта, худшего прогноза заболевания и
одним из критериев отбора больных для тромболизиса.

31. Больной, 41 год, с правосторонним гемипарезом и расстройством высшей
нервной деятельности через 4 ч после появления симптомов, а - при КТ,
проведенной при поступлении, - нормальная картина, б - на КТ-ангио-
грамме определяется окклюзия в Ml сегменте левой СМА (стрелка), в - при
контрольной КТ, проведенной через 2 дня, определяется очаг инфаркта в
левом чечевицеобразном ядре и в коре левой лобно-теменной области.

32. Больной, 59 лет, с левосторонним гемипарезом и парезом лицевой
мускулатуры (через 1,5 ч), а - при первом КТ-исследовании
определяется исчезновение правой островковой борозды,
нечеткость чечевицеобразного ядра и исчезновение рисунка
борозд правого полушария, б - на КТ-ангиограмме в аксиальном
изображении видно отсутствие коллатералей в правой силь-
виевой щели, в - при контрольной КТ через 2 дня - обширный
инфаркт в бассейне правой СМА.

33. Больной, 68 лет, с внезапно появившейся слабостью в правой
верхней конечности (через 2 ч), а - при первом КТ-исследовании -
нормальная картина, б - на КТ-ангиограмме виден стеноз в М2
сегменте левой СМА (стрелка), в - при контрольной КТ через 3 дня
определяется зона инфаркта, соответственно сегментарному
кровоснабжению ветвями СМА.

34. У больных с острой ишемии КТА позволяет увидеть окклюзию
магистральных сосудов виллизиева круга, обеспечивая
дополнительной информацией о гемодинамике после оценки
состояния коллатералей. Введение 200 мл неионного контрастного
вещества при КТА не является противопоказанием для
последующей ДСА с диагностической или терапевтической целью.
Поскольку КТА представляет только статичные изображения, то она
позволяет обнаружить место окклюзии, зарегистрировать плохую
перфузию по отсутствию накопления контрастного вещества в ткани
мозга и дает информацию о церебральной гемодинамике по
непрямым критериям, таким как видимость коллатеральных сосудов.
Недостатками КТА является необходимость йодсодержащих
контрастных веществ и ионизирующее излучение. Как и в других
случаях йодсодержащие контрастные вещества должны
использоваться с осторожностью у больных с высоким фактором
риска почечной недостаточности, сердечной недостаточности и
гиперчувствительности к контрастным препаратам. Поскольку КТ
чаще всего является самым первым методом исследования
головного мозга у больных с неврологическим дефицитом,
дополнение его КТ-ангиографией становится уже тривиальным.
Полученная с ее помощью информации становится существенной для
диагностики острейшей фазы ишемии, что позволяет своевременно
начать тромболитическую терапию у таких больных.

36. Классификация тяжести состояния пациентов при
субарахноидальном кровоизлиянии
(Ханта и Хесса)
1. минимальная головная боль и легкие оболочечные
симптомы.
II. Умеренная или сильная головная боль, оболочечные
симптомы; отсутствие неврологического дефицита,
кроме пареза черепно-мозговых нервов.
III. Выраженное оглушение, спутанность сознания
(дезориентация во времени и пространстве) и легкий
неврологический дефицит.
IV. Сопор, умеренный или глубокий гемипарез, возможно
ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные
нарушения.
V. Глубокая кома, децеребрационная ригидность или
признаки агонии.

40. Subtypes of ischemic stroke
1-atherothrombotic (includes
cerebral vascular accident due to
arterio-arterial embolism),
2- cardioembolic,
3- hemodynamic,
4- lacunar,
5- stroke by type of
hemorheological microocclusion.

41. Подтипы ишемического инсульта
• -атеротромботический
(включает ОНМК вследствие
артерио-артериальной эмболии),
• - кардиоэмболический,
• - гемодинамический,
• - лакунарный,
• - инсульт по типу гемореологической
микроокклюзии.

43. Классификация острых
церебральных ишемий
• Принцип классификации – по темпу
формирования и длительности
неврологического дефицита
• Преходящие нарушения мозгового
кровообращения
• Пролонгированные ишемические
атаки с обратимым развитием –
«малый инсульт»
• Прогрессирующий ишемический
инсульт
• Завершившийся (тотальный)

44. Подтипы геморрагического
инсульта
• - нетравматическое субарахноидальное
кровоизлияние (гипертоническое, разрыв
аневризмы),
• - паренхиматозное кровоизлияние,
• - кровоизлияние в мозжечок,
• - субарахноидально-паренхиматозное,
• - вентрикулярное кровоизлияние
• - паренхиматозно-вентрикулярное

45. Basic therapy of strokes
• 1.Regulation of respiratory function
2.Regulation of the cardiovascular system
3.The regulation of water-salt and acid-
base status (infusion therapy)
4.The fight against brain edema and
increased intracranial pressure
5.Patient care.

