El documento describe el cáncer de cuello uterino, sus carcinógenos asociados como el tabaquismo y el alcohol, y los genes que influyen en su desarrollo como FHIT, p16, y Ki-67. Explica el ciclo celular, virus del papiloma humano (VPH), y las principales vías de carcinogénesis como la pérdida de heterocigocidad y la inestabilidad genética. Finalmente, cubre el diagnóstico, estadificación, anatomía patológica y tratamiento del cáncer cervical

1. CÁNCER
CERVICOUTERINO

2. Carcinogénos asociados
 Influyen:
 Tabaquismo
 FHIT(La triada de histidina
frágil)
 Alcohol
 p16
 Control de crecimiento
celular, inhibe quinasa 4 y
previene la fosorilización
de pRb. Metilación
aberrante. (hipoxia).
 Ki – 67
 Marcador de proliferación
celular. Relacionado con
la progresión de la
enfermedad.
Holschneider CH, Baldwin RL, Tumber K, Aoyama C, Karlan BY. The fragile histidine triad gene: a molecular link between cigarette smoking and
cervical cancer. Clin Cancer Res 2005; 11: 5756–5763.

3. Se define ciclo celular como el lapso de tiempo
comprendido entre dos divisiones mitóticas
(interfase), compuesto por los períodos G0 (punto
de quiescencia del ciclo celular); G1 (síntesis de
ácido ribonucleico y proteínas); S (síntesis y
replicación del ácido desoxiribonucleico), y G2
(período de transición de la fase S al inicio de la
mitosis).

4. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO:
ASPECTOS MOLECULARES Y
CÁNCER DE CÉRVIX

5. La proliferación celular es estrictamente regulada por un delicado balance entre
señales activadoras e inhibitorias papel desempeñado por la interacción de
proteínas como las ciclinas, las quinasas dependientes de ciclinas (CDK por sus
siglas en inglés) y los inhibidores de las quinasas dependientes de ciclinas (CDKI).
Las CDK no son activas en forma autónoma, sino que requieren su asociación a
subunidades reguladoras (ciclinas) como paso inicial para la activación del ciclo
celular; subunidades reguladoras que poseen la característica de ser cíclicamente
sintetizadas y destruidas por actividad proteolítica de ahí su nombre).
En contraparte, el control negativo sobre el ciclo celular es ejercido por los
inhibidores de las quinasas dependientes de ciclinas (CDKI); la expresión de estos
inhibidores es mediada por la activación de genes supresores tumorales (p53 y
pRb) en los puntos de control del ciclo celular, encargados de detenerlo en caso de
existir una falla.
Así pues, el proceso de transformación tumoral de una célula, es el resultado del
compromiso en los mecanismos reguladores del ciclo celular, ya sea de forma
congénita o adquirida, determinando la aparición de un clon celular inmortal, en
continua transformación y con capacidad metastásica

6. VPH
El VPH es un virus ADN de doble cadena circular, con cápside
icosaédrica, fuertemente ligado como factor causal del cáncer de cérvix
con fundamento en evidencia epidemiológica y soporte biológico
plausible. Existen más de 80 tipos distintos de VPH, de los cuales, al
menos 25 afectan al tracto genital femenino y, de acuerdo a su
asociación con lesiones preinvasivas y cáncer, se agrupan en: alto
(tipos 16, 18, 45, 56), moderado (tipos 31, 33, 35, 51, 52) y
bajo riesgo (tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44), siendo el VPH 16 el
responsable hasta en el 50% de todos los cáncer cervicales.

7. VPH
El genoma del VPH posee 8000bp de longitud y codifica
ocho regiones de lectura abierta (ORF por sus siglas en
inglés) que regulan la síntesis de proteínas tempranas
(E1, E2, E5, E6, E7) y tardías (L1, L2) de acuerdo a su
expresión durante el ciclo de vida viral.
Las secuencias reguladoras requeridas para la
transcripción y la replicación del genoma viral se
encuentran localizadas en una región no codificante
denominada URR.

