Non-infectious orthopedic problem for nursing students 2560

1. การพยาบาล ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ติดเชื้อ Nursing Care for patients with Non-Infectious Orthopaedic problem ร.ต.อ. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์ อาจารย์ (สบ 2) กลุ่มงานอาจารย์ วิทยาลัยพยาบาลตารวจ 28/02/60 1

2. วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ 1. อธิบายความหมาย พยาธิสรีรวิทยา สาเหตุหรือปัจจัยที่ เกี่ยวข้องและผลกระทบ การรักษาและกระบวนการพยาบาล แบบองค์รวมพยาบาลของผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ ติดเชื้อ (LO ข้อ 1.2, 2.1, และ 2.4) 2. บอกปัญหาและแผนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับ กระดูกไม่ติดเชื้อได้ (LO ข้อ 1.4, 3.3, 3.5, และ 5.3) 28/02/60 2

3. Outline  Osteoporosis  Fracture  Traction  Fixation  Joint replacement  Amputation 28/02/60 3 Noninfectious Orthopedics Diseases

4. นิยาม • มีมวลกระดูกต่าผิดปกติ (low bone mass) • มีความเสื่อมของโครงสร้างภายในเนื้อกระดูก ระดับจุลภาค (micro architectural deterioration) • มีความเปราะของกระดูก (bone fragility) 28/02/60 4 โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

5. • มักพบในเพศหญิงอายุระหว่าง 40 – 80 ปี มากกว่าเพศชาย • ความชุกของโรค ส่วนใหญ่เกิดที่ • กระดูกสันหลัง • กระดูกสะโพก 28/02/60 5 โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

6. โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) แบ่งออกเป็น • โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิ เกิดจากการสูญเสียมวล กระดูกเกิดจากอายุที่เพิ่มมากขึ้น หรือไม่ทราบ สาเหตุ • โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ เกิดจากการสูญเสีย มวลกระดูกจากพฤติกรรม, การใช้ยา, Hyperthyroidism, Vitamin D deficiency, Hyperparathyroidism 28/02/60 6

7. 28/02/60 7 Eastell (2013)

8. พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระดูกพรุน เกิดจากความผิดปกติของ Osteocyte หรือเกิด จากความไม่สมดุลของ osteoblasts และ osteoclasts ซึ่งส่งผลต่อกระบวนการ bone remodeling ทาให้ ความแข็งแรงของ cortical bone และ trabecular bone ลดลง หรือเกิดจาก Loss of bone mass ทาให้ คุณภาพกระดูกและความหนาแน่นของกระดูกลดลง ส่งผลให้กระดูกพรุนและขาดความแข็งแรงในที่สุด ทั้งนี้ หากมีการสลายของแคลเซียมของกระดูกเพิ่มขึ้น ยิ่งเพิ่ม โอกาสในการเกิดกระดูกพรุนมากยิ่งขึ้น 28/02/60 8

9. 28/02/60 9

10. Normal bone has the appearance of a honeycomb matrix (left). Under a microscope, osteoporotic bone (right) looks more porous. 28/02/60 10

11. • Old age • Low BMI • Interleukin • Low calcium diet • Postmenopausal หรือ Decrease estrogen • HIV • Heparin • Drugs • Glucocorticoid • Primary Hyperparathyroidism (PHPT) 28/02/60 11 สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน

12. สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน 28/02/60 12

13. 28/02/60 13 Eastell (2013)

14. 28/02/60 14

15. HIV related Osteoporosis 28/02/60 15Finnerty, Walker-Bone, & Tariq (2017)

16. 28/02/60 16

17. 28/02/60 17

18. 28/02/60 18

19. 28/02/60 19

20. 28/02/60 20

21. 28/02/60 21

22. การรักษาโรคกระดูกพรุน 1. ยากลุ่มที่ยับยั้งการสลายของกระดูก  Estrogen, Calcitonin, Bisphosphonate, และ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) 2. ยากลุ่มที่กระตุ้นการสร้างกระดูก  Sodium fluoride, Parathyroid Hormone (PTH), Vitamin D, Calcium, และ Strontium ranelate 28/02/60 22