46. Базисная терапия инсультов
• Регуляция функции внешнего дыхания
• Регуляция сердечно-сосудистой системы
• Регуляция водно-солевого и кислотно-
основного состояния (инфузионная
терапия)
• Борьба с отеком мозга и повышением
внутричерепного давления
• Уход за больным.

47. Prevention of complications
• Pulmonary embolism;
DIC - disseminated intravascular
coagulation;
Infectious complications:
- pneumonia;
- ascending infections of the urinary tract;
- pressure sores.
Cerebro-cardiac syndrome.

48. Профилактика осложнений
• ТЭЛА;
• ДВС-синдрома;
• Инфекционных осложнений:
- пневмоний;
- восходящих инфекций
мочевыводящих путей;
- пролежней.
• Церебро-кардиального синдрома.

49. Differentiated therapy of ischemic stroke
• 1.Improvement of brain perfusion:
• hemodilution,
• antiplatelet therapy,
• anticoagulant therapy
2. thrombolytics - : rtРА (ALTEPLAZA) within the
first 3-4 hours!
3.Neuroprotective therapy: regulators
aminoacidurias systems (excitotoxicity)
4.Antioxidants
5. Neurotrophic and neuromodulatory drugs

50. Дифференцированная терапия
ишемического инсульта
• Улучшение перфузии мозга: гемодилюция,
антиагрегантная терапия, антикоагулянтная
терапия
• плазмабиореологические препараты: rtРА- в
первые 3 часа!
• Нейропротекторная терапия: регуляторы
аминоацидергических систем
(эксайтотоксичность)
• Антиоксиданты
• корректоры энергетического обмена
• Нейротрофические и нейромодуляторные

51. Дифференцированная терапия
геморрагического инсульта
• Консультации нейрохирурга и решение
вопроса о необходимости оперативного
вмешательства
• Борьба с отеком мозга
• Кровоостанавливающая терапия и
терапия, направленная на укрепление
сосудистой стенки
• Контроль и коррекция АД

52. ЛЕЧЕНИЕ ПОДТИПОВ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
ЛЕЧЕНИЕ ПОДТИПОВ
ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА

53. Атеротромботический инсульт
1. Антиагреганты (тромбоцитарные,
эритроцитарные);
2. При прогрессирующем течении
заболевания (нарастающий тромбоз)
показаны антикоагулянты прямого действия с
переходом на непрямые;
3. Гемодилюция (низкомолекулярные
декстраны, одногруппная
свежезамороженная плазма);
4. Ангиопротекторы;
5. Нейропротекторы

54. Кардиоэмболический инсульт
• 1. Антикоагулянты - прямого действия в
острейшем периоде с последующим
переходом на длительную поддерживающую
терапию непрямыми антикоагулянтами;
• 2. Антиагреганты;
• 3. Нейропротекторы;
• 4. Вазоактивные препараты;
• 5. Адекватное лечение кардиальной
патологии (антиаритмические препараты,
антиангинальные препараты, сердечные

55. Гемодинамический инсульт
• 1. Восстановление и поддержание системной
гемодинамики:
• - вазопрессоры, а также - улучшающие насосную
функцию миокарда,
• - объемозамещающие средства, преимущественно
- биореологические препараты (плазма),
низкомолекулярные декстраны,
• - при ишемии миокарда - антиангинальные
препараты,
• - при дизритмии - антиаритмики, при нарушениях
проводимости (брадиаритмии) - имплантация
электрокардиостамулятора;
• 2. Антиагреганты;
• 3. Вазоактивные препараты (с учетом состояния
системной гемодинамики, АД, минутного объема
сердца, наличия дизритмии);

56. Лакунарный инсульт
• 1. Оптимизация АД (ингибиторы АПФ,
антагонисты рецепторов ангиотензина II,
блокаторы кальциевых каналов);
• 2. Антиагреганты (тромбоцитарные,
эритроцитарные);
• 3. Вазоактивные средства;
• 4. Антиоксиданты

57. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
(нарушения микроциркуляции)
• 1. Гемангиокорректоры различных групп
(антиагреганты, ангиопротекторы,
низкомолекулярные декстраны);
• 2. При недостаточной эффективности,
развитии ДВС-синдрома - применение
антикоагулянтов прямого, а затем - и
непрямого действия;
• 3. Вазоактивные препараты;
• 4. Антиоксиданты.