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Taller urgencias pediatria

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Taller urgencias pediatria

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Archivo de la presentación del taller de urgencias en pediatría presentado en el congreso de SEMERGEN Castilla la Mancha de mayo de 2013.

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  1. 1. Angélica Andrés Residente de pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara Esther Bernal Pediatra de CS Azuqueca de Henares. Guadalajara
  2. 2.  Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE  Causa más frecuente de obstrucción de la v aérea superior  Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3)  Niños de 3 m a 3 años  DCO: historia clínica + exploración física  2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA Y CRUP ESPASMÓDICO  TRIADA: tos perruna + afonía + estridor Esther Bernal
  3. 3. • Características clínicas Nivel de gravedad • Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternal o intercostal y si lo hay es muy leveLEVE • Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal y esternal, pero SIN agitaciónMODERADO • Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmente espiratorio, tiraje marcado, agitación y distrésSEVERO • Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo (ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado), letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente mala coloración, cianosis. FALLO RESPIRATORIO Esther Bernal
  4. 4. DEXAMETASONA • 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg) • Dosis única. Niveles 36-72 h BUDESONIDA • Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSF L-ADRENALINA (1:1000) • Casos moderado/graves • 0,5 ml /kg/dosis (máx 5 ampollas=5ml) disuelto hasta llegar a 10 ml de SSF • Efecto rebote 2 horas. Observación DEXAMETASONA • Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp): 2,97 euros • Disuelven bien en agua (sabor amargo) • Repetir dosis si vómitos a los 10 min de su administración BUDESONIDA • Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2 ml 8,34 euros • Su uso combinado con DXM no ha demostrado mejorar los resultados L-ADRENALINA (1:1000) • Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto < 2 h • Efecto rebote. Si se emplea, debe permanecer en observación clínica 3-4 horas Esther Bernal
  5. 5. SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVO Laringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kg dosis única (máx 10 mg) Aún si el cuadro es leve •DXM iv/im igual dosis •Budesonida nebulizada 2 mgr con SSF •Prednisona, prednisolona, metilprednisolona Laringitis moderada DXM = dosis +/- adrenalina nebulizada 1/1000 + O2 4-6 lpm Budesonida en aerosol 2mgr + Adrenalina 1/1000 + O2 4-6 lpm Laringitis grave Además de las medidas anteriores, en estos casos la oxígenoterapia resulta beneficiosa En casos muy graves puede ser precisa la intubación OT No uso de antibióticos Esther Bernal
  6. 6. Esther Bernal
  7. 7. …esto no es asma!! Esther Bernal
  8. 8. NO TODO LO QUE PITA ES ASMA Esther Bernal
  9. 9.  Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumento de la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidad y disminución del apetito.  TOS típica en accesos  <6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomas respiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte de PA en P neonatal  Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem, cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID  Mala evolución si FR > 70 rpm y P apnea Esther Bernal
  10. 10. Diagnostico clinico No necesarias exploraciones complementarias Rx solo si dudas diagnosticas o mala evolucion Uso indebido de AB Esther Bernal
  11. 11. puntúan por separado Torax silente >120 Esther Bernal
  12. 12. • Ingreso • Oxigenoterapia 90- 92% Esther Bernal
  13. 13. Esther Bernal
  14. 14. Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomas y durante la noche Posición semiincorporada Tomas fraccionadas Ambiente tranquilo. No humo Vigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea, > t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazo tomas oRevisión pediatra en 24-48 horas Esther Bernal
  15. 15. Salbutamol nebulizado • 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml • 2-4 puff con cámara SIN pausa • Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuesta Adrenalina nebulizada • 1:1000. Disminuye edema • 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 ml Suero salino hipertónico SS3% • Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial. • Uso sólo o como vehículo de otros fcos. • Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al 0,9%. • Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet con O2 Esther Bernal
  16. 16. o •Reevaluar EG •< trabajo respiratorio •Valorar FR Valorar ingreso ALTA DOMICILIO • Informar signos alarma • medidas generales • Valorar tto B2 a demanda • Reevaluar - + •Si sat 02 mantenida < 92% •Cualquier sat si TR importante o dificultad para alimentarse •preT < 35 sem y < 3 m EC •< 3 meses •Enf cardiopulmonar •ID FR o o Esther Bernal
