PAE AMANDA RECINOS PRESENTACIÓN EN WORD

1. UNIVERSIDAD MARIANO
GÁLVEZ DE GUATEMALA
Licenciatura En Enfermería
LIC. Vivian Galván
INFORMATICA APLICADA A LA ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PACIENTE: AMANDA RECINOS
Amanda Marisol Recinos Morales
9110-15-575
Huehuetenango septiembre 2018

2. INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es un documento con características propias, que le
dan validez a las acciones que realiza enfermería, en cada uno de los pacientes según la
necesidad de atención que presenten y en el servicio que se encuentren. A
continuación se presenta el proceso de atención de enfermería dirigido a Amanda
Marisol Recinos Morales quien presenta sobrepeso grado , para desarrollar el proceso
es necesario realizar una serie de etapas las cuales son; valoración, diagnostico,
intervenciones de enfermería y evaluación, mediante estas etapas obtuvimos la
información necesaria para poder realizar cuidados de enfermería, cada una de estas
etapas lleva una secuencia lógica como la valoración que incluye dos sub etapas las
cuales son la recolección de datos y análisis de datos por medio de estas sub etapas
pude obtener datos importantes de doña delfina Rafael, de su familia y del lugar
donde ella reside ya que es importante conocer el ambiente donde ella vive, por tal
motivo el proceso de enfermería implica siempre la existencia de una relación de tipo
terapéutica, con interacciones entre el paciente, la familia del paciente y la enfermera.

3. JUSTIFICACIÓN
El proceso de atención de enfermería se realiza con la finalidad de poder
brindarle una mejor atención al paciente ya que por medio de las etapas que el mismo
conlleva podemos encontrar nuevos problemas que el paciente tenga o que este
propenso a adquirirlos y así poder brindarle una atención oportuna y eficaz a la
paciente y también para contribuir en su integración a la sociedad siendo este un
principio fundamental de enfermería que debemos cumplir
Nosotros como practicantes de enfermería debemos poner en práctica lo que
es el proceso de atención de enfermería y seguir estrictamente todas las etapas que
este conlleva ya que todas estas etapas tienen un orden lógico , el proceso de atención
de enfermería es un instrumento útil para recolectar datos importantes del paciente ,
su familia y su enfermedad y también a través de algunas etapas del proceso interviene
directamente el enfermero deduciendo lo que son los datos objetivos, al final todas las
etapas del proceso de atención de enfermería busca el bien del paciente.

4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar los cuidados al paciente durante las visitas domiciliarias a través
de la ejecución del proceso de atención de enfermería, para poder dar una mejor
atención en base a conocimientos adquiridos y en satisfacción de necesidades
presentadas
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Mantener el bienestar del paciente a un nivel óptimo, realizándole los
cuidados necesarios con calidad de atención.
 Comprender al usuario ya que los estilos de vida que practica son poco
saludables pero lleva mucho esfuerzo cambiarlos.
 Mejorar el estado actual de la paciente mediante los cuidados de
enfermería.

6. VALORACIÓN
RECOLECCION DE DATOS
Fuentes de Datos
FUENTE PRIMARIA.
PACIENTE: AMANDA RECINOS
FUENTES
Familiares
Historial clínico
Medios de Recolección de datos.
 Entrevista
 Observación
 Examen físico
 Anamnesis
 Consulta de documentos
Datos Generales
Nombre: AMANDA MARISOL RECINOS MORALES
Sexo: FEMENINO
Edad: 21 AÑOS
Procedencia: HUEHUETENANGO
Lugar de nacimiento: HUEHUETENANGO
Escolaridad: ENFERMERA PROFESIONAL
Religión: EVANGELICA

7. OBSERVACIÓN
JUEVES 20/09/18 10:30 AM
En la comunidad Brisas del campo de la zona 10 de Huehuetenango se
encuentra la paciente AMANDA MARISOL RECINOS MORALES de 21
años el ambiente donde ella se encuentra se observa limpio con buena
iluminación y ventilación, paciente se observa con buena higiene
personal, los cuartos de su casa se encuentra en buenas condiciones
libres de humedad, ella presenta una ropa con buena higiene presenta
uñas limpias, el techo de su casa es de terraza y las paredes de blog
cuenta con varias habitaciones y un pequeño jardín que se encuentra
limpio también se observan varios basureros donde clasifican los
desechos también hay algunos perros que presentan buenas
condiciones.

