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Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch 	„Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu machen.“ (James Burke, amerikanischer  Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Themenaufriss 100.000 Behandlungsfehler menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen zivil- und strafrechtliche Folgen Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“
Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch
Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Ursachen der Entstehung von Fehlern Fehler in der Kommunikation mangelhafte Führungsstruktur interpersonelle Konflikte nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe
Wie gehen Sie mit Fehlern um? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Notwendige Schritte Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Schritte zur Fehlerkultur in derPflege                   - 1 -  BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich! 	Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem Schuldigen! 	Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften 	FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur Fehlerprävention
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege                   - 2 - FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung 	FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes 	Fehlerkultur in der Pflege Elimination einer „Kultur der Fehler“ (Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im      Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten.     Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht. Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Maßnahmen zur Fehlervermeidung Qualifizierung Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen Besprechungs- und Kommunikationskultur
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Fehlerbewältigung die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern Sicherheitsbarrieren Fehlersimulationstraining Null-Fehler-Ansatz des TQM
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement Fehlersammelliste Pareto-Diagramm Ursache-Wirkungs-Diagramm PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Pareto-Diagramm
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch Ursache-Wirkungs-Diagramm Ursache Wirkung Struktur Personen Küche in anderem Gebäude Nur ein Lift Zu weiter Weg Kaltes Essen Essenszeiten Arbeitszeit der Küche Prozess Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung CHECK: Fehlerevaluation  durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im  Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)
10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter       Andreas Meusch 8 Resümee 	„Ich finde es bedenklich, wenn einer keine Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“ (Hermann Wagner, DEC-Manager)

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Fehlerkultur schlüter meusch

  • 1. Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 2. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch „Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu machen.“ (James Burke, amerikanischer Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)
  • 3. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Themenaufriss 100.000 Behandlungsfehler menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen zivil- und strafrechtliche Folgen Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“
  • 4. Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 5. Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 6. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Ursachen der Entstehung von Fehlern Fehler in der Kommunikation mangelhafte Führungsstruktur interpersonelle Konflikte nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe
  • 7. Wie gehen Sie mit Fehlern um? - - - - 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
  • 8. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Notwendige Schritte Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments
  • 9. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Schritte zur Fehlerkultur in derPflege - 1 - BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich! Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem Schuldigen! Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur Fehlerprävention
  • 10. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege - 2 - FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes Fehlerkultur in der Pflege Elimination einer „Kultur der Fehler“ (Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)
  • 11. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten. Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht. Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.
  • 12. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Maßnahmen zur Fehlervermeidung Qualifizierung Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen Besprechungs- und Kommunikationskultur
  • 13. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Fehlerbewältigung die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern Sicherheitsbarrieren Fehlersimulationstraining Null-Fehler-Ansatz des TQM
  • 14. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement Fehlersammelliste Pareto-Diagramm Ursache-Wirkungs-Diagramm PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
  • 15. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Pareto-Diagramm
  • 16. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch Ursache-Wirkungs-Diagramm Ursache Wirkung Struktur Personen Küche in anderem Gebäude Nur ein Lift Zu weiter Weg Kaltes Essen Essenszeiten Arbeitszeit der Küche Prozess Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms
  • 17. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung CHECK: Fehlerevaluation durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)
  • 18. 10. Scheffelberg- Podium Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch 8 Resümee „Ich finde es bedenklich, wenn einer keine Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“ (Hermann Wagner, DEC-Manager)