  17. 17. < 6 meses > 6 meses Adrenalina +/- SS 3% Reevaluar • Estado general •< trabajo respiratorio + - Valorar ingresoAlta domicilio: •Informar signos alarma •Valorar tto broncodilatadores •Control pediatra 24-48 h Salbutamol SS 3% Reevaluar • Estado general •< trabajo respiratorio - Alta domicilio: •Informar signos alarma •Valorar tto broncodilatadores •Control pediatra 24-48 h + Esther Bernal
  18. 18. Esther Bernal
  19. 19. • Aleteo nasal, retracción costal grave • Taquipnea > 60-70/minuto , • Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas • Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50% • Afectación del estado general, letargia, empeoramiento brusco • Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado ó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes, prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3 meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar y evolución menor de 72hEsther Bernal
  20. 20.  URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y un tratamiento inmediato  Hay que tener en cuenta:  Tiempo de evolución de la crisis  Medicación administrada previamente  Tratamiento mantenimiento de base  Si existen enfermedades asociadas  En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero deben derivarse a Urgencias hospitalarias :  crisis graves o sospecha de complicaciones  existencia de patología de base  antecedente de crisis alto riesgo  falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento. Esther Bernal
  21. 21.  Tos. Disnea. Sibilancias  Disminución de la tolerancia al ejercicio  Opresión torácica  Transtornos alimentación  Exposición alergenos  Infecciones respiratorias  Tabaco  Hiperventilación (risa, ejercicio..)  Otros:RGE, Stress, alimentos, sinusitis…  Nivel conciencia  Coloración mucocutánea  Sibilancias  Conversación  Uso musculatura accesoria  FC y FR Esther Bernal
  22. 22. Esther Bernal
  23. 23. • INGRESO aún con buena respuesta al tto < 90% • Tto ambulatorio • No dar alta hasta 93% >94% Esther Bernal
  24. 24. Esther Bernal
  25. 25.  Ingresos previos: > 3 ÚLTIMO AÑO  Asma inestable  Gravedad crisis previas. UCI  Alergias múltiples o alimentarias  Uso reciente o continuado de esteroides orales  Edad menor de 4 años o adolescente severidad respuesta al tratamiento Esther Bernal
  26. 26. Salbutamol (BD acción corta) • Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora • Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml • 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (o nebulización contínua) • A demanda una vez estabilizado Anticolinérgicos • Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves • < 20 kg: 250 mcgr • >20 Kg: 500 mcgr Corticoides sistémicos • Preferible VO • Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión • Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kg Oxígeno Esther Bernal
  27. 27. No aeroscopic !! Esther Bernal
  28. 28. o Reevaluar en 15 min Responde No responde Crisis moderada ALTA •B2 a demanda: plan por escrito •Valorar prednisona si no se consigue mejoría mantenida, B2 antes de 4 horas o antcdte crisis grave *Tto elección ** Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1ml) Esther Bernal
  29. 29. o Reevaluar en 15 min tras la última dosis Responde: •PS < 4 •SatO2 >=94% No responde Crisis grave ALTA •B2 a demanda: plan por escrito •Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días ** Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1ml) + Valorar añadir bromuro de ipratropio Esther Bernal
  30. 30. Ingreso planta/observación Ingreso UCIP Viv-B2 nebulizados a demanda •Prednisona iv,vo •Si no respuesta valorar: •Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml •Nebulización contínua salbutamol •Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr) •Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox… + Esther Bernal
  31. 31.  1º motivo de consulta en pediatría  Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en los niños  Precisa un buen entrenamiento para hacer un buen diagnóstico clínico  Faringoamigdalitis aguda  Otitis media aguda  Catarro  Rinosinusitis bacteriana aguda  IRV bajas:  Bronquitis  Neumonía Esther Bernal
  32. 32. . Uno de los principales motivos de tto AB  El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante  Niños escolares y adolescente  OBJETIVOS DEL TTO:  Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días)  Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto)  Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h)  Complicaciones supurativas. bacteria Esther Bernal
  33. 33. EBHGA Clínica FAA S pyogenes Esther Bernal
  34. 34. EBHGA Esther Bernal
  35. 35.  Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo  Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P < 25 kg • 250 mg/12 horas >25 kg • 500 mg/12 horas 10 días • Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8- 12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja  En alérgicos a penicilina:  No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 días Cefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días • Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10 días Clindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 días Esther Bernal
