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  1. 1. A PROPÓSITO DE UN CASO JOAN SIQUIER PADILLA R1 CARDIOLOGÍA SESIÓN DE MICROBIOLOGÍA/INFECCIOSAS – ENERO 2021
  2. 2. ANTECEDENTES PERSONALES • Alergia a Tiomersal (algunas cremas hidratantes) • Sin hábitos tóxicos • Situación basal: IABVD, vida activa, buen soporte familiar (dos hijos) • A. Familiares: ECVA isquémica recurrente en abuelo paterno 30 a TRATAMIENTO HABITUAL: Norgestimato/etinilestradiol 250/35 mcg 0-0-1 Budesonida/formoterol 1 puff c/24h Sumatriptan 10 mg 1 puff nasal sp • Asma bronquial • Migraña sin aura • Sin intervenciones quirúrgicas de interés ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre, síncope y vómitos
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL • Acude a urgencias de HSLL el 21/10/20 por malestar general, fiebre hasta 39ºC y cefalea de 7 días de evolución, presentando la mañana del 21/10 un episodio de síncope sin estado postcrítico en domicilio junto a vómitos alimentarios • EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS: • T 36.3ºC, PA 108/71 mmHg, FC 105 lpm, SatO2 99% (AA) • Mal estado general • CV: tonos cardíacos rítmicos, sin soplos • AR: MVC sin ruidos sobreañadidos • NRL: consciente y orientada, pupilas ICNR, presencia de signos de irritación meníngea
  4. 4. • ¿Diagnóstico sindrómico? • ¿Microorganismos más probables? • ¿Pruebas complementarias? • ¿Tratamiento empírico?
  5. 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG: RS a 100lpm, sin alteraciones de la repolarización
  6. 6. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS • En URG HSLL: disminución del nivel de conciencia rápidamente progresiva (GCS 3)  IOT + VM • Tratamiento empírico: cefotaxima + aciclovir • Se solicita TAC craneal urgente !
  7. 7. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS Hematoma intraparenquimatoso frontoparietal izquierdo (30-32 cc) que se abre al sistema ventricular y que condiciona un pequeño desplazamiento de la línea media (5-6 mm) + pequeño aneurisma (4.5 mm) a nivel parasagital izquierdo (dependiente de arteria parietal posterior) Traslado a HUSE para intervención NCR
  8. 8. A SU LLEGADA A HUSE… Aneurisma de 5.5mm en ramo parietal superior dependiente de la CA izquierda  embolización satisfactoria • DVE: salida de 10 mL de LCR serohemático • Angiografía cerebral • Craneotomía + evacuación del HIP
  9. 9. INGRESO EN UCI • E. Física (22/10): • PA 88/65 mmHg (NA), FC 100 lpm, Tª 34.5ºC, VM con IOT. • Mal estado general • CV: soplo sistólico panfocal IV/VI irradiado a axila izquierda • AR: MVC sin ruidos sobreañadidos • NRL (tras despertar): pupilas midriáticas reactivas, hemiplejia braquiocrural derecha
  10. 10. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ¿? Soplo de nueva aparición HIP 2º a ruptura aneurisma cerebral Fiebre
  11. 11. INGRESO EN UCI • HC (21/10) • 22/10: inicio ceftriaxona 2 g/día + gentamicina 180 mg/día (3 mg/kg/día)
  12. 12. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA • ETT (23/10): prolapso valvular con insuficiencia mitral al menos moderada y posible lesión de endocarditis • ETE (22/11): rotura de valva posterior mitral (P3) con insuficiencia mitral moderada, no se visualiza vegetación, VI dilatado con función sistólica global normal • AP (10/11): Compatible con fragmento de aneurisma. Importante inflamación aguda asociada. Se han realizado tinciones histoquímicas sin poder objetivarse la presencia de microorganismos • CCA: se desestima necesidad de IQ urgente sobre válvula mitral. Seguimiento en CCEE • Alta y traslado el 03/12 a HSJD para continuar RHB 23/10: 1º HC - 04/12: fin de tto Ceftriaxona + gentamicina
  13. 13. DIAGNÓSTICOS • ENDOCARDITIS AGUDA MITRAL INFECCIOSA POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA • INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA • ROTURA DE ANEURISMA MICÓTICO PARASAGITAL IZQUIERDO • HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO • HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
  14. 14. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: CARACTERÍSTICAS • Coco grampositivo anaerobio facultativo exigente • Microbiota orofaríngea, intestinal y genitourinaria • Antes: estreptococo con deficiencias nutricionales (grupo viridans) Chang Y-C et al. Abiotrophia defectiva as a cause of gram-positive coccobacilli- associated infective endocarditis. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(6):1044–6 Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020
  15. 15. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: CLÍNICA • Endocarditis infecciosa, bacteriemia relacionada con catéter • Meningitis posmielografía/posquirúrgica, absceso cerebral posquirúrgico • Peritonitis en diálisis peritoneal, infecciones intraabdominales • Artritis séptica, espondilodiscitis e infección de prótesis articulares • Queratitis, endoftalmitis • Absceso tuboovárico Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020
  16. 16. ENDOCARDITIS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA • <1% de todos los casos de endocarditis[1] • Causante de endocarditis con hemocultivos negativos • 61% de casos por A. defectiva tienen afecciones valvulares previas[2] • Clínica: • Curso subagudo • Vegetaciones grandes (>10 mm) • ALTO POTENCIAL EMBOLÍGENO  ALTA TASA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS[3] • Aneurismas intracraneales • Hemorragia subaracnoidea • Mayor mortalidad que otros estreptococos (17% vs 12%)[4] • 48% de pacientes requieren cirugía de recambio valvular en su evolución[2] [1] Oliveira D et al. Endocarditis by Abiotrophia defectiva (Letter to the Editor). Med Clin (Barc). 2020 [2] Giuliano S et al. Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci: A case report and literature review. Infez Med. 2012;20(2):67–74. [3] Rhodes HM et al. Infective endocarditis due to Abiotrophia defectiva and Granulicatella spp. complicated by infectious intracranial cerebral aneurysms: A report of three cases and review of the literature. J Med Microbiol. 2016;65(6):493–9 [4] Seohyun P et al. A case of infective endocarditis caused by Abiotrophia defectiva in Korea. Infect Chemother.2016;48:229–33.4.