8. ENTREVISTA
LUNES 24/09/15 10:30 AM
E.E.P Buenos días seño yo soy estudiante de la Universidad Mariano
Gálvez de Guatemala necesito realizarle unas preguntas acerca de su
salud no sé si está usted dispuesta a colaborar conmigo el fin de esta
entrevista es conocer más sobre su vida y estado de salud y así poder
brindarle una mejor atención.
PACIENTE: Si señorita con mucho gusto
E.E.P para empezar cuál es su nombre seño
PACIENTE: Mi nombre es Amanda Marisol Recinos Morales
E.E.P Y donde nació
PACIENTE: Aquí en Huehuetenango
E.E.P Y cuántos años tiene
PACIENTE: Tengo 21 años
E.E.P es casada
Paciente: No aún estoy soltera
E.E.P Y cómo cree que esta su salud
PACIENTE: pues gracias a Dios muy bien no padezco de ninguna
enfermedad lo único es que si creo que estoy un poco pasada de peso y
eso podría alterar mi salud.

9. E.E.P y realiza algún tipo de dieta y practica ejercicios físico
PACIENTE: viera que regularmente no llevo una dieta lo que pasa es
que a veces consumo mucho pan y eso me hace subir de peso y
ejercicio casi no realizo viera.
E.E.P Y lleva algún control estricto de su peso
PACIENTE: casi no viera me pese la última vez hace como 4 meses
E.E.P y usted considera que su estilo de vida es saludable
PACIENTE: en parte si porque como muchas frutas y verduras pero
creo que si puedo mejorar un poco más por mi salud.
E.E.P y la casa donde vive es propia
PACIENTE: si es de mis papas
E.E.P a que se dedica
Paciente: soy estudiante
E.E.P gracias por responder a las preguntas
PACIENTE: de nada espero me puedan ayudar
ANAMNESIS

10. NOMBRE: Amanda RECINOS EDAD: 21 años SEXO:
Femenino
HISTORIAL:, Evangélica, Ama de casa, SOLTERA
FECHA: 20/09/2018
MEDICO: Dr. Raymundo Álvarez
A. HISTORIADEL PACIENTE ACTUAL: Paciente refiere que su estado de
salud en cuanto a su peso no es normal y por lo mismo refiere que eso está
afectando su salud
PROCEDENCIA:HUEHUETENANGO ZONA 10
B. Fuente de la historia clínica:
 Primaria; PACIENTE AMANDA RECINOS
 Secundaria:
 Familiares
 Expediente clínico
C. Principales molestias:
Sudoración excesiva
Fatiga
D. Antecedentes personales.
Medico:
Quirúrgico
Traumatológico
E. Antecedentes familiares.
Medico
Quirúrgicos
Traumatológicos
 ESTILO DE VIDA
Poco saludables,
HABITOS ALIMENTICIOS:
Desayuno: huevo, frijol, queso, café.

11. Almuerzo: pollo, pastas, verduras, frescos naturales como limonadas.
Cena: arroz, pan, frijol, queso, hiervas, café.
 DIA TIPICO: paciente se levanta a las 6 de la mañana realiza labores
domésticas durante la mañana durante la tarde realiza labores académicas
 Ámbito social: participo en las actividades que se realizan en la iglesia de
la comunidad cuando hacen clases dominicales y entre otras.
 Estructura de la casa: terraza, bloc, luz eléctrica,
 Condición de trabajo: estudiante
 Condición de trabajo: ninguna.
 Ingreso económico al mes: no estipulado
EXAMEN
ESTADO GENRAL:
PULSO: 100 X minuto
RESPIRACIÓN: 20 X minuto
P/A: 120/80
EXAMEN FÍSICO
(Cefalocaudal)
Aspectos físicos en general.
P/A 120/80
Respiraciones 24 x/m
Pulso 70 x/m
Estado: Consciente.
1. Cabeza:
Simétrica, de consistencia dura, de forma ovoide, con cabello de coloración
negro, quebrado
2. Cara:

