Transcripción clase coagulación curso Bioquímica Clínica para QF Uchile

1. COAGULACIÓN 30.11.2016
[Profesora comienza hablando sobre un poco de historia]
Hemostasia
a) Hemostasia primeria (de esta no hablaremos mucho)
b) Sistema de coagulación: factores e inhibidores de la coagulación.
c) Fibrinólisis.
En general no se hablará mucho de hemostasia primaria porque
estos estudios casi no se piden, excepto por el tiempo de sangría
(que cuando se lo piden se enojan mucho).
El tiempo de sangría tiene muchos errores pre analíticos, el tiempo
de sangría es el tiempo que pasa desde que rompo un grupo de
capilares hasta la formación del trombo plaquetario.
El objetivo de esta prueba es ver la función fisiológica, cómo estas
plaquetas se adhieren y forman el trombo blanco que hace que se
detenga la salida de sangre. La prueba se hace con una incisión o
punción en la piel y se mide el tiempo que tarda en cesar de salir
sangre a través de la herida.
Tiempos de sangría:
A) Método de Duke: se realiza mediante la punción del lóbulo de la oreja (porque aquí hay una gran
cantidad de capilares).
1. Se punciona el lóbulo de la oreja a una profundidad de 3mm, con una lanceta adecuada.
2. Cronometrar.
3. Absorber la sangre cada 30 segundos con papel filtro, pero por alrededor de la herida no
sobre ella.
4. Valor normal: hasta 4 min.
B) Prueba de Yvy: se realiza mediante la incisión en el antebrazo.
1. Para evitar el problema de la presión sanguínea se utiliza un esfigmomanómetro en el brazo
del paciente y regularlo a 40 mmHg.
2. Sacar el Surgicutt del reservorio estéril y quitar el seguro.
3. Situar una zona muscular (previamente desinfectada) en el antebrazo.
4. Presionar el disparador, cronometrar y secar la sangre cada 30 segundos con papel filtro, sin
tocar la incisión.
5. Valor normal: hasta 7 min.

2. Si sale alterado los valores del Método de Duke o en la Prueba de Yvy debemos sospechar
El último punto es el gran error que se comete
ya que nunca se le pregunta al paciente si está
consumiendo algún medicamento.
Si el paciente estuviese consumiendo alguno de
estos medicamentos lo mejor es decirle que vaya
donde su médico para que el vea si es tan
importante tomar este examen como para
suspender el medicamento y así poder realizar la
toma de muestra.
Cascada de la coagulación. (puso como 3 en el ppt pero son todo lo mismo)

3. En general se va a pedir la prueba de coagulación para saber
cómo está funcionando la hemostasia en ese paciente in
vivo.
Pero acá tenemos el gran problema que es la fase pre
analítica y estas muestras de coagulación son los que más
tienen estos errores que pueden ser críticos ya que el
ajuste de dosis para el tratamiento se realiza con estos
exámenes. Por lo que la mayoría de los sistemas de control
de calidad de laboratorio están enfocados a las variables
analíticas. Que son las siguientes:
Ojo: se transportan en hielo excepto para el tiempo de protrombina y para el factor VII, estos son a
temperatura ambiente.
Los criterios de rechazo son muy importantes: el volumen debe ser <90%, esto porque el tubo tiene una
marca que muestra cual es el volumen que debe tener ese tubo y si además, al homogenizar la muestra veo
que hay microcoágulos obviamente no me sirve y una vez que centrifugo la muestra veo que hay hemólisis
(agitación muy brusca entre muestra de sangre y anticoagulante) este no sirve para el tiempo de
protrombina parcial activado (TTPA).

