Faut-il encore utiliser des antalgiques de niveau 2 aux urgences? Symposium Mylan au T2E 16 juin 2017 http://t2econgress.com/

1. Quelle indication des antalgiques
de palier 2 ?
Symposium Mylan
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

2. Intervenant : Arnaud DEPIL DUVAL
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre : Médecin
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3. Liens d’intérêt avec Mylan medical
• Cette présentation non promotionnelle est sponsorisée par
Mylan medical SAS.
• L'auteur est seul responsable du contenu de sa présentation.
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4. Etude Chapel Hill
• 20% de
chances moins
bien traité
• 50% aucun
traitement de
sortie
Douleur>
75 ans
• 30% : Absence
de traitement
Douleur
intense
Platts-Mills T, Esserman D, Brown D et coll. Older US emergency department patients are less
likely to recieve pain medication than younger patients : results from a national survey. Annals
of Emergency Medicine. 2012. Vol 60 (2) : 199-206.
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5. Les niveaux 2 c’est quoi???
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6. Paliers de l’OMS
• Prise en charge de la douleur
cancéreuse insuffisante en 1986
• Met en parallèle :
– Intensité de la douleur
– Efficacité présumée des
antalgiques
– La composition chimique

7. Opium
Opium
Thébaïne
Codéine
Morphine
• Alors niveau 2 ou 3?...
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8. Et tous les
autres?
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9. Classification
du Lussier et
Beaulieu
Antalgiques
Anti-
nociceptifs
Anti-
hyperalgésiqu
es
Modulateurs
des contrôles
descendants
inhibiteurs ou
excitateurs
Modulateurs
de la
transmission
et de la
sensibilisation
périphérique
Mixtes
Autres
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10. MÉCANISMES D’ACTION
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11. Polymorphisme
génétique
Métaboliseur lent
• 5 à 10% des caucasiens
Métaboliseur intermédiaire
• 80 à 85% des caucasiens
Métaboliseur rapide
• 10% des caucasiens
Influence of Cytochrome P450, Family 2, Subfamily D,
Polypep4de 6 (CYP2D6) Polymorphisms on Pain
Sensi4vity and Clinical Response to Weak Opioid
Analgesics. Zahari Z, Ismail R. Drug Metab
Pharmacokinet. 2014 Feb 25; 29(1):29-43
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Marsousi, N. et al. Influence des polymorphismes
génétiques sur la variabilité de la réponse aux
opioïdes. Douleur et Analgésie 26, 203–208 (2013).
Crews, K. R. et al. Clinical Pharmacogenetics
Implementation Consortium (CPIC) Guidelines for
Codeine Therapy in the Context of Cytochrome P450
2D6 (CYP2D6) Genotype. Clinical Pharmacology &
Therapeutics 91, 321–326 (2012).

12. Les niveaux 2
Codéine
Transformation par
cytochrome P2D6
Transformée pour
10% en morphine
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13. Les niveaux 2
Tramadol
Inhibition
voies
descendantes
Inhibition
recapture
sérotonine
Transformation par
cytochrome P2D6
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14. Et les morphiniques?
• Pas de métabolisation via le
cytochrome P450
• uridine diphosphate
glucuronosyltransferase non
affectée par l’âge
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15. Résumé
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16. QUEL ANTALGIQUE NIVEAU II
AUX URGENCES?
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17. DRAMES 2015
Exclusions
• Les décès dus à :
– un suicide (annoncé par écrits, pendaison, …),
– un tiers (homicide),
– une intoxication accidentelle chez l’enfant,
– une intoxication médicamenteuse sans antécédent
documenté d’abus aux médicaments impliqués
(ex: décès par antidépresseurs),
– un accident de la voie publique (AVP) de
conducteurs.
• Les décès insuffisamment documentés (pas de
cause de décès),
• Les décès sans dosage sanguin (ou sans
interprétation toxicologique de matrices
alternatives telles que bile ou muscle).
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18. Interactions
Codéine /
Tramadol
Morphine
…
• Stratégie d’escalade
• Mono-produit préférable
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19. Codéine?
• Efficacité similaire à 5mg Oxycodone
• Chang, A. K., Bijur, P. E., Lupow, J. B. &
Gallagher, E. J. Comparative Analgesic
Efficacy of Oxycodone/Acetaminophen vs
Codeine/Acetaminophen for Short-Term
Pain Management Following ED Discharge.
Pain Med 16, 2397–2404 (2015).
• Peu de troubles de la vigilance
• Amato, J.-N. et al. Effects of three
therapeutic doses of codeine/paracetamol
on driving performance, a psychomotor
vigilance test, and subjective feelings.
Psychopharmacology (Berl.) 228, 309–320
(2013).
• Interdit en pédiatrie
• Tobias, J. D., Green, T. P., Coté, C. J.,
SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN
MEDICINE & COMMITTEE ON DRUGS.
Codeine: Time to Say ‘No’. Pediatrics 138,
(2016).
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20. Codéine ou opioide?
Codéine
Morphine
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21. Tramadol?
Effets bénéfiques
• Douleurs neuropathiques : mieux que
les opioïdes? Non…
• Duehmke RM, Hollingshead J, Cornblath DR. Tramadol for
neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI:
10.1002/14651858.CD003726.pub3
Effets secondaires
• Patients âgés
• Hypoglycémie : 2x>codéine
• Fournier J, Azoulay L, Yin H, Montastruc J, Suissa
S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization
for Hypoglycemia in Patients With Noncancer
Pain. JAMA Intern Med. 2015;175(2):186-193.
doi:10.1001/jamainternmed.2014.6512
• Augmentation du risque de fractures
• Hirst, A., Knight, C., Hirst, M., Dunlop, W. & Akehurst, R.
Tramadol and the risk of fracture in an elderly female
population: a cost utility assessment with comparison
to transdermal buprenorphine. Eur J Health Econ 17,
217–227 (2016).
• Costa-Dias, M. J. et al. Medication fall risk in old
hospitalized patients: a retrospective study. Nurse Educ
Today 34, 171–176 (2014).
• Seuil épileptogène abaissé
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22. Tramadol ou opioides?
• En post-opératoire tramadol : « les éléments de
preuve concernant la comparaison avec d'autres
opioïdes (par exemple la morphine) sont
imprécis. »
• Schnabel A, Reichl SU, Meyer-Frießem C,
Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Tramadol for
postoperative pain treatment in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2015, Issue 3. Art. No.: CD009574. DOI:
10.1002/14651858.CD009574.pub2
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23. Au moins un intérêt?
• 62mg de tramadol pour 2 minutes…
• Bar-Or, D., Salottolo, K. M., Orlando, A.,
Winkler, J. V. & Tramadol ODT Study Group. A
randomized double-blind, placebo-controlled
multicenter study to evaluate the efficacy
and safety of two doses of the tramadol
orally disintegrating tablet for the treatment
of premature ejaculation within less than 2
minutes. Eur. Urol. 61, 736–743 (2012).
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24. On oublie les niveaux II aux
urgences?
• En intra-hospitalier sûrement!
• En sortie, peut-être…
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25. OPIOIDES
FAIBLEMENT
DOSES AUX
URGENCES
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26. Opioides
• Non-infériorité
• Effets secondaires
mais…
• Antagonisables :
• Naloxone IV
• Naloxone intra-nasal
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27. Adaptation à l’âge
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Naples, J. G., Gellad, W. F. & Hanlon, J. T. The Role of
Opioid Analgesics in Geriatric Pain Management. Clinics
in Geriatric Medicine 32, 725–735 (2016).

28. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon