1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
CLINICO
INTERNO: RAFAEL VARGAS ANGELO
DOCENTE: LIC. KELLY JARA HUARAJARE

2. SITUACION PROBLEMATICA
 Paciente adulta mayor de 66 años de edad, de sexo femenino con iniciales V.V.L. con
antecedentes de post operada desde hace 12 años de hernioplastia umbilical, y de cambio de
malla por eventración, actualmente operada de laparotomía exploratoria por sospecha de
oclusión intestinal. Durante la exploración evidencian perforación del intestino en dos lugares; la
1° a 20 cm en la válvula ileocecal y la 2° en 210cm de asa fija.
 Paciente se encuentra en servicio de Unidad de Cuidados Intermedios Oxigenando con apoyo de
mascara con bolsa de reservorio con 12 litros de oxígeno, Fio 68% por minuto. Con vía
permeable en miembro superior izquierdo, sonda nasogástrica, en zona operatoria se evidencia
dren Penrose, más estoma con bolsa de colostomía y sonda vesical.
 Al examen físico se observa herida quirúrgica inflamado, enrojecido y caliente al tacto, semi
dormida, decaída, orientada en tiempo, espacio y persona con Glasgow 13/15, normo céfalo sin
presencia de lesiones, cara simétrica con facies de preocupación y de depresión pupila foto
reactivas a la luz, movimientos oculares conservados, mucosas orales deshidratadas, cuello
cilíndrico con movilidad conservada, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos alterados y audibles, abdomen distendido globuloso, doloroso al palpación,
miembros superiores simétricos, miembros inferiores edematizados(+), genitales con
características normales de acorde a su edad.

3. Valoración
• SIGNOS VITALES:
Sat: 96% con mascarilla con bolsa de reservorio 12
lt x´
FC: 114x’
PA: 130/80mmHg
FR: 22 x
T: 38.5C
• EXAMEN FISICO
3.1 Examen céfalo Caudal
Piel: Elasticidad conservada, temperatura 38.5 °C, turgencia conservada.
Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones
• Ojos: Simétricos, movimientos oculares conservados.
• Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con buena audición
• Cavidad oral: mucosas orales deshidratadas
Tórax: Simétrico, ruidos cardiacos normales.
Abdomen: distendido y doloroso a la palpación, no se palpan masas.
Extremidades superiores:
• Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada, vía periférica
en miembro superior derecho
• Manos: Sin ninguna alteración, conservados
• Dedos: Sin ninguna alteración, conservados
Genitales: Sin ninguna alteración, conservado, sonda vesical y bolsa colectora
de orina
Extremidades inferiores:
Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad
Miembro inferior izquierdo: Simétrico Con movilidad

4. •DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
•Nombre: C.D.E.M
•Edad: 71 años.
•HCL: 0127160
•Sexo: Femenino
•Modo de ingreso: Emergencia-HOSPITALIZACION
•ANTECEDENTE:
•hipertensa
•DIAGNOSTICO MEDICO
•DOLOR ABDOMINAL
•PANCREATITIS AGUDA
• Tratamiento Médico:
• NPO
• CLNA 0.9%
• DEXTROSA 5%
• HIPERSODIO 20% 1 AMP
• KALIUN 20% 1 AMPO
• OMEPRAZOL 40MG C/8 H
• ESPASMOANTALGINA 1AMP/ 8H
• DINHIMIDRINATO 50MG C/8H
• TRAMADOL 100MG C/8H
• CEFTRIAZONA 2GR C/8H
• KETOPROFENO 100MG C/8H
• METOCLOPRAMIDA10MG C /8H
• ENALAPRIL10MG VO C /24H

5. -
DATOS OBJETIVOS: Al examen físico
abdomen blando a la palpación
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 12: Confort
Clase 1: Confort físico
RESULTADOS
NOC
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos
(proceso inflamatorio, obstrucción del conducto
pancreático) E/P Expresión verbal y facial del
dolor, posición antiálgica.
Código:
1605 – Control del
dolor
160501:
Refiere dolor controlado
160505: Utilización de
analgésicos
apropiadamente
160513: Refiere cambios en
los síntomas al personal
sanitario
1 nunca demostrado
2 raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 frecuentemente demostrado
5 siempre demostrado
Mantener
2
1
1
Aumentar
4
4
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: K fomento de la comodidad física DOMINIO: 1 fisiológico: básico
CODIGO: - 1400
CLASE: K control de medicamentos DOMINIO: 2 fisiológico: complejo
CODIGO: 2210
INTERVENCIÓN CODIFICADA: 1400 manejo del dolor INTERVENCIÓN CODIFICADA 2210 administración de analgésicos
-- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
- El reposo en cama en posición fowler reduce la presión intraabdominal; sin embargo,
el paciente puede adoptar una posición menos dolorosa
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durara
y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis,
vía y frecuencia del analgésico prescrito.
- Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos,
con la primera dosis o si se observa signos inusuales
- . Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar
también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al
analgésico y cualquier efecto adverso.
EVALUACIÓN RESULTADO NOC
160501: Refiere dolor controlado (4)
160505: Utilización de analgésicos (4)
160513: Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario(5)

