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Fehlerkultur schlüter meusch

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Aus Fehlern lernen - Chancen für die Praxis
Fehlerpropädeutik, Fehlerkompetenz, Fehlerkultur in der Pflege

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Fehlerkultur schlüter meusch

  1. 1. Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter<br />Andreas Meusch<br />10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />
  2. 2. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br /> „Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu machen.“<br />(James Burke, amerikanischer Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)<br />
  3. 3. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Themenaufriss<br />100.000 Behandlungsfehler<br />menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen<br />zivil- und strafrechtliche Folgen<br />Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“<br />
  4. 4. Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf?<br />-<br />-<br />-<br />-<br />10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />
  5. 5. Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung?<br />-<br />-<br />-<br />-<br />10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />
  6. 6. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Ursachen der Entstehung von Fehlern<br />Fehler in der Kommunikation<br />mangelhafte Führungsstruktur<br />interpersonelle Konflikte<br />nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe<br />
  7. 7. Wie gehen Sie mit Fehlern um?<br />-<br />-<br />-<br />-<br />10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />
  8. 8. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Notwendige Schritte<br />Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern<br />systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern<br />Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments <br />
  9. 9. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Schritte zur Fehlerkultur in derPflege - 1 - <br />BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich!<br /> Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem Schuldigen!<br /> Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften<br /> FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur Fehlerprävention<br />
  10. 10. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege - 2 -<br />FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung<br /> FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes<br /> Fehlerkultur in der Pflege<br />Elimination einer „Kultur der Fehler“<br />(Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im <br /> Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)<br />
  11. 11. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem<br />Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten. Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht.<br />Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.<br />
  12. 12. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Maßnahmen zur Fehlervermeidung<br />Qualifizierung<br />Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern<br />prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen<br />Besprechungs- und Kommunikationskultur<br />
  13. 13. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Fehlerbewältigung<br />die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern<br />Sicherheitsbarrieren<br />Fehlersimulationstraining<br />Null-Fehler-Ansatz des TQM<br />
  14. 14. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement<br />Fehlersammelliste<br />Pareto-Diagramm<br />Ursache-Wirkungs-Diagramm<br />PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements<br />
  15. 15. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Pareto-Diagramm<br />
  16. 16. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />Ursache-Wirkungs-Diagramm<br />Ursache<br />Wirkung<br />Struktur<br />Personen<br />Küche in anderem Gebäude<br />Nur ein Lift<br />Zu weiter Weg<br />Kaltes Essen<br />Essenszeiten<br />Arbeitszeit der Küche<br />Prozess<br />Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms<br />
  17. 17. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements<br />PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement<br />DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung<br />CHECK: Fehlerevaluation durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung<br />ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen<br />(Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an:<br />Glazinski, R; Widensohler, R:<br />Patientensicherheit und Fehlerkultur im <br />Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)<br />
  18. 18. 10. Scheffelberg- Podium<br />Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch<br />8 Resümee<br /> „Ich finde es bedenklich, wenn einer keine Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“<br />(Hermann Wagner, DEC-Manager)<br />

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