12. De tez blanca. Presenta algunas espinillas Boca con ortodoncia y endodoncia
3. Ojos:
De color cafés claro y la retina, con buena visibilidad, cejas de volumen normal
color negro
4. Oídos:
Pabellón auricular: limpio agudeza
5. Nariz y senos nasales
Descongestionados presencia de bellos nasales
6. Boca y faringe:
Piezas dentales con ortodoncia buena higiene bucal
7. Cuello y ganglios linfáticos:
Cuello móvil ganglios normales sin inflamación
8. Tórax:
Tórax simétrico y expandible
9. Corazón:
Rítmico cardiacos normales.
10. Abdomen: Expandible con presencia de algunas cicatrices
12. Vejiga y uretra:
. Con buena higiene, sin mal olor
13. Miembros superiores:

13. Piel bien hidratada
14. Miembros inferiores:
Con presencia de cicatriz en la rodilla por operación realizada
REVISION DE SISTEMAS
SITEMA CARDIOVASCULAR: P/A 120/80 PULSO 70 X minuto
SISTEMA GASTROINTESTINAL: defeca normalmente,
SISTEMA GENITOURINARIO: orina color amarillo claro
SISTEMA TEGUMENTARIO: Color de piel blanca, buena hidratación
SISTEMA NEUROMUSCULO ESQUELETICO: buena movilidad
SISTEMA RESPIRATORIO: 24 Respiraciones X minuto
REGULACIONES TERMICAS: 37° C a febril

15. DATOS SUBJETIVOS
 Pues gracias a Dios muy bien no padezco de ninguna
enfermedad
 Lo único es que si creo que estoy un poco pasada de peso y eso
podría alterar mi salud.
 Viera que regularmente no llevo una dieta lo que pasa es que a
veces consumo mucho pan y eso me hace subir de peso
 Ejercicio casi no realizo viera.
 Casi no viera me pese la última vez hace como 4 meses
 Como muchas frutas y verduras
 Pero creo que sí puedo mejorar un poco más por mi salud.
 Paciente: soy estudiante

16. DATOS OBJETIVOS
 Paciente colaboradora
 Paciente identifica su problema de salud
 PULSO: 100 X minuto
 RESPIRACIÓN: 20 X minuto
 P/A: 120/80
 Paciente no tiene buenos estilos de vida saludable
 Paciente no realiza ejercicio
 Paciente de 21 años de edad
 donde ella se encuentra se observa limpio con
buena iluminación y ventilación,
 paciente se observa con buena higiene personal,
 los cuartos de su casa se encuentra en buenas
condiciones libres de humedad,
 ella presenta una ropa con buena higiene
presenta uñas limpias,
 el techo de su casa es de terraza y las paredes
de blog cuenta con varias habitaciones y un
pequeño jardín que se encuentra limpio
 también se observan varios basureros donde
clasifican los desechos también hay algunos
perros que presentan buenas condiciones.

17. ANALISIS DE DATOS
PERCEPCIÓN DEL PACIENTE
AYUDA NO AYUDA
 Pues gracias a Dios
muy bien no padezco
de ninguna
enfermedad
 Como muchas frutas y
verduras
 Pero creo que sí
puedo mejorar un
poco más por mi
salud.
 Paciente: soy
estudiante
 Lo único es que si creo que estoy
un poco pasada de peso y eso
podría alterar mi salud.
 Viera que regularmente no llevo
una dieta lo que pasa es que a
veces consumo mucho pan y eso
me hace subir de peso
 Ejercicio casi no realizo viera.
 Casi no viera me pese la última vez
hace como 4 meses

18. PERCEPCIÓN DEL ENFERMERO
AYUDA NO AYUDA
 Paciente colaboradora
 Paciente identifica su problema de salud
PULSO: 100 X minuto
RESPIRACIÓN: 20 X minuto
P/A: 120/80
Paciente de 21 años de edad
Vivienda en buenas condiciones
Paciente con buena higiene personal
Paciente no
tiene buenos
estilos de vida
saludable
Paciente no realiza ejercicio
Paciente presenta sobrepeso
No consume mucha agua

19. LISTADO DE PROBLEMAS
Estilos de vida poco saludables
Sobrepeso
Piezas dentales Endodoncia y ortodoncia
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
ESTILOS DE VIDA POCO SALUDABLES
SOBREPESO

21. REALES
ALTERACION DE LA NUTRICION POR EXCESO EN
RELACION CON LAS NECESIDADES METABOLICAS
POTENCIALES
ALTO RIESGO DE ESTREÑIMIENTO RELACIONADO
CON BAJA ACTIVIDAD FISICA
POSIBLES
POSIBLE ALTERACIÓN TRASTORNO DE LA
AUTOESTIMA RELACIONADO CON ENFERMEDAD
(SOBREPESO

22. UTILIZACION DE NANDA, CIPE Y ATIC
DX REAL: ALTERACIÓN DE LA NUTRICION POR EXCESO
DX DE ENFERMERIA/NANDA: ALTERACIÓN DE LA NUTRICION POR EXCESO EN RELACION CON LAS NECESIDADES METABOLICAS
DOMINIO Y EJE: MALOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
AMPLIANDO EJES: SOBREPESO POR MALOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
EJES DE CRITERIOS DE
FENOMENOS
FACTORES
RELACIONADOS/RIESGO
DIAGNOSTICO CON EJES
SELECCIONADOS
ACCIONES/MEDIOS RESULTADO
FOCO: Ser Humano-
ESTADO NUTRICIONAL
-Factores generales de la
familia.(hábitos
alimenticios)
-sobrepeso por falta de
conocimiento
Foco: SOBREPESO
Tipo de acción: mejorar
estado nutricional
Objetivo: sobrepeso
Medio: Consejería y
terapia, charlas
educacionales
INTERVENCION/ACCION
- Mejorar el estado
nutricionalde la paciente
mediante cuidadosde
enfermería
INICIO:
-Usuaria con sobrepeso.
INTERVENCION:
-Usuaria con mejor estado
nutricional
-RESULTADO FINAL
-Usuaria practica mejores
estilos de vida saludable
mejorando así suestado
nutricional
JUICIO: Disposición
Juicio: Si
FRECUENCIA: Continuo
Lugarcorporal:Todo el
cuerpo
DURACION: Agudo Dx CIPE:
TOPOLOGIA: Total
LUGAR CORPORAL: CUERPO
HUMANO

23. PLAN DE ATENCIÓN
Paciente: AMANDA MARISOL RECINOS MORALES Edad: 21 AÑOS
DX del médico: SOBREPESO
Estado de conciencia: CONCIENTE Procedencia: HUEHEUTENANGO
Diagnóstico de
enfermería
Metas Acciones FundamentaciónCientífica Evaluación
ALTERACIÓN DE LA
NUTRICION POR
EXCESO EN RELACION
CON LAS
NECESIDADES
METABOLICAS
Mejorar el estado
nutricionalde la
paciente mediante
cuidados de
enfermería
Realizar control de IMC
Para conocer mejor el
estado de la paciente
Fomentar en la paciente
estilos de vida saludable
Recomendarle a la
paciente unadieta
adecuada paranormalizar
su peso
El control de IMC es muy
importante para determinar en
qué grado de sobrepeso se
encuentrala paciente
Los estilos de vida
saludable son aqueos que nos
ayudan a mejorar la calidad de
vida y estar en un estado de
salud optimo
El consumo adecuado de
alimentos y en cantidades
adecuadas es muy importante
para nuestra salud
Se logrómejorar el
estado nutricional
de la paciente
SI
NO
PARCIALEMENTE X