4. ¿Por qué vamos a medir algunos de estos
parámetros en el laboratorio? Principalmente
porque lo que tenemos en Chile es una serie de
enfermedades cardiovasculares y dentro de
ellas están las enfermedades tromboembólicas
que lo que van a hacer es que por alguna razón este
sistema se va a activar sin necesidad de que exista
una herida y se va a formar un coágulo que va a
evitar que pase la sangre y vamos a tener un
infarto al miocardio o un accidente
cerebrovascular. Si hay una placa de ateroma esta
va a favorecer aún más a que se forme este
coágulo y los más frecuentes son:
1. Trombosis venosa profunda (TVP)
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
La Trombosis venosa profunda muchas veces no tiene síntomas clínicos claros., pero está asociado
a daños secundarios como la aparición de trastornos circulatorios y/o úlceras en las piernas. En
cambio, el tromboembolismo pulmonar está asociado a trombos móviles que generalmente se
forman en las extremidades inferiores y viajan hasta los pulmones.
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
1. Factores de Riesgo: edad avanzada, inmovilización, cirugía, traumatismo, embarazo, uso de
anticonceptivos, neoplasias, TV (trombosis Venosa) previa.
2. Antecedentes familiares.
3. Instauración progresiva en el curso de varios días de: Dolor-Edema de las extremidades-
Hipertermia local (piernas calientes, inflamadas y con mucho dolor).
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
A diferencia de la TVP tenemos:
1. Síntomas o signos respiratorios.
2. Disnea súbita
3. Dolor en la punta de costado
4. Hemoptisis (tos con sangre)
5. Cambios electrocardiológicos típicos.
Hay que confirmar con pruebas de diagnosticos:
 Gammagrafía pulmonar de la ventilación/perfusión o arteriografía.
 Determinación del dímero D.

5. Factores de riesgo de la Enfermedad Trombótica.
Factores adquiridos.
Anticuerpos anti fosfolípidos (recordar que en la cascada de coagulación participan fosfolípidos),
y lo que hacen es imitar la presencia de fosfolípidos y activan la cascada de la coagulación, en una
embarazada hacen que la placenta se llene de coágulos y por lo tanto no exista recambio materno-
fetal y se produce un aborto dentro de los primeros tres meses, esta mujer tendrá una tendencia
a tener abortos. En pacientes con Lupus también podemos encontrar estos anticuerpos.
Si están presentes estos anticuerpos lo
evidenciaremos porque alteran las pruebas,
especialmente TTPA.
También pueden existir anticuerpos anticardiolipinas (ACA) que disminuyen los tiempos de
coagulación y tendremos una coagulación patológica. Son anticuerpos dirigidos contra un complejo
formado por cadiolipinas y B2 GlucoproteinaL.
Factores genéticos:
1. Déficit de proteína C (PC): se sintetiza en el hígado y se activa por el complejo trombina-
trombomodulina en la superficie de la célula endotelial. La PC Activada (PCA) degrada a los
FVa, FVIIIa, teniendo como cofactor a la proteína S (PS), por lo tanto, FRENA LA
COAGULACIÓN. Existe una prevalencia del déficit de PC del 0.2-0.4% y se asocia con un
aumento de riesgo de trombosis de 2 a 6 veces.

6. 2. Déficit de la proteína S (PS): es sintetizada en
el hígado y en las células endoteliales y es
cofactor de PCA en la degradación de los FVa y
FVIIIa. El 40% de PS circula en forma libre en
el plasma. El resto lo hace ligado a otras
proteínas y en esta forma no es activa como
cofactor de PCA. La prevalencia de déficit de PS
en pacientes con trombosis venosa es de 2%.
3. Déficit de Antitrombina (AT): es una
glucoproteína sintetizada en el hígado. Es un
inhibidor que inactiva a la Trombina y a los
factores: Xa, IXa, XIa. Por lo tanto, es el
regulador fisiológico más importante de la
formación de fibrina. La prevalencia del déficit
en la población es de 0.02-0.3%. El riesgo de hacer
trombosis venosa en personas con déficit de AT es
de 50% superior al de las personas que no tienen déficit.
4. Factor V Leiden (FVL): se demostró que el TTPA
tras la adición de PCA se alargaba menos en
algunos pacientes que tenían una mutación en el
Factor V. En Chile la frecuencia es de un 3%.
5. Mutación G20210A de la Protrombina
No lo leyó

7. Factores mixtos.
1. Factor VIII: niveles elevados se encuentran en un 10% de la población en general y
25% en pacientes con tromboembolismo.
2. Homocisteína: Los niveles moderadamente
elevados aumentan 2 veces el riesgo de
tromboembolismo. Prevalencia de 5% en la
población general y aprox. 10% de los
pacientes que han sufrido trombosis venosa.
Los factores adquiridos no cuentan para
Chile porque acá tenemos un alto consumo de
ácido fólico.
se ha visto que el aumento de homocisteína aumenta la quimiotaxi hacia la zona de formación del
ateroma y la formación de ateroma está relacionada con la activación de la cascada de la
coagulación y en chile la frecuencia de la mutación de la MTHFR, C677T es de un 48% (muy
alta) uno de los más alto de Latinoamérica y esto también explicaría otro cuadro que es la
hipertensión arterial.
¿Cuáles son los exámenes rutinarios en el Laboratorio de coagulación?
1. Tiempo de Protrombina (PT)
2. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA o TTPK)
3. Cuantificación de Fibrinógeno
4. Estudios de Trombofilias

