Hemorragia digestiva

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
ALTAY BAJA
Yolanda Vera Soto

2. Mujer de 60 años que acude al servicio de Urgencias por un único
episodio de rectorragia (sangre roja) esta mañana. Comenta que
posteriormente ha ido al servicio en tres ocasiones sin nuevos
episodios de sangrado, tampoco ha observado sangre en papel
higiénico ni WC ni ropa interior.
CASO NÚMERO 1
ALÉRGICA A CODEINA.
Antecedentes personales: miomas uterinos, insuficiencia circulatoria
mixta, colelitiasis, divertículos (en seguimiento por Digestivo
27/05/20), ansiedad/depresión, cervicalgia, hemorroides.
Tratamiento domiciliario: esometrazol.
Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía.
Hábitos tóxicos: niega.

3. 37ªC
BEG. Nh, Nc y Np.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias,
peristaltismo conservado y audible, no defensa ni signos de irritación
peritoneal. Timpanismo normal.
TACTO RECTAL: esfínter normotónico, hemorroide externa sin signos de
complicación, dedil limpio.
ALTA A DOMICILIO
TACTO RECTAL: HEMORROIDE EXTERNAS TROMBOSADAS SANGRANTES
- Lavados de asiento con agua templada/caliente.
- Evitar el uso de papel higiénico.
- Comidas ricas en fibra. Abundante líquidos. Laxantes de ser
necesario.
- Daflon 500/8h/2semanas.
Realización de tacto rectal varias veces al día.
PROCTEN ($): hemorroides y fisuras. 1ap/12h/2semamanas.
SYNALAR, PROCTOLOG: hemorroides y fisura.
RECTOGESIC: fisura anal. 6-8 semanas de tratamiento. Cefalea.
DILTIAZEM AL 2%: fisura anal. 1ap/12h/2-3semanas.

4. CASO NÚMERO 2
Mujer de 47 años que acude al servicio de Urgencias por rectorragia
de larga data secundaria a hemorroides, en el momento actual
presenta además crisis hemorroidal.
NO AMC.
Intervenciones quirúrgicas: cirugía bariatrica.
** Hemorroides sangrantes desde hace años, pendiente de colonoscopia el
05/09/20.
TACTO RECTAL: hemorroides congestionadas sin
signos de trombosis en la actualidad a las 9,12 y 2.

5. Se procede a transfusión de un concentrado de hematíes tras
firma de consentimiento informado
Finaliza transfusión sin incidencias.
TA 110/60.
Afebril.
COLONOSCOPIA: incompleta por deficiente preparación y poca
tolerancia, hemorroides internas.
TA 125/88.
Analítica: Hb 7,2, VCM 59,4, Hto 26,3.
ALTA A DOMICILIO

6. CASO NÚMERO 3
Mujer de 73 años que acude al servicio de Urgencias por rectorragia
franca desde anoche. Refiere 3 episodios en domicilio y
posteriormente nuevos episodios mientras esperaba en sala de espera.
Afebril. No vómitos.
Episodio previo similar hace 5 años que curso con anemia y fue
estudiado con EDB normal.
INTOLERANCIA A CONTRASTE.
Antecedentes personales: RGE, hernia de hiato.
Tratamiento domiciliario: rabeprazol.
Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía.

7. TA 150/90. Sat 95%.
BEG. Nh, Np. Discreta palidez mucocutánea.
No focalidad neurológica.
ACR: Rítmica. MVC sin ruidos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo
conservado y audible, no defensa ni signos de irritación peritoneal. Timpanismo
normal
ANALÍTICA: Hb 12,1, INR 1,21, glucemia 114.
Suero + 40mg de Pantoprazol.
ENEMA DE LIMPIEZA: rectorragia franca.
INGRESO EN MEDICINA
INTERNA
TACTO RECTAL: restos de sangre roja viva.

8. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA
(por debajo del ángulo de
Treitz)
◦ BUENA HISTORIA CLÍNICA
◦ EXPLORACIÓN FÍSICA Y TACTO RECTAL
◦ CONTROL DE CONSTANTES
◦ ANALÍTICA
◦ RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
- Rectorragia:
sangrado rojo
brillante,
independiente de la
defecación.
(tramos más distales)
- Hematoquecia:
color rojo vinoso,
generalmente
mezclada con heces.
(tramos más proximales)
HDB GRAVE:
- Repercusión hemodinámica (TAS<100, FC>100,
hipotensión ortostática, baja perfusión periférica).
- Transfusión de 2 o más unidades de hematíes.
- Descenso mayor o igual de 2g de Hb.
Si se trata de una HDB grave o existe sangrado
activo --------- INGRESO
Si no hay sangrado activo, no hay repercusión
hemodinámica o existe enfermedad anal que la
justifique ---- ALTA

9. CASO NÚMERO 4
Varón de 70 años que acude al servicio de Urgencias por un vómito que
no sabe especificar si alimenticio o no esta mañana y dos deposiciones
negras y malolientes.
No fiebre. Niega otra sintomatología.
Comenta que ha estado en tratamiento con Paracetamol por un
traumatismo en brazo derecho pero niega toma de AINE a pesar de
prescripción.
NO AMC.
Antecedentes personales: ulcus bulbar, HDA, hernia de
hiato, tendinitis calcificante.
Tratamiento domiciliario: omeprazol, paracetamol,
naproxeno.
Intervenciones quirúrgicas: hernia inguinal.
Hábitos tóxicos: niega.
Alta de Medicina
Interna el 07/08/19:
HDA secundaria a
ulcus bulbar cara
anterior forrest IB-IIA.