24. PLAN DE ATENCIÓN
Paciente: AMANDA MARISOL RECINOS MORALES Edad: 21 AÑOS
DX del médico: SOBREPESO
Estado de conciencia: CONCIENTE Procedencia: HUEHEUTENANGO
Diagnóstico de
enfermería
Metas Acciones FundamentaciónCientífica Evaluación
Alto riesgo de
Estreñimiento
relacionado baja
actividad física
Mejorar la
actividad física del
paciente para
reducir el riesgo de
estreñimiento a
travésde cuidados
básicos de
enfermería
Fomentar en el paciente el
correr 30 minutos diarios
Concientizar al paciente
sobre la importancia de
consumir suficiente agua
diariamente
Estimular en el paciente el
consumo de fibra natural
El ejerciciofísico ayuda a
tener un buen estado físico y así
mantenerse en forma.
Al aumentar la ingesta de
líquidos en el paciente,
especialmente agua favorecerá a un
bolo fecal más blando, cualquier
liquido es un principio útil aunque
es preferible agua, sopas, ya que su
contenido hídrico es mayor que en
zumbos de leche.
Mejora en la piel y en el
funcionamiento del sistema
digestivo es muyútil el consumo
de fibra natural.
Se logrómejorar la
actividad física en el
paciente
Si X
No_____
Parcialmente ____

25. PLAN DE ATENCIÓN
Paciente: AMANDA MARISOL RECINOS MORALES Edad: 21 AÑOS
DX del médico: SOBREPESO
Estado de conciencia: CONCIENTE Procedencia: HUEHEUTENANGO
Diagnóstico de
enfermería
Metas Acciones FundamentaciónCientífica Evaluación
POSIBLE ALTERACIÓN
TRASTORNO DE LA
AUTOESTIMA
RELACIONADO CON
ENFERMEDAD
(SOBREPESO)
MANTENER EN LA
PACIENTE UNA
AUTOESTIMA
ADECUADA A
TRAVEZ DE
ACCIONES
FUNDAMENTALES
DE SALUD METAL
Concientizar en la paciente
que el sobrepesose puede
disminuir con unadieta
adecuada
Fomentar en la familia de
la paciente el apoyo
necesario para que ella
mejore su nutrición
Brindar charlaeducacional
sobre la nutrición en
jóvenes
El sobrepeso es una
condición que con ejerciciofísico
rutinario y una buena
alimentación se puede tener un
peso normal
El apoyo familiar es muy
importante en todo paciente
con sobrepeso
La nutrición adecuada
durante la juventud es
fundamental para toda la vida
por eso es importante darla a
conocer
Se logrómejorar la
autoestima de la
paciente
SI X
NO
PARCIAL

27. EVALUACIÓN DEL PROCESO Y DE LAS ACCIONES
El Proceso de Enfermería fue realizado con ayuda del libro Proceso de
Enfermería, folleto de la NANDA y con la ayuda de los procesos entregados con
anterioridad.
Con los datos obtenidos se logró realizar el proceso de atención de enfermería
dirigido a AMANDA RECINOS, tomando en cuenta documentos como el, examen
físico, revisión por sistemas, usando también medios como entrevista y anamnesis
para la recolección de información.
Se le brindaron sus cuidados necesarios de enfermería, con los cuales se espera
la pronta recuperación del paciente en cuanto a los planes de atención se le
lograron poner en práctica las acciones planteadas en su totalidad para brindarle
una mejor atención de manera holística tomando en cuenta al paciente como un
ser integral biológico, psicológico, social y espiritual.
El proceso de atención de enfermería se aplicó siguiendo cada una de sus etapas
como en la etapa de valoración donde a través de la entrevista la observación el
examen físico y la revisión por sistemas pudimos obtener mucha información
sobre la paciente para poder desarrollar todas las demás etapas del proceso de
atención de enfermería ya que si la etapa de valoración esta mala todo el proceso
se realizara de forma indebida, pero en este proceso la valoración fue eficaz al
igual que todas las demás etapas viéndose reflejado en la pronta recuperación de
la paciente