23. กระดูกหัก (Fracture) • ชนิดที่ไม่มีบาดแผลปรากฏเรียกว่า closed หรือ simple fracture • การหักของกระดูกชนิดที่กระดูกแทงทะลุผิวหนังออกมา ภายนอกเรียกว่า open หรือ compound fracture • กระดูกหักตามแนวยาวเรียกว่า longitudinal fracture • กระดูกหักตามแนวขวางเรียกว่า transverse fracture 28/02/60 23

24. กระดูกหัก (Fracture) • กระดูกหักตามแนวเฉียงเรียกว่า oblique fracture • กระดูกหักแบบบันไดเวียนเรียกว่า spiral fracture • กระดูกหักแยกจากกันเป็นชิ้นเล็กๆเรียกว่า comminuted fracture • กระดูกหักที่ชิ้นกระดูกอัดเข้าหากันเรียกว่า compression หรือ impacted fracture • กระดูกหักแยกจากชิ้นกระดูกใหญ่เรียกว่า avulsion 28/02/60 24

25. สาเหตุของกระดูกหัก 1. การได้รับแรงกระแทกโดย ทางตรงหรือทางอ้อม 2. อุบัติเหตุจากการจราจร 3. การหกล้มหรือตกจากที่สูง 4. การเล่นกีฬาที่ใช้กาลังมาก 5. โรคกระดูก 6. อาชีพที่เสียงต่อการเกิด กระดูกหัก 7. การหักที่เกิดจากการหดตัว ของเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) หรือแรงกระชากของเอ็นยึด ข้อ (ligament) 8. ความบกพร่องในการมองเห็น 9. การสูบบุหรี่ 10. ดัชนีมวลกายต่า 28/02/60 25

26. ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญเมื่อเกิดกระดูกหัก • Deep vein thrombosis (DVT)/ Venous thrombosis (VTE) • Pulmonary embolism (PE) • Delirium 28/02/60 26

27. ผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักและผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระดูก สะโพกมีโอกาสเกิด DVT ได้อย่างไร Immobilization --> Blood flow ลดลง --> venous stasis vascular endothelial injury --> hypercoagulability DVT 28/02/60 27

28. การเกิด PE Blood clot หรือ Fat emboli ลอยเข้าไปใน inferior หรือ superior vena cava ไหลผ่านสู่ Rt. Atrium จึงทาให้เกิด Atrial Fibrillation และหาก หลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือด pulmonary ในปอด จะทา ให้เกิดภาวะ hypoxia และ pulmonary vascular resistance ทาให้ LV preload ลดลง เกิดภาวะ low cardiac output และเสียชีวิตได้ในที่สุด 28/02/60 28

29. Dahl, et al. (2003) • The incidence of PE was highest in the hip fracture group (1.5%), as compared to patients undergoing hip replacement (1.1%) • Only 6 of the 50 patients with confirmed PE had clinically suspected and radiologically-confirmed DVT. 28/02/60 29

30. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (2012) •Blood clots in deep or large veins (DVTs) can limit blood flow in your legs and cause pain and swelling. •Blood clots in the lungs (PEs) can cause pain or make breathing difficult. They can occasionally lead to heart problems or death. •DVTs can slow the recovery from your surgery. •DVTs can lead to leg swelling even after you have recovered from surgery. 28/02/60 30

31. Complication with hip fracture • Pain • Delirium • Pressure Ulcers • Fluid Balance • Nutrition • Constipation • Urinary Tract Infection (UTI) Maher, et al. (2013) 28/02/60 31

32. The Braden Scale 1. Sensory Perception 2. Moisture 3. Activity 4. Mobility 5. Nutrition 6. Friction/ shear 28/02/60 32

33. The Braden Scale แต่ละข้อ มี 1 - 4 คะแนน 1 หมายถึง low level of function 4 หมายถึง highest level หรือ no impairment คะแนนรวมมีตั้งแค่ 6-23 คะแนน ≥ 18 คะแนน หมายถึง เสี่ยงต่อการเกิด Pressure Ulcer 28/02/60 33

