Recommandations européennes prise en charge des hémorragies et coagulopathies post traumatiques ; Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline

1. DPC:
Management of bleeding
and coagulopathy
following major trauma:
an updated European
guideline
Critical Care 2013
1

2. Epidémiologie
•
•
30% des patients avec hémorragie sévère
présentent des troubles de coagulation ;
Augmentation significative de la mortalité.
2

3. STOP
the bleeding campaign
Search les patients à risque de
coagulopathie d’hémorragie ;
Traiter le saignement et la
coagulopathie dès qu’elle se
développe ;
Observe la réponse aux interventions ;
Prévenir le saignement et la
coagulopathie secondaires.
3

4. Délai minimal
•
•
•
50% des patients meurent dans les 24
heures ;
Intérêt de la formation ATLS ;
Le temps de prise en charge avant le
bloc opératoire doit être réduit au
minimum (1A).
4

5. Evaluation du saignement
5

6. Estimation de l’hémorragie
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Perte sanguine (mL)
<750
750-1500
1500-2000
<2000
Perte sanguine (%)
>15%
15-30%
30-40%
>40%
Fréquence cardiaque
<100
>100
>120
>140
Pression artérielle
Normale
Diminuée
Diminuée
Diminuée
Fréquence respiratoire
14-20
20-30
30-40
>40
Débit urinaire (mL)
>30
20-30
5-15
Traces
Examen neurologique
Normal
Anxiété
Confusion
Léthargie
6

7. Score TASH
•
•
•
7 items ;
Score de 0 à 28 ;
Score > 16 : Probabilité de
transfusion massive > 50%.
7

8. Score TASH
Variable
Valeur
Points
Hémoglobine (mg/dL)
<7
<9
<10
<11
<12
8
6
4
3
2
Base excess (mEq/mL)
<-10
<-6
<-2
4
3
1
Pression artérielle systolique (mmHg)
<100
<120
4
1
Fréquence cardiaque
>120
2
Echographie FAST
Hémorragie intra-abdominale
3
Fracture instable du bassin
Fracture fémur
6
ouvert ou complexe
Homme
3
1
8

9. Investigations
•
Sources de saignement principales :
1. Thorax (radiographie et FAST),
2. Abdomen (FAST),
3. Bassin (radiographie),
•
•
Echographie pré-hospitalière augmente
la survie ;
Réaliser des examens
complémentaires si la source du
saignement n’est pas localisée (1B).
9

10. Imagerie
•
Echographie ou TDM précoces pour
le repérage des hémorragies intrathoraciques (1B).
10

11. Examens complémentaires
•
FAST :
1. Forte spécificité
2. Faible sensibilité
•
•
Si instabilité hémodynamique :
radiographies thorax, bassin et
échographie abdominale ;
TDM / Body TDM pour les patients
présentant une hémorragie intraabdominale et stabilité
hémodynamique (1B).
11

12. Prise en charge initiale
Estimation des lésions par une
combinaison de :
1. physiologie des patients,
2. lésion anatomique,
3. mécanisme de la blessure,
4. réponse du patient à la réanimation initiale.
(1C)
12

13. Contrôle précoce du
saignement
13

14. Garrot
•
•
•
•
•
Point de compression inefficace du fait de
la circulation collatérale ;
Durée idéale : 2 heures ;
Durée maximale : 6 heures ;
Enlever au bloc après le « Damage
Control » ;
Doit être utilisé pour les
hémorragies non contrôlables des
extrémités (1B).
14

15. Hémostase locale
•
•
•
•
•
Chitosan (Celox®) ;
100% d’efficacité ;
En complément de la chirurgie ;
Pour les saignements veineux ;
Pour les saignements artériels
modérés (1B).
15