6. DATOS SUBJETIVOS: ---
DATOS OBJETIVOS: paciente con presencia
de comitos de nauseas, piel y mucosas poco
hidratadas, sed
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 12: confort
CLASE 1: confort físico
CÓDIGO: 00007
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
déficit de volumen de líquido R/C pérdida activa del
volumen de líquidos (vómito, diarrea) E/P sequedad
de la piel, disminución de la PA, taquicardia, sed
Código:
0602 – hidratación
060202:
Membranas mucosas húmedas
060205:
sed
060215: ingesta de líquidos
1 gravemente comprometido
2 sustancialmente comprometido
3 levemente comprometido
4 levemente comprmetido
5 no comprometido
Mantener
3
3
4
Aumentar
4
4
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE N: control de perfusión tisular DOMINIO: II fisiológico: complejo
CODIGO: 4120
CLASE: N control de perfusión tisular DOMINIO: II fisiológico: complejo
CODIGO: 2210
INTERVENCIÓN CODIFICADA: 4120 manejo de líquidos Intervención codificada: 2210 monitorización de líquidos
Administración de líquidos intravenosos a temperatura ambiente según prescripción
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso y presión sanguínea
ortostática) según sea el caso
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito, electrolitos, densidad y
aumento de los niveles de osmolaridad de la orina)
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
- Monitorizar signos vitales.
-Llevar un registro preciso de entradas y salidas (por ej. Ingesta oral y enteral, infusión i.v, antibióticos,
líquidos administrados con la medicación , sondas nasogástricas ,drenajes ,vómitos, sondas rectales
,drenaje por colostomía y orina)
-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética,
patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al
calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea)
-Comprobar niveles de electrolitos y osmolaridad en suero y orina, si procede.
EVALUACIÓN RESULTADO NOC
060202: Se logra mantener una adecuada hidratación
060205: Se logra satisfacer las necesidades metabólicas de la paciente
060215: se logra la cantidad indicada de líquidos
060205:
Se logra satisfacer las necesidades metabólicas de la paciente

7. DATOS SUBJETIVOS: ---
DATOS OBJETIVOS: paciente se observa sin
ganas ni fuerzas para continuar
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS
DIANÓSTICO ENFERMERO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 4: seguridad
CLASE 5: control de riesgos
CODIGO: 00004
RESULTADOS NOC INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
RIESGO DE INFECCIÓN R-/C Procedimientos invasivos
(presencia de sonda nasogástrica, sonda Foley)
Código:
070214 – Recuento
absoluto leucocitario
070214 – Recuento absoluto leucocitario
070201-
Infecciones recurrentes
1 gravemente comprometido
2 sustancialmente comprometido
3 levemente comprometido
4 levemente comprmetido
5 no comprometido
MANTENE
4
4
AUMENTAR
5
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
CLASE: 5 control de riesgos DOMINIO 4: seguridad
CODIGO: 6650
CLASE 5: control de riesgos DOMINIO: 4 seguridad
CODIGO: 1D - 1100
INTERVENCION CODIFICADA:6650 protección contra las infecciones INTERVENCION CODIFICADA: 4130 monitorización de los signos vitales
realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
- Mantener técnica aséptica estricta al cambiar los apósitos, en el cuidado y mantenimiento
de vías IV, catéteres o sondas permanentes y drenajes.
- Valorar la presencia de signos y síntomas de infección sistémica y localizada
(enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas, aumento del dolor
abdominal, leucocitosis).
- Administración de antibióticos según prescripción.
. - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
corresponda.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo respiratorio
- Observar si hay cianosis central y periférica.
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos empleados para la medición de los signos
vitales
EVALUACIÓN RESULTADO NOC
070214 – Recuento absoluto leucocitario (no comprometido) (5)
070201-
Infecciones recurrentes (no comprometido) (5)

8. EVALUACION
 El proceso de atención de enfermería clínico se lleva acabo cumpliendo
las cinco etapas del proceso. Con la finalidad de priorizar los diagnósticos
de enfermería y lograr nuestro objetivo general de restablecer y asegurar
una pronta recuperación al paciente con una intervención de manera
eficiente y eficaz.

9. GRACIAS
evidencias del trabajo en el campo