34. The Modified Norton Scale (MNS) 1. Mental condition 2. Physical activity 3. Mobility 4. Food intake 5. Fluid intake 6. Incontinence 7. General physical condition (Ek, et al., 1987; Ba°a°th, Hall-Lord, & Larsson, 2007)28/02/60 34

35. Modified Norton Scale (MNS) • Subscales scores from 1 to 4 • MNS total score 7–28 • Low score ≤ 20 means high risk for pressure ulcers • High MNS score > 21 (High score range 21–28) 28/02/60 35

36. การรักษากระดูกหัก 1. Conservative methods การดึงถ่วงน้าหนัก (traction) การใส่เผือก (cast) 2. Operational methods การผ่าตัดยึดตึง (fixation) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (joint replacement) 3. Rehabilitation 28/02/60 36

37. Osteoporosis Screening, Prevention, and Management • Bone mineral density (BMD) testing should be offered to all women age 65 and older and many younger postmenopausal women with elevated risk. •The BMD rescreening interval for healthy nonosteoporotic women should take into account the baseline T-score. •Patients with established osteoporosis or a 10-year risk of any major fracture of 20% or hip fracture of 3% should be treated with an osteoporosis-specific medication, lifestyle measures, and adequate calcium and vitamin D intake. 28/02/60 37 Golob & Laya (2015)

38. Identification and management of osteoporosis in older adults Eastell (2016) 28/02/60 38

39. 28/02/60 39

40. กลยุทธ์ป้องกันกระดูกหัก • stopping bone loss • maintaining bone strength • เลี่ยง ลด หรือ กาจัดปัจจัยที่ทาให้กระดูกหัก 28/02/60 40

41. Prevention of osteoporosis Optimize peak bone mass •Exercise must be regular and weight-bearing (e.g. walking, aerobics); excessive exercise may lead to bone loss •Dietary calcium may be important, particularly during growth Reduce rate of bone loss •Regular exercise •Maintain calcium intake •Moderate alcohol intake •Stop smoking 28/02/60 41 Eastell (2013)

42. •There is good evidence that treatment prevents fractures in women with vertebral fractures or with BMD T-scores of < -2.5 •Hip fracture can be prevented in frail, elderly patients by calcium and vitamin D supplements 28/02/60 42 Prevention of osteoporosis Eastell (2013)

43. ประเภทของอุปกรณ์ช่วยดึง (traction) 1. Skin traction 2. Skeletal traction 3. Cervical traction 4. Skull traction 5. Halo vest หรือ Halo cast 6. Pelvic traction 7. Buck’s extension traction 8. Russell’s traction 28/02/60 43

44. Skin traction 28/02/60 44

45. Forearm Skin Traction 28/02/60 45

46. Skeletal traction 28/02/60 46 AO Foundation (2012)

47. 28/02/60 47 Skull traction

48. 28/02/60 48

49. Buck’s Traction or Extension 28/02/60 49

50. Russel’s Traction 28/02/60 50

51. หลักการดึงTraction (สุขใจ ศรีเพียรเอม, 2555) • Correct body alignment • Counter traction • Prevent friction • Continuous traction • Line of pull 28/02/60 51

52. External fixation 28/02/60 52 AO Foundation (2012)

53. Internal fixation 28/02/60 53 AO Foundation (2012) PFNA

54. Hip arthroplasty 28/02/60 54

55. Knee arthroplasty 28/02/60 55

56. เผือก (cast) • เฝือกแขน : Short arm cast • เฝือกแขน : Long arm cast 28/02/60 56 วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

57. • เฝือกแขน : Arm cylinder cast • เฝือกขา : Short leg cast 28/02/60 57 วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

58. • เฝือกขา : Leg cylinder cast • เฝือกขา : long leg cast 28/02/60 58 วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

59. เฝือกลาตัวและขา 28/02/60 59วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

60. • Bilateral hip spica cast • Body cast 28/02/60 60 วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