28. CONCLÚSIONES
 La atención brindada a la paciente se guía mediante los planes de atención
de enfermería ya que a través de estos se planean y ejecutan todas las
acciones de enfermería que si se realizan de una buena manera el paciente
podrá tener una pronta recuperación en su salud.
 Comprender al usuario en todo momento es importante para poder
brindarle los cuidados de la mejor manera posible, en enfermería se
practica un valor muy importante el cual es la empatía que consiste en
ponerse en el lugar del paciente y a través de eso nosotros podremos
entender al paciente, y también en el manejo de una buena comunicación
terapéutica, enfermera -usurario o paciente.
 Brindar los cuidados de enfermería al paciente de la mejor manera sin distinción
de raza, sexo o religión ya que el paciente merece ser tratado de la mejor manera
buscando siempre su comodidad y confort para que pueda tener una pronta
recuperación.

29. RECOMENDACIONES
 Los planesde atenciónde enfermeríaque el E.E.Pejecute conel paciente deben ir acorde
a las necesidades y a la situación de salud del paciente presente y las mismas deben de
realizarse de la mejor manera posible, cada acción que en el plan de atención este
establecidadeberárealizarse si el pacientecolabora,estimulándoloaque siempre lo haga
y a que es mucho mejor si el paciente se involucra en su propio cuidado.
 Es importante tenerunabuenarelaciónterapéuticaconel paciente parapoderentenderlo
y para poder suplir sus necesidades de atención ya que conociendo la situación y las
necesidadesdel paciente se le podránbrindarloscuidadosque el necesite paraque pueda
tener una pronta recuperación y integración a la sociedad
 El E.E.P en su proceso de aprendizaje debe aprender a satisfacer las necesidades del
paciente en su totalidad con los recursos que cuente sin discriminación sino con apoyo,
con ética profesional y con el amor a lo que se dedica para que el paciente pueda
recuperarse prontamente.

30. ANEXOS
Qué relacióntiene la Calidad de Vida con los Estilos de
Vida Saludables?
La calidad de vida está relacionada con los siguientes aspectos:
 Satisfacción en las actividades diarias.
 Satisfacción de las necesidades.
 Logro de metas en la vida.
 Autoimagen y la actitud hacia la vida.
 Participación de factores personales y socio ambientales.
¿Qué estilos de vida negativos afectan la salud y la
calidad de vida?
Entre los estilos de vida que afectan la salud y con ello la calidad de vida de las personas, se
encuentran los siguientes:
¿Sabías que el estrés y la tristeza prolongada puede causarnos desbalances en nuestros
estilos de vida?

31. ¿Qué ejemplos de Estilos de Vida existen?
La estrategia para desarrollar estilos de vida saludables radica esencialmente, según
Bassetto (2008), en el compromiso individual y social que se tenga, sólo así se satisfacen
necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza el desarrollo humano
en términos de la dignidad de la persona. Algunos ejemplos de estilos de vida saludable
son:
Influencia de la Actividad Física como estilo de vida
saludable
Es la clave para un envejecimiento saludable. Es más, las personas mayores que son activas
físicamente tienen una menor probabilidad de desarrollar problemas como obesidad,
presión arterial elevada, osteoporosis, diabetes, depresión, cáncer de colon. Pero además de
lo anterior, hay muchas pruebas científicas que demuestran los beneficios de una actividad
física regular, entre los cuales podemos destacar:
 Mejora el estado de ánimo y ayuda a reducir el estrés.
 Aumenta el grado de energía y mejora la productividad de la persona.
 Ayuda a lograr y mantener un peso adecuado de una persona.
 Da mayor flexibilidad y mejora la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria.

32.  Reduce la probabilidad de tener una enfermedad cardiaca o si la tiene de tener
complicaciones.
 En las personas con Diabetes se logra manejar más adecuadamente la glucosa y
complementa el tratamiento médico.
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