8.  Tiempo de Protrombina (PT o TP)
Es el tiempo necesario, en segundos, para la formación de un coágulo de fibrina al agregarle
Tromboplastina Tisular y una cantidad óptima de Cloruro de Calcio a una muestra de Plasma.
El Tiempo de Protrombina evalúa la VIA
EXTRINSECA de la coagulación. (sanfre en
contacto con tejidos traumatizados)
se utiliza en el campo clínico para controlar
el tto de anticoagulantes orales (TACO).
Además, se utiliza porque es sensible a la
disminución de 3 de los 4 factoeres
dependientes de vitamina K (protrombina
(II), VII y X).
Como existen diversas fuentes para la obtención de tromboplastina (cerebro de conejo, placenta
humana, entre otro) los laboratorios de diagnóstico hablan de un término: ISI (índice
internacional de sensibilidad). Este valor indica el grado de similitud del comportamiento de la
tromboplastina del reactivo utilizado respecto a un Estándar Humano Internacional
 Si el reactivo utilizado se comporta exactamente igual que el Estándar Humano
Internacional, ISI es igual a 1.
 Mientras más leja a la tromboplastina humana el ISI es mayor.

9. ¿Cómo comparo los resultados de PT obtenidos en diferentes Laboratorios con iguales/diferentes
Tromboplastinas?
Utilizando el INR que es la razón internacional normalizada (International Normalized Ratio)
Esto hace una proporción entre el tiempo de
protrombina del paciente con respecto a un control
normal, elevado a la potencia del valor ISI específico
para el método y equipo empleado.
Cuando pide el TP el laboratorio entrega dos resultados:
1- Segundos: cuanto se demoró en coagular (valores obtenidos dependen del reactivo utilizado)
Valores de referencia: 12-15 seg.
2- INR: valor de referencia 0.8-1.2 (si da un valor de 0.5 el riesgo es de coagulo y si da de
2.5 el riesgo es de hemorragia) ojoooo si el paciente tiene un INR de 1.4 no lo operan :c
El medico pedirá esto, además de un tratamiento anticoagulante, siempre previo a una cirugía.
Tp para control tratamiento anticoagulante oral con cumínicos.
El objetivo terapéutico es prolongar el tiempo de protrombina medido en parámetro calculado
por el laboratorio en base al tiempo de protrombina del paciente respecto a un control normal y
considera la calidad del reactivo.
El INR asignado depende del riesgo tromboembólico del paciente según su patología de acuerdo
a los consensos vigentes y cambia en el tiempo según la condición clínica.
a) Profilaxis de trombosis venosa con riesgo quirúrgico: INR: 2.0-3.0
b) Prevención de trombosis venosa: INR 2.0-3.0
c) Trombosis venosa activa con embolia pulmonar: INR: 2.0-4.0
d) Pacientes con válvulas cardíacas: INR: 3.0-4.5
Cuando hay un paciente que no coagula INR igual o sobre 7.

10. Farmacología AVK
De los antivitaminicos K (así se les llama…) Acenocumarol y Warfarina es impedir la conversión de
vitamina K a forma activa impidiendo la síntesis de factores de coagulación dependientes de
vitamina K: II, VII, IX, X (proteínas C y S)
No hay bioequivalente para
Warfarina en Chile, pero de
Acenocumarol sí.
Se usa Acenocumarol en el mayor de
los casos y Warfarina se usa en
pacientes con recambio valvular.
¿Qué les parecen estos valores
como indicadores?
No muy buenos porque si yo quiero
tener a la mitad de mis pacientes
en el rango terapéutico amorir con
la vida, del terror xD
¿De qué depende la eficacia del tratamiento?
Medico: Score de Riesgo, cual es el riesgo de formar coágulo o de hemorragia
en el fondo seria el rango de INR.
Laboratorio: está relacionado con que tan buena es la tromboplastina que estoy
usando (ISI).
Paciente: Polifarmacia, los pacientes mayores a 55 años, más de alguno será
hipertenso y tendrá otras patologías.