10. TA 120/60. Sat 98%. 125lpm. Afebril.
BEG. Nh, Nc y Np. No focalidad neurológica.
ACR: Rítmica. MVC sin ruidos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo
conservado y audible, no defensa ni signos de irritación peritoneal. Timpanismo
normal.
• ANALÍTICA.
• ONDANSENTRON + PARACETAMOL IV.
• 2 VIALES DE PANTOPRAZOL EN BOLO IV.
• 500ML DE SSF.
• ENEMA DE COMPROBACIÓN.
Episodio de mareo sin pérdida de conocimiento en este
servicio mientras se dirigía a camas para realización de enema,
previo al mareo nauseas y malestar.
OBSERVACIÓN
CAMAS

11. ENEMA DE COMPROBACIÓN: HECES MELÉNICAS.
Se inicia perfusión de: 2,5 ampollas de Pantoprazol + 250 SSF en 12h.
ANALÍTICA: Hb 11,8, coagulación normal, Cr 0,74, urea 115.
IC con Digestivo Jaén: aceptan traslado para realización de EDA.
EDA: HDA forrest IIA secundaria a ulcus gastroduodenal.
Se ingresa en Jaén a cargo de Digestivo.

12. CASO NÚMERO 5
Varón de 50 años que acude al servicio de Urgencias por vómitos
oscuros (negros) desde hace 24h. Refiere además encontrarse
mareado. No fiebre.
Desde que comenzaron los vómitos no ha comido nada. Última
deposición hace 36h de aspecto normal.
NO AMC.
Antecedentes personales: hepatitis crónica C, cirrosis
hepática de oringen enólico con varices esofágicas (ligadura
con bandas elásticas hace 2años) e hipertensión portal.
Tratamiento domiciliario: sumial, seguril, tardyferon,
omeprazol.

13. TA 135/65. 36,2ªC.
REG. COC. Palidez cutánea. Bien perfundido.
ACR: Rítmica. MVC sin ruidos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo
conservado y audible, no defensa ni signos de irritación peritoneal.
Timpanismo normal.
MMII: no edemas ni signos de TVP.
TACTO RECTAL: negativo en sangre.

14. • ANALÍTICA.
• ECG.
• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN.
• 8MG DE PANTOPRAZOL EN BOLO IV.
• SSF.
OBSERVACIÓN
CAMAS
1. PERFUSIÓN DE PANTOPRAZOL (2,5 AMPOLLAS +250 SSF EN 12H).
2. PERFUSIÓN DE SOMATOSTATINA (6MG + 500 SSF A 21 ML/H).
3. SE SOLICITAN PRUEBAS CRUZADAS /RESERVA DE SANGRE POR
SI FUESE ECESARIO.

15. ANALÍTCA: Hb 15,1, urea 51, Cr 0,62.
IC con Digestivo Jaén: dado el estado actual del paciente indican
continuar con tratamiento ya prescrito, analítica de control y EDA en la
mañana. Si incidencias volver a cosultar.
Pasa la noche en Observación Camas.
Se solicita control analítico para las 6:00.
Paciente tranquilo, no deposiciones ni vómitos. No dolor abdominal.
TA 150/70.
ANALÍTICA: Hb 12.
IC con Digestivo: EDA a lo largo de la mañana.
EDA: HDA. Varices esofágicas grandes.
Colocación de bandas elásticas.

16. CASO NÚMERO 6
Varón de 60 años que acude al servicio de Urgencias por vómitos
oscuros (“marrones como el colacao y espesos”) desde hace 2-3
meses, no todos los días, máximo de 2-3 vómitos al día, no cuadro
constitucional acompañante. No alteración del hábito intestinal, no
productos patológicos.
NO AMC.
Antecedentes personales: trastorno esquizofrénico,
ansiedad/depresión.
Tratamiento domiciliario: risperidal, plenur, risperidona.
Intervenciones quirúrgicas: niega.
Hábitos tóxicos: exfumador desde hace 2 meses.
ABVD: independiente. Vive con su madre.

17. TA 113/80. Sat 95%. 36,4ªC.
AEG.
ACR: Rítmica. MVC sin ruidos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo
conservado y audible, no defensa ni signos de irritación peritoneal. Timpanismo
normal
Pantoprazol 40mg iv.
ANALÍTICA: hemograma, función renal, iones y PCR normales.
ORINA: normal.
Escaso vómito de color y consistencia normales.
ALTA A DOMICILIO:
Omeprazol 20mg/12h +
Derivación a CCEE de
Digestivo.
TACTO RECTAL: dedil con heces de color y consistencia normal.

18. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
◦ BUENA HISTORIA CLÍNICA
◦ EXPLORACIÓN FÍSICA Y TACTO RECTAL
◦ REPOSO EN CAMA + DIETA ABSOLUTA + SONDAJE VESICAL+
CANALIZACIÓN DE 2 VÍAS PERIFÉRICAS + CONTROL DE
CONSTANTES
◦ ANALÍTICA: UREA ELEVADA Y CREATININA NORMAL
◦ RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN y TÓRAX
- Hematemesis:
vómito de
contenido
hemático: posos de
café o sangre
fresca.
- Melenas: heces
negras, brillantes,
alquitranadas,
pegajosas, fétidas,
pastosas
2 AMPOLLLAS DE PANTOPRAZOL EN BOLO
+
5 AMPOLLAS DE PANTOPRAZOL EN 500 SSF A PASAR EN 24H
EDA: Si hay inestabilidad hemodinámica debe realizarse en
menos de 6h, en el resto de casos en menos de 24h.
ENEMA
SNG

19. BIBLIOGRAFÍA:
• Jiménez Murillo, L, Montero Pérez F.J. Medicina de
urgencias y emergencias. Elsevier España 2014; 21
(160-069)
• Master de Medicina de Urgencias y Emergencias

20. Y