  36. 36.  Infección muy frecuente en la infancia.  Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada  Infección autolimitada de curación espontánea en muchos casos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo)  El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo en sospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas  Etiología:  65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%, EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3%  20-30% cultivo esteril DCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓN Esther Bernal
  37. 37. Inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Presencia de líquido en oído medio Tímpano abombado Movilidad timpánica limitada o ausente Nivel hidroaéreo en oído medio Otorrea Inicio brusco y reciente del episodio Criterios dcos de OMA Esther Bernal
  38. 38. Aclarando conceptos… OMA persistente recaída < 7 días fin AB =episodio OMA recurrente recaída > 7 días fin AB Distinto episodio OMA recurrente: 3 episodios de OMA en 6 meses o 4 en un año OMD otitis media con derrame: colección líquida en oído medio asintomática y con integridad timpánica OMCD > 3 meses Esther Bernal
  39. 39. F Riesgo de OMA complicada < 2 años < 6 meses OMA grave: fiebre, otalgia intensa otorrea OMA bilateral OMA recurrente AF patología OM inflamatoria CON SECUELAS AB Esther Bernal
  40. 40. OMA < 2 MESES Ingreso hospitalario 2-6 meses Amoxicilina+ clavulánico 10 días 6m-2 años Dco certero: amoxicilina/ amoxiclav10 días Dco dudoso observación 24-48h Ibuprofeno >2 años Si FR/grave amoxicilina 7-10 días No FR: analgesia y reevaluar 48 h Si no mejoría amoxicilina 5 días Esther Bernal
  41. 41. Amoxiclavulánico < 6 meses <2 años con OMA grave AF + Fallo terapeútico con amoxicilina Ceftriaxona VIM 3DÍAS TIMPANOCENTESIS ¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección? Esther Bernal
  42. 42. TTO • AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo OMA recurrente o fracaso tto con amoxicilina • Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo Si alergia penicilina • Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo • Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días • CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h •Levofloxacino Fallo respuesta a otros AB o vómitos • Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIM ANALGESIA • En toda otalgia se trate o no con AB • IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol) • Calor seco local Esther Bernal
  43. 43.  Inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senos paranasales.  Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN  La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana:  Duración de los síntomas > 10 días  NO por el color del exudado nasal  NO indicado el uso de RX para diagnóstico  Tratamiento AB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas  Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en la necesidad de uso de AB Esther Bernal
  44. 44. Situación clínica Sin criterios de duración ni gravedad Criterio de duración (rinorrea >10 días) o gravedad (fiebre >39º con tos diurna >= 3 días o cefalea intensa) Frecuentes Rinovirus, adenovirus, v influenza, parainfluenza Neumococo 30% H influenzae 20% M catharralis 20% Esteril 30% Menos frecuentes S pyogenes S aureus Gram(-) Esther Bernal
  45. 45. Esther Bernal
  46. 46. TTO • AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después de desaparición de los síntomas (habitualmente 10 días) Si alergia penicilina • Macrólidos . Clindamicina • Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos • Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos días que amoxicilina o • Analgesia/antitérmicos • Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico) NO • No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos ni descongestivos nasales Esther Bernal
  47. 47.  ETIOLOGÍA:  < 4 años: virus respiratorios  Neumococo todas las edades  > 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae  Diagnóstico: CLÍNICO + RX  RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos, puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea  2 patrones RX alveolar e intersticial NO son patognomónicos de etiología concreta.  TRATAMIENTO: EMPIRICO  EDAD-determina la etiología más probable  Gravedad Esther Bernal
  48. 48. Germeneshabituales Inicio Fiebre Estado general A.F Tos Auscultación Síntomas asociados NACtípica-neumococo Brusco >39º Afectado No Productiva Hipoventilación/cre pitantes localizados Escalofríos, dolor costal , herpes labial NACatípica-vírica <4años Insidioso <39º Conservado Simultáneos Productiva +/- Crepitantes/sibilan cias bilaterales Conjuntivitis, mialgias Mycoplasma,Chlamydia >4años Insidioso < 39º Conservado Distantes Irritativa Crepitantes. Sibilancias uni/bilaterales Cefalea, mialgias La taquipnea es el signo clínico + específico de la NAC 2-11 meses > 50 rpm 1-5 años > 40 rpm > 5 años > 30 rpm Esther Bernal