11. ¿Qué errores se comenten habitualmente en la información que se da a los pacientes?
El gran error es que hay un mito en Chile que es que los pacientes que tiene tratamiento con
anticoagulante “no pueden comer verduras verdes porque tienen vitamina k” eso es un gran error,
lo que se debe hacer es decirle al paciente que como siempre la misma cantidad de verduras
verdes, porque yo hare el ajuste de dosis dependiendo de la cantidad de vitamina K que posee el
paciente y por lo tanto si él tiene diarrea o vómitos este debe ir al médico para que realice el
ajuste de dosis.
[para relajar un poco el estudio: la profesora tiene una paciente se mantenía súper bien en los
niveles de INR, pero llegaba una época y la paciente presentaba INR altísimos :O no se sabía que
pasaba con ella, le preguntaron de todo, ¡¿qué mierda hace distinto, qué come distinto?! Y de
repente la paciente dice ¡Ah! es que yo como damascos, porque tengo un árbol y estos tienen a

12. madurar todos juntos :c entonces yo me como una fuente de damascos :P entonces lo que hicieron
fue decirle bueno usted de aquí en adelante cuando llegue la época de los damascos venga para
ajustarle la dosis, ahora sabemos que antes que llegue la época de los damascos viene nuestra
paciente y nos dice “ya están madurando los damascos”]
Otro gran problema es que no se informa de los riesgos de la automedicación y del uso de
terapias complementarias.
Lo que ocurre son interacciones medicamentosas.

13. ¿qué pasa aca? Recuerdan la clase de nutrigenomica? El problema de esto es el ajuste de dosis, el
médico comenzará con una dosis de 10mg y para llegar a 55mg el paciente se demorara como 2
meses y durante estos meses el
paciente estuvo sin anticoagular.
Y ¿de qué depende? De los
polimorfismos genéticos.
El paciente vivie en la cuerda floja
entre el riesfo de trombosis o
hemorragia.
Esto se le había olvidado decirlo 

14. Dijimos que los medicamentos
actuaban acá, en el ciclo de la vitamina
K que tienen que ver con la formación
de factores de la coagulación (tres de
ellos)
estos medicamentos tienen la misma
metabolización de CYP2C9 y CYP4F2 y
además esta enzima (VKORC1) tiene
polimorfismo por lo que estos
polimorfismos de estas enzimas van a
determinar si el paciente es
metabolizador rápido o lento y esto
varía dependiendo de la etnia
Ejemplo de los grados de Warfarina
acá lo que se hizo fue ajustar dosis
donde se consideró INR y además el
genotipo.
-Disminuyen las hospitalizaciones por
cualquier causa.

15.  Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA
o TTPK)
Es el tiempo en segundos necesarios para la formación de un coágulo de fibrina al agregarle una
cantidad apropiada de Cloruro de Calcio, reactivo de Tromboplastina parcial y un agente activador.
Mide la VIA INTRÍNSECA de la
coagulación y los valores normales para
el TTPA están comprendidos entre
30-40 seg.
sirve para identificar deficiencias de
factores de la vía intrínseca.
Las deficiencias hereditarias más
comunes son las FVIII (Hemofilia A)
y la del FIX (Hemofilia B)
Además, para monitorizar terapia con
heparina, tanto de alto como de bajo
PM.
IMPORTANTE: cuando tengo examen de TTPA y Proteína C activada:
 En personas sanas el TTPA se alarga.
 En pacientes con antecedentes de tromboembolismo se prolonga menos.
 En presencia del FVL, PCA no es capaz de inactiva y el TTPA es normal.

16.  Cuantificación de Fibrinógeno.
En presencia de un exceso de trombina el fibrinógeno se transforma en fibrina.
El tiempo de formación del coagulo es inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno
presente en la muestra problema.
El método utilizado es el de Von Clauss en el cual la trombina utilizada está a una concentración
muy elevada (100 NIH/ml) se realiza una curva de calibración que se prepara mediante diluciones
seriadas de un plasma calibrador y se realiza una gráfica en las que se comparan diferentes
concentraciones de fibrinógeno y los tiempos de coagulación obtenidos de cada una de las
diluciones.
Normalmente uno debería esperar valores normales de entre 150 y 450 mg/dl, pero este se
encuentra:
Aumentado: en todos los procesos inflamatorios, en situaciones de estrés, en el embarazo y en
el tratamiento con anovulatorios.
Disminuido: insuficiencia hepática grave, coagulación intravascular diseminada (CID), y muy
raramente por causas congénitas.
En general la cuantificación de Fibrinógeno se utiliza para la detección de CID.
A veces los tiempos mencionados anteriormente se pueden ver aumentados por la presencia de
inhibidores de la coagulación.
 Detección de Inhibidores.
El alargamiento de las pruebas básicas de coagulación o la detección de valores bajo de un factor
de coagulación, no siempre es un índice de un defecto en su síntesis, puede ser debido a la
presencia de un inhibidor.
Estos inhibidores pueden ser:
1- Inhibidores tipo Lupus,
2- Anticuerpo contra el factor que se encuentra disminuido.