61. หลักการในการเข้าเฝือก • กระชับกับอวัยวะนั้นๆ มากที่สุด • ไม่หลวม หรือ แน่นคับจนเกินไป • มีความยาวเพียงพอ โดยครอบคลุมข้อ ที่อยู่ เหนือและต่าลงไปกว่าอวัยวะที่ต้องการ • มีความแข็งแรงพอ ไม่บุบสลาย ไม่อ่อนนิ่ม หรือไม่หักงอง่าย 28/02/60 61 วรนุช เกียรติพงษ์ถาวร (2558)

62. อุปกรณ์อื่นๆทางออร์โธปิดิกส์ • Arm Sling • M Sling 28/02/60 62

63. Orthopaedic Frame 28/02/60 63

64. Triangle Frame or Trapeze Bar 28/02/60 64

65. Bohler Braun 28/02/60 65

66. Amputation เป็นการตัดหรือการตัดรยางค์ในผู้ป่วยที่ จาเป็นต้องผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะที่อยู่สูงขึ้นไป โดย มักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ แผลเบาหวาน เรื้อรัง gangrene necrosis หรือเพื่อการรักษา อื่นๆ 28/02/60 66

67. ระดับของการ Amputation • Foot amputation • Transtibial amputation (Below the knee: BK) • Knee disarticulation • Transfemoral amputation (Above the Knee: AK) • Hip disarticulation • Hemipelvectomy 28/02/60 67

68. VDO การผ่าตัด Stump 28/02/60 68

69. Foot amputation • 28/02/60 69 Ottoblock (2016)

70. Transtibial amputation (Below the knee: BK) 28/02/60 70 Ottoblock (2016)

71. Knee disarticulation 28/02/60 71 Ottoblock (2016)

72. Transfemoral amputation (Above the Knee: AK) 28/02/60 72 Ottoblock (2016)

73. Hip disarticulation 28/02/60 73 Ottoblock (2016)

74. Hemipelvectomy 28/02/60 74 Ottoblock (2016)

75. การใช้ผ้าพัน •หมายถึง การใช้ผ้าพันแผลซึ่งทาจากผ้าชนิดต่างๆ เช่น ผ้า ก๊อส ผ้าสักหลาด ผ้ายืด เพื่อยึดผ้าปิดแผลหรืออวัยวะส่วนใด ส่วนหนึ่ง การพันผ้าจะใช้แรงกดลงเฉพาะบริเวณที่ต้องการ เพื่อป้องกันการบวม บรรเทาอาการปวดและป้องกันการเสีย เลือด ช่วยพยุงข้อต่างๆ เช่น ข้อมือ ข้อเท้า หัวเข่า ในผู้ที่ ได้รับบาดเจ็บ ข้อเคล็ด นอกจากนี้ยังใช้พยุงเฝือกอ่อนใน ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูก เป็นต้น 28/02/60 75

76. การพัน Stump •การพันแบบทบกลับหรือพันกลับไปกลับมา (recurrent pattern) เป็นการพันทบกลับไป กลับมามักใช้กับอวัยวะที่อยู่ส่วนปลาย เช่น ศีรษะ หรืออวัยวะที่อยู่ส่วนปลายที่เหลือจากการถูกตัด ออก (stump) 28/02/60 76

77. Above knee amputation 28/02/60 77

78. Below knee amputation 28/02/60 78

79. VDO สาธิตการพันผ่าที่ Stump 28/02/60 79

80. หลังผ่าตัด Stump จะเกิด Phantom Pain 28/02/60 80

81. กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก 1. การซักประวัติ ตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดง การตรวจการวินิจฉัย ปัญหาเกี่ยวกับกระดูก 2. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - ข้อมูลสนับสนุน - เกณฑ์การประเมินผล - กิจกรรมการพยาบาล 28/02/60 81

82. การซักประวัติ 1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง (finding risk factor) 2. ข้อมูลด้านประชากร (demographic data) 3. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness) 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness) 5. ประวัติสุขภาพครอบครัว 6. ประวัติการใช้ชีวิต 7. การทบทวนประวัติตามระบบ 8. ประวัติการหกล้ม 28/02/60 82