16. Délai d’intervention
« Damage control » précoce si la
réanimation initiale ne contrôle pas le
saignement (1B).
16

17. Chirurgie d’urgence
Hémorragie abdominale importante et
instabilité hémodynamique = bloc en
urgence (1B).
17

18. Contrôle du saignement
abdominal
•
•
•
•
Packing abdominal ;
Hémostase chirurgicale ;
Clampage de l’Aorte abdominale ;
Contrôle précoce du saignement
abdominal (1C).
18

19. Stabilisation pelvienne
•
•
Stabilisation pelvienne précoce (1B);
Utilisation des ceintures pelviennes (TPod, Sam splint, etc.).
19

20. Packing, embolisation et
chirurgie
•
•
Si hémodynamique instable ;
Malgré la stabilisation pelvienne (1B) :
•
•
•
Packing péritonéal ;
Embolisation par angiographie ;
Chirurgie.
20

21. Damage control
Triade létale :
•
•
•
•
•
Acidose profonde,
Hypothermie,
Coagulopathie,
Chirurgie « Damage control » si
triade létale (1B) ;
21

22. Diagnostic et
monitorage du
saignement
22

23. Ventilation
•
•
•
•
•
•
Hyperventilation majore la mortalité ;
Hypocapnie majore la mortalité ;
Augmentent la vasoconstriction ;
Normoventilation si absence
d’engagement cérébral (1C).
Cible PaCO2 : 37,5 à 41 mmHg ;
Volume courant 6mL/kg si contusion
pulmonaire ;
23

24. Pression artérielle
•
Remplissage massif :
1.
2.
3.
4.
•
•
Augmente la pression hydrostatique,
Altère la fixation du caillot,
Dilue les facteurs de coagulation,
Refroidit le patient,
Hémorragie sans TC grave (GCS>9) :
PAS = 80-90 mmHg (1C) ;
Hémorragie et TC grave (GCS≤8) :
PAM ≥ 80 mmHg (1C).
24

25. Hémocue
•
•
Perte de sang total = conservation
hématocrite ;
La mesure de l’hématocrite initial ne
reflète pas le saignement (1B).
25

26. Lactates
•
•
•
•
Variabilité précoce des lactates ;
Evaluation de la réponse au traitement ;
100% de survie si normalisation des taux
en 24h ;
La mesure des lactates et du base
excess permet d’estimer le
saignement et le choc (1B).
26

27. Base excess
•
•
Base excess est plus performant que les
lactates si alcoolisation ;
Probabilité de décès :
1. Faible : -3 à -5mEq/L ;
2. Modéré : -6 à -9mEq/L ;
3. Sévère : <-10 mEq/L ;
•
Plus fiable que le pH.
27

28. Calcium
•
•
•
•
•
Concentration 1,1 à 1,3 mmol/L ;
Varie avec le pH (+0,1 = -0,05mmol/L
de Ca) ;
Hypocalcémie diminue la contractilité
myocardique ;
Hypocalcémie de transfusion liée aux
citrates ;
Monitorage et maintien du calcium
(>0,9 mmol/L) lors d’une
transfusion massive (1C).
28

29. Coagulation
29

30. Monitorage coagulation
Monitorage précoce et répété (1C) de :
1.
2.
3.
4.
TP,
TCA,
Fibrinogène,
Plaquettes.
30

31. Coagulation
•
•
Détection précoce des coagulopathies ;
Le monitorage de la coagulation doit être
le plus précoce possible (1C).
31

32. Hypothermie
•
<35°C ;
•
•
Altération de la fonction plaquettaire,
Diminution de l’efficacité des facteurs de
coagulation (-10% par 1°),
Inhibition des enzymes,
Fibrinolyse.
•
•
32

33. Hypothermie (1C)
•
•
•
•
•
Absence de TC grave,
Réduction de la perte thermique,
Prévention de l’hypothermie de
remplissage (solutés froids),
Réchauffement actif,
Favoriser le réchauffement interne :
prévention de l’after-drop.
33