  49. 49. Neumonia típica Neumonía atípica Virus Mycoplasma Clamidia Neumococo a todas las edades Esther Bernal
  50. 50. Criterios clínicos • Aspecto séptico. Afectación EG • Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada -grave, musc accesoria • Sat O2 < 92% • Enfermedad de base • Intolerancia oral • Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 h Criterios RX • Afectación multifocal • Neumatoceles • Absceso pulmonar • Afectación pleural • Patrón intersticial severo • Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual < 6 meses Esther Bernal
  51. 51. N TÍPICA (todas edades) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día, c 8 h vo Amoxicilina + ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h vo, sólo si no completas 3 dosis de vacuna frente a H influenzae N ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático > 3 AÑOS* Sin compromiso respiratorio/hemodinámico: macrólidos (AZT/eritromicina) Con compromiso respiratorio/hemodinámico: macrólidos vo o iv + ampicilina iv Si fallo respuesta a macrólidos : AMOXICILINA VO *> 5 AÑOS Esther Bernal
  52. 52. Esther Bernal
  53. 53. evolución • Control por su pediatra en 24-48 horas RX • No necesaria para diagnóstico • Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo mala evolución Duración tto AB • NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14 • Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días) otros • Hidratación y medidas generales • No indicados antitusígenos ni mucolíticos • Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológica Esther Bernal
  54. 54. Recursos imprescindibles para el pediatra…. http://www.guia-abe.es/ 2 Esther Bernal
  55. 55. Esther Bernal
  56. 56. BIBLIOGRAFÍA •Angel Hernández Merino y cols. Guía ABE. Infecciones en pediatría. Exlibris Ediciones S.L. 2010. http://www.guia-abe.es/ •G pediatría. Guía rápida de dosificación en pediatría. http://www.guiafarmapediatrica.es/ •Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez J.A, Menéndez Suso J.J, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital infantil La Paz. Publicación de Libros Médicos S.L.U, 5ª edición , 2010 •Jurado A, Urda A.L, Núñez E. Guía esencial de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga. Editoral Médica Panamericana, 1ª edición, 2011. • García Herrero M.A, Sáenz de Urturi Sánchez A, Romero Muñoz C. Algoritmos diagnóstico –terapeúticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Edita Grupo 2 Comunicación Médica S.L (Nutribén) 2012 •Del Castillo Martín F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-e8. - vol.77 núm 05 Esther Bernal

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Archivo de la presentación del taller de urgencias en pediatría presentado en el congreso de SEMERGEN Castilla la Mancha de mayo de 2013.

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  1. 1. Angélica Andrés Residente de pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara Esther Bernal Pediatra de CS Azuqueca de Henares. Guadalajara
  2. 2.  Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE  Causa más frecuente de obstrucción de la v aérea superior  Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3)  Niños de 3 m a 3 años  DCO: historia clínica + exploración física  2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA Y CRUP ESPASMÓDICO  TRIADA: tos perruna + afonía + estridor Esther Bernal
  3. 3. • Características clínicas Nivel de gravedad • Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternal o intercostal y si lo hay es muy leveLEVE • Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal y esternal, pero SIN agitaciónMODERADO • Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmente espiratorio, tiraje marcado, agitación y distrésSEVERO • Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo (ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado), letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente mala coloración, cianosis. FALLO RESPIRATORIO Esther Bernal
  4. 4. DEXAMETASONA • 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg) • Dosis única. Niveles 36-72 h BUDESONIDA • Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSF L-ADRENALINA (1:1000) • Casos moderado/graves • 0,5 ml /kg/dosis (máx 5 ampollas=5ml) disuelto hasta llegar a 10 ml de SSF • Efecto rebote 2 horas. Observación DEXAMETASONA • Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp): 2,97 euros • Disuelven bien en agua (sabor amargo) • Repetir dosis si vómitos a los 10 min de su administración BUDESONIDA • Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2 ml 8,34 euros • Su uso combinado con DXM no ha demostrado mejorar los resultados L-ADRENALINA (1:1000) • Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto < 2 h • Efecto rebote. Si se emplea, debe permanecer en observación clínica 3-4 horas Esther Bernal