83. การตรวจร่างกาย • ลักษณะทั่วไป (General appearance) • ระบบผิวหนัง (Integumentary system) • แขนขา (Extremity) • ตรวจวัดเส้นรอบวง (circumference) • วัดความยาว (length) • ตรวจความมั่นคงของข้อ (stability) • ตรวจกาลังของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (motor power) • ตรวจตาแหน่งที่ตั้งปกติของกระดูก (skeletal landmark) 28/02/60 83

84. ประเมิน 6P’s • Pain • Pallor • Pollar หรือ Poikilothermia • Paresthesia • Paralysis • Pulseless หรือ Pulselessness (คลาชีพจร popliteal, posterior tibial, และ dorsalis pedis) 28/02/60 84

85. การสังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย Osteoporosis มีอาการและอาการแสดง ดังนี้ • ปวดตามกระดูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระดูก ส่วนกลางที่รับน้าหนัก • ปวดตามข้อ • ปวดหลังแบบฉับพลัน หรือเป็นๆ หายๆ เรื้อรัง • มักสัมพันธ์กับภาวะ compression fracture ของ กระดูกสันหลัง • ความสูงของลาตัวจะค่อยๆ ลดลง • หลังโก่งค่อม 28/02/60 85 สมหญิง หาญธงชัย (2552)

86. กระดูกหัก (Fracture) • Fracture sternoclavicular joint เวลาขยับหัวไหล่ข้างนั้นๆ อาจมีอาการบวม ช้า ในกรณีที่เป็น anterior dislocation อาจคลาได้กระดูกนูนกว่าอีกข้าง ส่วนในกรณี posterior dislocation อาจคลาได้กระดูกยุบลง (กวี ภัทราดูลย์, 2559) • Fracture scapula เวลาการกางแขน (abduction of shoulder) จะปวดเฉพาะที่ พบร่วมกับกระดูกไหปลาร้าหัก (association with fracture clavicle) (กวี ภัทราดูลย์, 2559) 28/02/60 86

87. กระดูกหัก (Fracture) (ต่อ) •Fracture proximal humerus ปวดและบวมมากบริเวณ หัวไหล่ อาจเห็นรอยห้อเลือด (ecchymosis) บริเวณหัวไหล่ และอาจลามมาตามแขน พิสัยการเคลื่อนไหวของหัวไหล่จะ ถูกจากัดด้วยอาการปวด (กวี ภัทราดูลย์, 2559) •Fracture hip มักพบว่าผู้ป่วยจะลุกขึ้นยืนหรือเดินไม่ได้ หากเดินได้เวลาเดินจะปวดบริเวณกระดูกสะโพก 28/02/60 87

88. การตรวจที่เกี่ยวข้อง •การตรวจโดยภาพถ่ายรังสี •X-ray : A-P direction, lateral direction •CT SCAN •MRI 28/02/60 88

89. การตรวจที่เกี่ยวข้อง (ต่อ) •การตรวจทางห้องปฏิบัติการ Osteoporosis •ตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูกจากการตรวจ ด้วย DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) พบค่า T-score น้อยกว่า -2.5 SD. •Bone biopsy ทาในรายที่สงสัยภาวะโรคกระดูก น่วม (osteomalacia) ในรายที่มีการสูญเสีย กระดูกอย่างมาก และในรายที่ไม่น่าจะเกิดโรค กระดูกพรุน 28/02/60 89

90. การวินิจฉัยผู้ป่วย 28/02/60 90

91. การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคกระดูกพรุน •DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) การแปลผลค่า ความหนาแน่นของกระดูก อ่านได้จากค่า T-score ซึ่งได้จากการ เปรียบเทียบค่าความหนาแน่นของกระดูกในกลุ่มอายุ 20-30 ปี (อารีรัตน์ สังวรวงษ์พนา และ ฉันทนา จันทวงศ์, 2544) ไว้ดังนี้ Normal = ค่า T-score มากกว่า -1 SD. Osteopenia = ค่า T-score อยู่ระหว่างมากกว่า -2.5 SD. ถึง -1 SD. Osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD. ลงไป Severe osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD. ลงไป ร่วมกับกระดูกหัก 28/02/60 91

92. Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006) Present Score Lower limb trauma or surgery or immobilization in a plaster cast +1 Bedridden for more than three days or surgery within the last four week +1 Tenderness along line of femoral or popliteal veins (NOT just calf tenderness) +1 Entire limb swollen +1 Calf more than 3 cm bigger circumference,10cm below tibial tuberosity +1 Pitting edema +1 Dilated collateral superficial veins (non-varicose) +128/02/60 92

93. Present Score Past Hx of confirmed DVT +1 Malignancy (including treatment up to six months previously) +1 Intravenous drug use +3 Alternative diagnosis as more likely than DVT -2 แปลผล คะแนนรวม ≥ 3 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT สูง 1 – 2 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT ปานกลาง ≤ 0 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT ต่า Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006) 28/02/60 93

94. Wells criteria / scoring for PE ลักษณะอาการทางคลินิก Score อาการเข้าได้กับ DVT (Clinical Signs and Symptoms of DVT?) +3 การวินิจฉัยอื่นๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยกว่า PE (PE is No. 1 Dx or Equally likely Dx) +3 อัตราการเต้นหัวใจ >100 ครั้ง/นาที (Heart Rate > 100 bpm) +1.5 ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา (Immobilization at least 3 days, or Surgery in the Previous 4 weeks) +1.5 ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT (5 Previous, objectively diagnosed PE or DVT?) +1.5 มีอาการไอเป็นเลือด (Haemoptysis?) +1 โรคมะเร็ง (กาลังรักษาอยู่ หรือภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี้) (Malignancy with treatment within 6 months, or palliative?) +1 28/02/60 94

95. การแปลผล Wells criteria / scoring for PE > 6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE สูง 2-6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE ปานกลาง < 2 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE น้อย 28/02/60 95

96. EKG in Pulmonary Embolism 28/02/60 96

97. 28/02/60 97

98. ตัวอย่างการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกหัก 1) ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ หรือ ปวดเนื่องจากกระดูกหัก บริเวณ ... ข้อมูลสนับสนุน Subjective Data: ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ/ หกล้ม กระดูกหักบริเวณ... ข้าง... หักแบบปิด ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณ... pain score เท่ากับ ... คะแนน ผู้ป่วยมีอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกบริเวณที่หักแบบ... Objective Data: HR ... bpm. BP ... mmHg. คิ้วขมวด 28/02/60 98

99. กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมิน V/S ทุก 4 ชม. 2. ประเมินระดับความปวดโดยใช้ pain scale และระบุระดับความปวดตาม pain score ที่ได้จาก การประเมินความปวด 3. พักบนเตียง (อาจจะ bed rest หรือ absolute bed rest แล้วแต่กรณี) 4. จัดท่านอนให้บริเวณที่หักหรือได้รับบาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบาย และวางสูงกว่าระดับหัวใจเพื่อลด อาการบวมและช่วยในการไหลเวียน 5. สัมผัสบริเวณที่ปวดอย่างนุ่มนวล 6. ดูแลให้บริเวณอวัยวะที่หักอยู่ในแนวปกติ (Alignment) ของอวัยวะนั้นๆ เพื่อป้องกันการผิดรูป หรือการหลุดจากตาแหน่ง 7. ใช้ fracture bedpan แทน bedpan ปกติ ในรายที่มีการหักบริเวณขา เพราะ fracture bedpan มีลักษณะแบนราบมากกว่าจึงกระทบกระเทือนต่อการเคลื่อนไหวและ position ของขาที่ บาดเจ็บน้อยกว่า 28/02/60 99