  17. 17. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA (1/2) Autor (año) Edad, sexo Procedimientos previos Síntomas Resultado de pruebas complemetarias del SNC Tratamiento Evolución Meningitis Cerceo et al (2004) 53, mujer Clipaje de aneurisma cerebral Desorientación RM Lesiones cavitadas (28 días) Penicilina G + Gentamicina Estabilidad clínica Schlegel et al (1999) 49, mujer Mielografía-TC Fiebre Cefalea (10 días) Vancomicina + Fosfomicina (10 días) Cefixima + Rifampicina Estabilidad clínica Tena et al (2013) 64, varón Anestesia raquídea Fiebre Cefalea Dolor lumbar LCR Positivo para A. defectiva (10 días) Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina Mejoría clínica Absceso cerebral Zenone et al (2003) 66, varón Inmunosupresión Fiebre Confusión RM Lesiones cavitadas (10 días) Amoxicilina + Rifampicina (25 días) Clindamicina Mejoría clínica y radiológica López-Bravo A et al. Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico. An Sist Sanit Navar. 2020;43(3):423–7
  18. 18. Autor (año) Edad, sexo Procedimientos previos Síntomas Resultado de pruebas complemetarias del SNC Tratamiento Evolución Hemorragia subaracnoidea Yang et al (2010) 60, varón No Fiebre Cefalea Mareo AngioTC Aneurisma intracraneal HSA (6 semanas) Penicilina G + Gentamicina Mejoría clínica y radiológica Kohok et al (2011) 89, mujer No Fiebre Alteración nivel de conciencia TC HSA + HIP Hidrocefalia (28 días) Penicilina G + Gentamicina Exitus Ictus isquémico Rhodes et al (2016) 50, varón Extracción dental Afasia Déficit motor TC Infarto cerebral Angiografía cerebral Aneurisma intracraneal (6 semanas) Vancomicina + Gentamicina Estabilidad clínica Rhodes et al (2016) 25, mujer Extracción dental Afasia TC cerebral Infarto temporoparietal Angiografía cerebral Aneurisma intracraneal (6 semanas) Ceftriaxona + Rifampicina (2 semanas) Gentamicina Estabilidad clínica Resección aneurismática López-Bravo et al (2020) 51, mujer No Afasia Dolor lumbar RM cerebral Infarto parietal RM lumbar Espondilodiscitis L2-L3 y L5-S1 Penicilina G + Gentamicina Mejoría clínica y radiológica López-Bravo A et al. Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico. An Sist Sanit Navar. 2020;43(3):423–7 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POR ABIOTROPHIA DEFECTIVA (2/2)
  19. 19. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: DIAGNÓSTICO • Cultivo en agar chocolate o suplementado con cisteína o piridoxal fosfato • MALDI-TOF MS • Dx definitivo: TAAN mediante PCR y secuenciación del ARNr 16S Chang Y-C et al. Abiotrophia defectiva as a cause of gram-positive coccobacilli- associated infective endocarditis. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(6):1044–6 Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020 MALDI-TOF MS
  20. 20. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: TRATAMIENTO • Sensibilidad antibiótica[1]: • 100% a vancomicina, imipenem, amoxicilina, linezolid, levofloxacino y rifampicina • 90% a ceftriaxona, cefotaxima, meropenem y clindamicina • 50% a penicilina, cefepima, cotrimoxazol, doxiciclina y daptomicina • Baja tasa de resistencia a aminoglucósidos (efecto sinérgico con β-lactámicos) [1] Mensa J et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 30ª edición. Editorial Antares; 2020
  21. 21. ABIOTROPHIA DEFECTIVA: TRATAMIENTO • Si endocarditis: Penicilina G/ceftriaxona/vancomicina 6 semanas + Gentamicina mínimo 2 semanas 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis Penicilina G/ampicilina + gentamicina Ceftriaxona + gentamicina es una opción razonable Si alergia a penicilina: vancomicina en monoterapia podría ser suficiente (modelos animales) 2015 AHA Guidelines for the management of infective endocarditis Posología: Penicilina G: 18-30 MU/día en 6 dosis o en perfusión continua Ampicilina: 2 g/4h Ceftriaxona: 2 g/día en monodosis Gentamicina: 3 mg/kg/día en monodosis Vancomicina: 15 mg/kg/12h
  22. 22. CONCLUSIONES • Abiotrophia defectiva es una causa de endocarditis infecciosa con HC negativos: papel importante de MALDI-TOF y PCR ARNr 16S en su identificación • Es poco frecuente, pero presenta alto potencial embolígeno con una elevada tasa de complicaciones neurológicas y un cuadro clínico potencialmente devastador • Es recomendable practicar una prueba de imagen cerebral en todo paciente afecto de endocarditis por A. defectiva para descartar complicaciones neurológicas • En la endocarditis por A. defectiva, el tratamiento de elección consiste en la asociación de un β-lactámico (penicilina G o ceftriaxona) con gentamicina durante 6 semanas
  23. 23. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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