8. VPH

9.  Principales vías en
carcinogénesis de  Altera genes de
Cáncer de Cérvix: reparación.
 Inestabilidad.
 Pérdida de
heterocigocidad .(LOH).
 Inestabilidad genética en
loci microsatélite. (MSI)
 8- 10% en Ca Cu.
Wistuba II, Syed S, Behrens C, et al. Comparison of molecular changes in cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-indeterminate
subjects. Gynecol Oncol 1999; 74: 519–526.
Epigenetic of cervcal cancer. An overview and therapeutic perspectives.Alfonso Dueñas, Lucely Cetina. Molcular Cancer 2005, 4:38

10.  VIH altera la  Relaciona:
historia natural  Sarcoma de Kaposi
de la infección.  Linfoma de Hodgkin
 Cáncer de cérvix:
 Disminución de la
 NIC I. Prog. 1.0 – 5%
regresión.  NIC II Prog. 22% - 35%
 Aumento de la  NIC III Prog. 14% - 28%
progresión.
Wistuba II, Syed S, Behrens C, et al. Comparison of molecular changes in cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-indeterminate
subjects. Gynecol Oncol 2002; 74: 519–526
Epigenetic of cervcal cancer. An overview and therapeutic perspectives.Alfonso Dueñas, Lucely Cetina. Molcular Cancer 2005, 4:38 .

11. Cuadro clínico

12. Cuadro Clínico.
 Etapa inicial: asintomático.  Etapa avanzada:
 STV purulenta.
 Dolor pélvico y edema MP.
 El síntoma más frecuente:
STV.
 sin relación con el ciclo  Dolor:
 Postcoital/ante esfuerzos. pelvis, en hipogastrio o
región lumbosacra.
 Seroso, fétido.
 Síntomas rectales y
 Pérdida de peso, anemia, urinarios, epigástrico
secundario a invasión
síndrome urémico. metastásica de ganglios
linfáticos paraaórticos.
Ginecología y Obstetricia - Vol. 44 Nº2 marzo 2008

13. Exploración física
 EC temprana:
Especuloscopia.
 EC avanzada:
 Tumor en cérvix: Exofitica, infiltrante, ulcerativa
 Ganglios inguinales y/o supraclaviculares
 Malas condiciones generales.
Ginecología y Obstetricia - Vol. 44 Nº2 marzo 2008

14. Diagnóstico

15. DIAGNOSTICO
 Tamizaje
 Colposcopia / EF
 Biopsia/
Cono/Curetaje
endocervical
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology , 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2001:1519

16. Métodos Diagnósticos.
Indicaciones para biopsia:
 Visualización Incompleta: ZT.
 Discordancia: colposcópico - Citológico -
Histológica
 Microinvasión.
 Adenocarcinoma in situ.
 Biopsia endocervical positiva.
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

17. DIAGNOSTICO
INCan.
 HC y EF
 BH, QS, PFH, EGO.
 Biopsia, cono o ambos
 TAC
 Citoscopia y proctoscopia.
 Ib2- TAC, IIIB RM.
NCCN gamo Vol.4 Supp 3,2005

18. Anatomía patológica

19. HISTOLOGIA DEL CERVIX
 EPITELIO ESCAMOSO
 EPITELIO
ENDOCERVICAL
 ZONA DE
TRANSFORMACION
Lancet 2003; 361: 2217–25

20. SUPERFICIALES
EPITELIO ESCAMOSO
INTERMEDIAS
BASALES Y PARABASALES
Lancet 2003; 361: 2217–25

21. EPITELIO ENDOCERVICAL
 MOCO ABUNDANTE Y
ACUOSO.
 MOCO: MACROMOLECULAS
(CADENAS) DISPUESTAS EN
FILAMENTOS (MICELOS).
Lancet 2003; 361: 2217–25

22. ANATOMIA
PATOLOGICA
 Carcinoma epidermoide (91.5 %)
 Carcinoma Verrucoso, bien diferenciada, con invasión local
y agresiva, con baja capacidad de invasión.
 Adenocarcinoma (3.7%)
 Endometroide, células claras, adenoideoquístico,
Adenoma maligno
 Carcinoma Adenoescamoso (1.7%)
 Evolución biológica muy agresiva
( Carcinoma Indiferenciado de células pequeñas, carcinoide,
melanoma, linfoma y sarcomas)
Lancet 2003; 361: 2217–25

23. Estadificación TNM

24. FIGO
 Exploración Métodos radiológicos
bimanual bajo convencionales:
anestesia
 Colposcopía  Urografía Excretora
 Cistoscopía  Enema baritado
 Rectosigmoidoscopí  Radiografía de tórax
a  Radiografía ósea
 Biopsia  Linfografía
Lancet 2003; 361: 2217–25/ Disaia, P, Ontología Ginecológica Clínica, 6ª ed
/

25. ESTADIOS
 América del Norte:  INCAN(6229 Px)
 EC I. 60%  EC I. 28%
 EC II. 25%  EC II. 34%
 EC III. 10%  EC III. 33%
 EC IV. 5%  EC IV. 5%
Lancet 2003; 361: 2217–25/ Manual de Oncología, INCAN. 2006