100. Pain Assessment 28/02/60 100

101. 28/02/60 101

102. The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) Feldt (2000) 28/02/60 102

103. 8. ให้การพยาบาลเทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจหรือเทคนิคที่ช่วยบรรเทาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา 9. วางกระเป๋าน้าแข็ง (Cold pack) บริเวณที่มีอาการปวด 10. ลดสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดความปวดเพิ่มขึ้น โดยการจัดบรรยากาศให้เงียบสงบ 11. หากมียึดตรึงกระดูกด้วย skin traction ต้องดูแลให้เชือกที่ตรึงนั้นมีแรงดึงอยู่ในแนว alignment 12. หาก on skeletal traction ต้องดูแล skeletal traction ให้มีประสิทธิภาพ 13. ดูแลให้ยาบรรเทาปวด เมื่อปวดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน (ปวดระดับปานกลางขึ้น ไป) หรือตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ต้องไม่ขัดแย้งกับแผนการรักษา พร้อมทั้งอธิบาย ผลข้างเคียงของยาบรรเทาอาการปวด 14. ประเมิน sedation score ภายหลังให้ยา 15. ติดตามประเมินความปวดซ้าหลังให้การพยาบาล 28/02/60 103

104. การจัดการความปวดโดยใช้ยาในผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ • Morphine* • Pethidine* • Dynastat* • Tramol Hold if 1) BP drop* 2) RR < 8 bpm* 3) urine output < 0.5 ml/kg/hr. ** 28/02/60 104

105. ในปัจจุบันหลายโรงพยาบาลมีบรรเทาปวดด้วย • 50% Marcaine 20 ml + Ketolorac 1 amp via hip catheter/ knee catheter ถ้า VAS < 3 off hip catheter 28/02/60 105

106. ยาที่ใส่ใน catheter เพื่อบรรเทาอาการปวด • Marcaine หรือ bupivacaine จัดอยู่ในกลุ่มของยา ชาที่มีฤทธิ์นาน (long-acting) มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ทาให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง หัวใจเต้นช้า ความ ดันโลหิตต่า และอาจเกิดภาวะหัวใจวาย และมีผลต่อไต • Ketorolac Tromethamine จัดอยู่ในกลุ่ม NSAIDs ยาจะเริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาที มีฤทธิ์สูงสุดที่เวลา 1-2 ชั่วโมง และออกฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง หลังให้ยา อาการข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เป็นแผล ในกระเพาะอาหาร และไตวาย เป็นต้น 28/02/60 106

107. ตัวอย่างข้อวินิจฉัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง •ตกเลือด (bleeding) เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรือ ตก เลือด (bleeding) เนื่องจากมีกระดูกหักบริเวณ .... •เสี่ยงต่อการเกิด compartment syndrome (CPS) เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณ … ได้รับบาดเจ็บ •ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดเนื่องจากขาด/พร่องความรู้ เกี่ยวกับการผ่าตัด... •ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเนื่องจาก ได้รับการดมยาสลบด้วยวิธี general anesthesia/ spinal block/ epidural block/... 28/02/60 107

108. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism) เนื่องจากกระดูกสะโพกหัก หรือหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก ข้อมูลสนับสนุน • มีประวัติ AF • หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน • แน่นหน้าอก (Pleuritic pain) • ระดับออกซิเจนในเลือดต่า (Hypoxemia) • ขาหรือน่องข้างที่กระดูกสะโพกหักบวมหรือปวด 28/02/60 108

109. เสี่ยงต่อการเกิด Deep vein Thrombosis (DVT) เนื่องจาก ถูกจากัดการเคลื่อนไหว ข้อมูลสนับสนุน • ผู้ป่วยบอกมีปวดน่อง • ทดสอบ Homans’ sign positive (ให้ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าขึ้นจะ ปวดแปลบในน่อง) • ต้องถูกยึดตรึงด้วย Traction • ถูกห้าม flexion, adduction, หรือ internal rotation หรือ ถูกห้าม flexion, abduction, หรือ external rotation 28/02/60 109

110. • ติดตามผล D-dimer • ถ้าคลาชีพจรไม่ได้ควรใช้ Doppler Ultrasound ช่วยในการตรวจสอบ การไหลเวียนของเลือด 28/02/60 110

111. VenaFlow 28/02/60 111

112. 28/02/60 112 จบแล้วครับ ว่างๆแวะไปกัน แต่ตอนนี้ไป Posttest ที่ Kahoot กันครับ