  5. 5. SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVO Laringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kg dosis única (máx 10 mg) Aún si el cuadro es leve •DXM iv/im igual dosis •Budesonida nebulizada 2 mgr con SSF •Prednisona, prednisolona, metilprednisolona Laringitis moderada DXM = dosis +/- adrenalina nebulizada 1/1000 + O2 4-6 lpm Budesonida en aerosol 2mgr + Adrenalina 1/1000 + O2 4-6 lpm Laringitis grave Además de las medidas anteriores, en estos casos la oxígenoterapia resulta beneficiosa En casos muy graves puede ser precisa la intubación OT No uso de antibióticos Esther Bernal
  6. 6. Esther Bernal
  7. 7. …esto no es asma!! Esther Bernal
  8. 8. NO TODO LO QUE PITA ES ASMA Esther Bernal
  9. 9.  Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumento de la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidad y disminución del apetito.  TOS típica en accesos  <6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomas respiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte de PA en P neonatal  Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem, cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID  Mala evolución si FR > 70 rpm y P apnea Esther Bernal
  10. 10. Diagnostico clinico No necesarias exploraciones complementarias Rx solo si dudas diagnosticas o mala evolucion Uso indebido de AB Esther Bernal
  11. 11. puntúan por separado Torax silente >120 Esther Bernal
  12. 12. • Ingreso • Oxigenoterapia 90- 92% Esther Bernal
  13. 13. Esther Bernal
  14. 14. Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomas y durante la noche Posición semiincorporada Tomas fraccionadas Ambiente tranquilo. No humo Vigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea, > t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazo tomas oRevisión pediatra en 24-48 horas Esther Bernal
  15. 15. Salbutamol nebulizado • 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml • 2-4 puff con cámara SIN pausa • Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuesta Adrenalina nebulizada • 1:1000. Disminuye edema • 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 ml Suero salino hipertónico SS3% • Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial. • Uso sólo o como vehículo de otros fcos. • Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al 0,9%. • Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet con O2 Esther Bernal
  16. 16. o •Reevaluar EG •< trabajo respiratorio •Valorar FR Valorar ingreso ALTA DOMICILIO • Informar signos alarma • medidas generales • Valorar tto B2 a demanda • Reevaluar - + •Si sat 02 mantenida < 92% •Cualquier sat si TR importante o dificultad para alimentarse •preT < 35 sem y < 3 m EC •< 3 meses •Enf cardiopulmonar •ID FR o o Esther Bernal
  17. 17. < 6 meses > 6 meses Adrenalina +/- SS 3% Reevaluar • Estado general •< trabajo respiratorio + - Valorar ingresoAlta domicilio: •Informar signos alarma •Valorar tto broncodilatadores •Control pediatra 24-48 h Salbutamol SS 3% Reevaluar • Estado general •< trabajo respiratorio - Alta domicilio: •Informar signos alarma •Valorar tto broncodilatadores •Control pediatra 24-48 h + Esther Bernal
  18. 18. Esther Bernal
  19. 19. • Aleteo nasal, retracción costal grave • Taquipnea > 60-70/minuto , • Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas • Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50% • Afectación del estado general, letargia, empeoramiento brusco • Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado ó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes, prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3 meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar y evolución menor de 72hEsther Bernal
  20. 20.  URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y un tratamiento inmediato  Hay que tener en cuenta:  Tiempo de evolución de la crisis  Medicación administrada previamente  Tratamiento mantenimiento de base  Si existen enfermedades asociadas  En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero deben derivarse a Urgencias hospitalarias :  crisis graves o sospecha de complicaciones  existencia de patología de base  antecedente de crisis alto riesgo  falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento. Esther Bernal
  21. 21.  Tos. Disnea. Sibilancias  Disminución de la tolerancia al ejercicio  Opresión torácica  Transtornos alimentación  Exposición alergenos  Infecciones respiratorias  Tabaco  Hiperventilación (risa, ejercicio..)  Otros:RGE, Stress, alimentos, sinusitis…  Nivel conciencia  Coloración mucocutánea  Sibilancias  Conversación  Uso musculatura accesoria  FC y FR Esther Bernal
  22. 22. Esther Bernal
  23. 23. • INGRESO aún con buena respuesta al tto < 90% • Tto ambulatorio • No dar alta hasta 93% >94% Esther Bernal
  24. 24. Esther Bernal
  25. 25.  Ingresos previos: > 3 ÚLTIMO AÑO  Asma inestable  Gravedad crisis previas. UCI  Alergias múltiples o alimentarias  Uso reciente o continuado de esteroides orales  Edad menor de 4 años o adolescente severidad respuesta al tratamiento Esther Bernal
  26. 26. Salbutamol (BD acción corta) • Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora • Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml • 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (o nebulización contínua) • A demanda una vez estabilizado Anticolinérgicos • Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves • < 20 kg: 250 mcgr • >20 Kg: 500 mcgr Corticoides sistémicos • Preferible VO • Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión • Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kg Oxígeno Esther Bernal