27.  Etapa Ib
Lesiones clínicas
mayores al
estadio Ia
limitadas al
cérvix.
 Ib1 < de 4 cm.
 Ib2 >4 cm.

28. Estadio II
Afección vaginal sin
llegar al tercio inferior y
parametrios sin llegar a la
pared.
 II a: Afección de vagina
sin afección de
parametrios.
 II b: Afección
parametrial evidente

29. Estadio III
Extensión al
tercio inferior de la
vagina, o a la pared
lateral de la pelvis.
Hidronefrosis.
 III a Afección al
tercio inferior de
la vagina pero no
fijo a la pelvis.
 III b Afección
parametrial hasta
la pared pelvica
y/o Hidronefrosis

30. Estadio IV
Se
extiende mas
allá de la pelvis
verdadera o
clínicamente
daña la mucosa
de vejiga o recto.
 IV a:
Afección a
vejiga o
recto.
 IV b:
Metástasis
a distancia
enfermedad
fuera de los
límites de la
pelvis
verdadera.

31. Vías de diseminación.
Ganglios Ganglios
 Extensión Estadio Pélvicos Paraaórtico
directa. (%) s (%)
 Principal vía. Ia1 0–5
 Diseminación Ia2 5–8
ganglionar.
 Ordenada Ib 12 – 27 2 – 28
IIa 20 – 50 4 – 22
 Diseminación
Hematógena. IIb 16 – 36 5 – 32
 pulmón,
hueso, hígado III 35 – 50 16 – 42
y cerebro
IVa 66 33 – 66
Lancet 2003; 361: 2217–25

32. Escrutinio

33. NOM - 014
 Inicio de pap:  Con resultados de
 IVSA- 65 años. inflamación se
realizaran en forma
 Cada 3 años con 2 anual.
citologías previas
anuales  Con: VPH, displasia
consecutivas o cáncer se envían
normales. a clínica de
displasia.

34. Vacunas
 2 tipos:
 Gardasil  Cervarix
 investigadores australianos
 VPH 16, 18, 6, y 11. (cápside  investigadores de los E.E.U.U
proteina L1)  dirigida únicamente contra dos
 Los VPH de tipos 6 y 90% del cepas (bivalente): la 16 y la 18.
condiloma plano.  Una dosis (0.5 ml): Proteína L1
 9 a 17 años, y 18 a 26 años. VPH Tipo 16y 18.
 Administrarse IM, en tres dosis  mujeres, a partir de los 10 años
individuales de 0.5 ml de edad.
 Esquema:  Administración I.M: región
 Primera dosis: En la fecha deltoidea
elegida.  3 dosis en esquema de 0, 1 y 6
 Segunda dosis: Dos meses meses
después de la primera dosis.
 Tercera dosis: Seis meses
después de la primera dosis
New England Journal of Medicine 2007, 356: 1944-1956.

35. Factores pronóstico

36.  Enfermedad Ganglionar
 Tamaño tumoral
Etapa clínica
 Grado histológico avanzada:
 Invasión en el estroma  Etapificación
mayor 3 mm
 Grado
 Permeabilidad vascular  Histopatología
y linfática  Volumen Tumoral
 Niveles de Hb
 Niveles de Hb
Radiotherapy and Oncology, 73,Supp.1.2005:168-172

37. Seguimiento

38. Recurrencias
 89-90% . 2 años.
 50%- 1er año.
 75%- 2do año.
 EF y citología en
 95%- 3er año. cada cita

39. Incan
 1er año:  3er – 5 año:
 Cada 3 meses.  Cada 6 meses
 2do año:
 Cada 4 meses  Mas de 5 años:
 Anual.
BH, QS, TT cada 6 meses: 1er año., posteriormente anual.
UE y TC se sugieren a los 3 meses tras HR.
GR y TAC de abdomen solo en sospecha de recaída.

40. NCCN
Papanicolau y EF .  Enfermedad
 Cada 3 meses por un año persistente:
 Cada 4 meses por un año
 Cada 6 meses por tres
años  Placa de tórax.
 Luego anualmente.  TC
 Pet Ct
 Rx de Tórax anualmente.
 Exámenes de Laboraorio
(Opcional)
 Tac (Opcional)
NCCN, 2008

41. Esmo
 EF + PAP
 Cada 3 meses los primeros 2 años
 Cada 6 meses los próximos 3 años
 Posteriormente anual.
Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii17–ii18, 2008

42. SUPERVIVENCIA

43.  Etapa IA: > 90%
 Etapa IB: 87% a 90%
 Etapa IIA: 62% a 83%
 Etapa IIB: 62% a 68%
 Etapa III: 33% a 48%
 Etapa IV: 14%