17. Inhibidores tipo Lupus.
Se denominan anticoagulante Lúpico y es un anticuerpo antifosfolipido dirigido contra una variedad
de proteínas de unión fosfolipídica, como la protrombina, que impide que el proceso de coagulación
in vitro se desarrolle normalmente. Y su detección es por aumento de TTPA y TP.
Se detecta con el test de coagulación con veneno de Russell: que activa directamente el FX,
convirtiéndolo en FXa en presencia de fosfolípidos y calcio. Esta activación es independiente de
los factores extrínsecos o intrínsecos de la cascada de la coagulación o de sus respectivos
inhibidores.
En el caso de presencia de anticoagulantes lúpicos, el test se encuentra alargado.
Este veneno sale de la serpiente la Cleopatra se lo daba a sus esclavos en distintas dosis y veía
cuando era efectivo (primer estudio de fase clínica xD)
Otro es el tiempo de Reptilasa: que es la enzima obtenida a partir de veneno de serpiente
(Boyhrops atrox), coagula el fibrinógeno de forma similar a la trombina, pero es insensible al
efecto de la heparina. Los valores normales del tiempo están comprendidos entre 15-20seg.
En el caso de la presencia de anticoagulantes lúpicos, el tiempo de reptilasa se encuentra
alargado.
IMPORTANTE: hoy se enteraron que la causa de muerte por la mordedura de una serpiente es
por la coagulación intravascular diseminada, eso de morder o de escupir donde te mordió es de
película. Ahora de que depende que las personas mueran o no, es de su polimorfismo.
Estudio de la fibrinólisis
Permite la detección de monómeros
de fibrina y la determinación de los
productos de degradación del
fibrinógeno.

18. este es un dinero D y lo que uno hace es que uno corta acá con la enzima y se producen estos
dímeros D y con los anticuerpos dinero D yo puedo modificar la presencia de ellos.
Para que me sirve el dinero D (pregunta
de prueba)
Sirve para un diagnóstico de descarte.
Porque si tengo un dinero D inferior a
500ng/ml descarto que tenga una
enfermedad tromboembolica venosa en un
95% de los casos. Pero no sirve como
diagnostico positivo, porque si tengo un
valor sobre 500 necesito confirmar con
Eco doppler.
Existen varios métodos para cuantificar el dímero D (no los preguntara en la prueba solo los
comenta).

20. El medico debería disminuir la dosis de
anticoagulante. (riesgo de hemorragia)
Se debe preguntar al paciente si toma
otros medicamentos, la alimentación, si
tuvo vomito o diarrea y lo más
importante si esta con terapias
complementarias porque es lo que más
interfiere. No se requiere otro examen.
(a lo más revisión de encías ya que estas
son las primeras en sangrar cuando hay hemorragia)
El riesgo es trombosis y el medico
debería aumentar la dosis, pero antes de
aumentarla preguntar lo mencionado
anteriormente, y tampoco requiere otro
examen.
De partida la paciente debería ir en un
periodo de tiempo más corto no de un mes.
El problema de esta paciente es que era
metabolizadora ultrarrápida.

21. (RVM: Recambio valvular mitral).
Este caso clínico está en una demanda en el Consejo del Estado por una demanda a la Clínica.
Primero no se entiende porque se le recomendó Celecoxib antes de la cirugía y bueno la
azitromicina se puede entender por ser previo a una cirugía, pero aun así no se justifican. Lo que
no se puede entender es como se le ocurre suspender el tratamiento con warfarina y más encima
decir que reanude su dosis según calendario luego de la cirugía, lo que generalmente se hace es
suspender warfarina y volver con dosis de heparina antes de volver con la warfarina. La paciente
pudiese haber muerto.
Actualmente en Chile en las clínicas los médicos no quieren realizar tratamientos anticoagulantes,
por la responsabilidad, es casi un castigo tener que hacer esto. Los que si lo hacen son los médicos
cardiólogos que no les gusta, porque no es ningún desafío (ay si si, diostores) y algunos médicos
internistas.