  27. 27. No aeroscopic !! Esther Bernal
  28. 28. o Reevaluar en 15 min Responde No responde Crisis moderada ALTA •B2 a demanda: plan por escrito •Valorar prednisona si no se consigue mejoría mantenida, B2 antes de 4 horas o antcdte crisis grave *Tto elección ** Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1ml) Esther Bernal
  29. 29. o Reevaluar en 15 min tras la última dosis Responde: •PS < 4 •SatO2 >=94% No responde Crisis grave ALTA •B2 a demanda: plan por escrito •Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días ** Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1ml) + Valorar añadir bromuro de ipratropio Esther Bernal
  30. 30. Ingreso planta/observación Ingreso UCIP Viv-B2 nebulizados a demanda •Prednisona iv,vo •Si no respuesta valorar: •Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml •Nebulización contínua salbutamol •Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr) •Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox… + Esther Bernal
  31. 31.  1º motivo de consulta en pediatría  Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en los niños  Precisa un buen entrenamiento para hacer un buen diagnóstico clínico  Faringoamigdalitis aguda  Otitis media aguda  Catarro  Rinosinusitis bacteriana aguda  IRV bajas:  Bronquitis  Neumonía Esther Bernal
  32. 32. . Uno de los principales motivos de tto AB  El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante  Niños escolares y adolescente  OBJETIVOS DEL TTO:  Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días)  Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto)  Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h)  Complicaciones supurativas. bacteria Esther Bernal
  33. 33. EBHGA Clínica FAA S pyogenes Esther Bernal
  34. 34. EBHGA Esther Bernal
  35. 35.  Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo  Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P < 25 kg • 250 mg/12 horas >25 kg • 500 mg/12 horas 10 días • Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8- 12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja  En alérgicos a penicilina:  No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 días Cefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días • Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10 días Clindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 días Esther Bernal
  36. 36.  Infección muy frecuente en la infancia.  Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada  Infección autolimitada de curación espontánea en muchos casos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo)  El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo en sospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas  Etiología:  65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%, EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3%  20-30% cultivo esteril DCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓN Esther Bernal
  37. 37. Inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Presencia de líquido en oído medio Tímpano abombado Movilidad timpánica limitada o ausente Nivel hidroaéreo en oído medio Otorrea Inicio brusco y reciente del episodio Criterios dcos de OMA Esther Bernal
  38. 38. Aclarando conceptos… OMA persistente recaída < 7 días fin AB =episodio OMA recurrente recaída > 7 días fin AB Distinto episodio OMA recurrente: 3 episodios de OMA en 6 meses o 4 en un año OMD otitis media con derrame: colección líquida en oído medio asintomática y con integridad timpánica OMCD > 3 meses Esther Bernal
  39. 39. F Riesgo de OMA complicada < 2 años < 6 meses OMA grave: fiebre, otalgia intensa otorrea OMA bilateral OMA recurrente AF patología OM inflamatoria CON SECUELAS AB Esther Bernal
  40. 40. OMA < 2 MESES Ingreso hospitalario 2-6 meses Amoxicilina+ clavulánico 10 días 6m-2 años Dco certero: amoxicilina/ amoxiclav10 días Dco dudoso observación 24-48h Ibuprofeno >2 años Si FR/grave amoxicilina 7-10 días No FR: analgesia y reevaluar 48 h Si no mejoría amoxicilina 5 días Esther Bernal
  41. 41. Amoxiclavulánico < 6 meses <2 años con OMA grave AF + Fallo terapeútico con amoxicilina Ceftriaxona VIM 3DÍAS TIMPANOCENTESIS ¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección? Esther Bernal
  42. 42. TTO • AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo OMA recurrente o fracaso tto con amoxicilina • Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo Si alergia penicilina • Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo • Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días • CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h •Levofloxacino Fallo respuesta a otros AB o vómitos • Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIM ANALGESIA • En toda otalgia se trate o no con AB • IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol) • Calor seco local Esther Bernal