34. Hypothermie (2C)
Traumatisme crânien grave :
•
•
•
•
•
Hypothermie entre 33 et 35°C recommandée,
Dans les 3 heures post-traumatisme,
GCS entre 4 et 7 à l’admission,
Refroidissement du cou et de la tête.
34

35. Anti-fibrinolytiques
•
•
•
•
•
Acide tranexamique (Exacyl®) ;
Inhibiteur compétitif du plasminogène ;
Dose de 1g en bolus puis 1g sur 8h
(1A) ;
Dans les 3h après l’accident (1B) ;
1ère dose en pré-hospitalier (2C).
35

36. Plasma
•
•
•
•
•
25-30% des patients ont un trouble de
coagulation ;
Chute du facteur V ;
Administration de PFC (1B) ou de
fibrinogène (1C) ;
Ratio PFC:CGR = 1:2 (2C)
Pas de plasma si saignement modéré
(1B).
36

37. Fibrinogène
•
•
Fibrinogène plasmatique < 1,5-2g/L
(1C) ;
Dose : 3-4g (Clottafact®), 4 à
20mL/min (2C).
37

38. Plaquettes
•
•
•
Taux > 50x109 (1C) ;
Si TC grave ou hémorragie massive ;
taux > 100x109 (2C) ;
Dose initiale 4 à 8 poches (2C).
38

39. Remplissage
39

40. Remplissage vasculaire
•
•
Le remplissage doit être précoce
(1A) ;
Remplissage initial par cristalloïdes
(1B).
CHEST : Complications rénales HEA vs
Cristalloïdes
40

41. Estimation de la réponse au
remplissage
Réponse rapide
Réponse
transitoire
Absence de
réponse ou
réponse faible
Signes vitaux
Retour à la normal
Amélioration
transitoire :
hypotension et
tachycardie
Reste anormal
Estimation de la
perte sanguine
Minimal (10-20%)
Modérée (20-40%)
Sévère (>40%)
Besoin de plus de
cristalloïdes
Faible
Faible à modéré
Modéré à
transfusion
Besoin de sang
Peu probable
Hautement probable
Transfusion
d’urgence
Groupage
Isogroupe
Isoroupe
O-
Nécessité d’une
opération
Possible
Probable
Hautement probable
Présence précoce
d’un chirurgien
Oui
Oui
Oui
41

42. Transfusion
•
•
•
Transport d’oxygène ;
Hémostase ;
Hémoglobine minimale entre 7 et 9
g/dL (1C)
42

43. Vasopresseurs et inotropes
•
•
Noradrénaline ;
Vasopresseurs pour maintenir la
pression artérielle (2C).
43

44. Vasopresseurs et inotropes
Dysfonction cardiaque et traumatisme :
•
•
•
•
•
•
Contusion cardiaque,
Hémopéricarde,
HTIC,
Dobutamine ou adrénaline ;
Inotropes en cas de dysfonction
myocardique (2C).
44

45. Nouveaux anti-coagulants
•
•
•
•
Rivaroxaban :
Inactivation directe du Xa ;
25-50 UI/kg de PPSB ;
Dabigatran : rien…
45

46. Conclusion
46

47. Parcours de soins
•
•
Algorithme de prise en charge
institutionnel (1C) ;
Check-list (1B)
47

48. messages clés
· Surveillance et monitorage de la coagulation précoces
et utilisée pour guider le traitement hémostatique;
· « Damage control » :
•
•
•
•
fermeture et stabilisation des perturbations anneau pelvien,
packing,
Embolisation,
hémostase locale ;
· Nombre croissant de patients âgés :
• profils de risque thrombo-emboliques,
• éventuels traitements antiplaquettaires avec des agents et / ou des anticoagulants
par voie orale.
· Approche multidisciplinaire de la gestion du patient
traumatisé demeure la pierre angulaire des soins
optimaux et chaque établissement doit élaborer,
mettre en œuvre et adhérer à des données basées sur
des preuves scientifiques.
48