  43. 43.  Inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senos paranasales.  Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN  La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana:  Duración de los síntomas > 10 días  NO por el color del exudado nasal  NO indicado el uso de RX para diagnóstico  Tratamiento AB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas  Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en la necesidad de uso de AB Esther Bernal
  44. 44. Situación clínica Sin criterios de duración ni gravedad Criterio de duración (rinorrea >10 días) o gravedad (fiebre >39º con tos diurna >= 3 días o cefalea intensa) Frecuentes Rinovirus, adenovirus, v influenza, parainfluenza Neumococo 30% H influenzae 20% M catharralis 20% Esteril 30% Menos frecuentes S pyogenes S aureus Gram(-) Esther Bernal
  45. 45. Esther Bernal
  46. 46. TTO • AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después de desaparición de los síntomas (habitualmente 10 días) Si alergia penicilina • Macrólidos . Clindamicina • Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos • Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos días que amoxicilina o • Analgesia/antitérmicos • Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico) NO • No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos ni descongestivos nasales Esther Bernal
  47. 47.  ETIOLOGÍA:  < 4 años: virus respiratorios  Neumococo todas las edades  > 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae  Diagnóstico: CLÍNICO + RX  RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos, puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea  2 patrones RX alveolar e intersticial NO son patognomónicos de etiología concreta.  TRATAMIENTO: EMPIRICO  EDAD-determina la etiología más probable  Gravedad Esther Bernal
  48. 48. Germeneshabituales Inicio Fiebre Estado general A.F Tos Auscultación Síntomas asociados NACtípica-neumococo Brusco >39º Afectado No Productiva Hipoventilación/cre pitantes localizados Escalofríos, dolor costal , herpes labial NACatípica-vírica <4años Insidioso <39º Conservado Simultáneos Productiva +/- Crepitantes/sibilan cias bilaterales Conjuntivitis, mialgias Mycoplasma,Chlamydia >4años Insidioso < 39º Conservado Distantes Irritativa Crepitantes. Sibilancias uni/bilaterales Cefalea, mialgias La taquipnea es el signo clínico + específico de la NAC 2-11 meses > 50 rpm 1-5 años > 40 rpm > 5 años > 30 rpm Esther Bernal
  49. 49. Neumonia típica Neumonía atípica Virus Mycoplasma Clamidia Neumococo a todas las edades Esther Bernal
  50. 50. Criterios clínicos • Aspecto séptico. Afectación EG • Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada -grave, musc accesoria • Sat O2 < 92% • Enfermedad de base • Intolerancia oral • Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 h Criterios RX • Afectación multifocal • Neumatoceles • Absceso pulmonar • Afectación pleural • Patrón intersticial severo • Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual < 6 meses Esther Bernal
  51. 51. N TÍPICA (todas edades) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día, c 8 h vo Amoxicilina + ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h vo, sólo si no completas 3 dosis de vacuna frente a H influenzae N ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático > 3 AÑOS* Sin compromiso respiratorio/hemodinámico: macrólidos (AZT/eritromicina) Con compromiso respiratorio/hemodinámico: macrólidos vo o iv + ampicilina iv Si fallo respuesta a macrólidos : AMOXICILINA VO *> 5 AÑOS Esther Bernal
  52. 52. Esther Bernal
  53. 53. evolución • Control por su pediatra en 24-48 horas RX • No necesaria para diagnóstico • Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo mala evolución Duración tto AB • NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14 • Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días) otros • Hidratación y medidas generales • No indicados antitusígenos ni mucolíticos • Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológica Esther Bernal
  54. 54. Recursos imprescindibles para el pediatra…. http://www.guia-abe.es/ 2 Esther Bernal
  55. 55. Esther Bernal
  56. 56. BIBLIOGRAFÍA •Angel Hernández Merino y cols. Guía ABE. Infecciones en pediatría. Exlibris Ediciones S.L. 2010. http://www.guia-abe.es/ •G pediatría. Guía rápida de dosificación en pediatría. http://www.guiafarmapediatrica.es/ •Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez J.A, Menéndez Suso J.J, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital infantil La Paz. Publicación de Libros Médicos S.L.U, 5ª edición , 2010 •Jurado A, Urda A.L, Núñez E. Guía esencial de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga. Editoral Médica Panamericana, 1ª edición, 2011. • García Herrero M.A, Sáenz de Urturi Sánchez A, Romero Muñoz C. Algoritmos diagnóstico –terapeúticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Edita Grupo 2 Comunicación Médica S.L (Nutribén) 2012 •Del Castillo Martín F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-e8. - vol.77 núm 05 Esther Bernal

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