Valoracion y cuidados de enfermeria segun la teoria de Virginia Henderson

1. POLIMIALGIA

2. ANAMNESIS
NOMBRE DEL PACIENTE: Juana Xolo Quino EDAD: 72 años SEXO: Femenino__
FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo de 1941 ESCOLARIDAD: 6to grado de primaria
RELIGIÓN: Catolica DOMICILIO: Calle Miguel Hidalgo no 19 Col. Independencia
FAMILIAR RESPONSABLE: Romina Santos Xolo NO. DE AFILIACION: 1734JUNKM234JK
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y rigidezenhombrosy cadera, fiebre de 38°C, pérdidade apetito
y pérdida de peso.
FECHA DE INGRESO _15/julio/13 DIAGNÓSTICO: _Polimialgia reúmatica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre fallecido por paro cardiorrespiratorio y madre
fallecida por insuficiencia renal crónica, abuelo paterno fallecido por encefalopatía y abuela
paterna fallecida ignorándose su causa, abuela materna fallecida de acidosis metabólica y
abuelo materno fallecido de fallo multisistémico.
ANTECEDENTES PERSONALES: Adulto mayor de 72 años, con esquema de vacunación
adecuado, recibe buena atención por parte de sus familiares.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades propias de la infancia, infecciones
respiratorias recurrentes, diabetes mellitus con 15 años de evolución y en control.

3. VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
1.- NECESIDADES DE OXIGENACIÓN
Adulto mayor que presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´, normal sin ruidos, sin
presencia de tos, secreciones o dolor al realizar la mecánica ventilatoria, se niegan alergias
respiratorias. Tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 x´ de buena
calidad.
2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Peso de 56 kilos y talla de 1.58 m. hay pérdida de apetito por lo tanto se denota en la
pérdida de peso.
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Evacua de 1 a 2 veces al día, las heces son color café claro y de aspecto normal, orina de
2 a 4 veces al día con cantidad adecuada y color amarillo claro.
4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNABUENAPOSTURA
La paciente se muestra irritable, de mal humor, con postura erecta y caminar lento.
5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Su patrón de sueño es eficaz aunque dice sentirse cansada y con pesadez al momento de
caminar.
6.- NECESIDADES DE VESTIRSE ADECUADAMENTE
Vestimenta adecuada a la edad, aun puede vestirse por si misma
7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Temperatura corporal de 38 ºC .
8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LAPIEL
Piel ligeramente deshidratada, ligera palidez de piel y tegumentos, lleva a cabo una buena
higiene con las medidas adecuadas para esta misma.
9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
Paciente consciente y orientado, bien situada en tiempo, lugar y persona, hay dificultad en
la movilidad de los miembros torácicos y pélvicos.
10.- NECESIDADES DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD
Tiene una comunicación efectiva lo cual le permite entablar conversaciones y diálogos
adecuados, no tiene vida sexual activa desde hace 22 años.
11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
No parece tener alguna dificultad con la práctica de su religión la cual es católica
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

4. Se siente bien con respecto a lo que ha realizado a lo largo de su vida ya que dice sentirse
satisfecha con respecto a sus logros.
13.- NECESIDAD DE JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Ya no realiza actividades recreativas ya que afirma tener incomodidad al momento de su
realización.
14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Se encentra con un nivel de consciencia adecuado a la edad.

5. RESUMEN DE VALORACIÓN
Adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de consulta por presentar dolor y
rigidez en hombros y cadera, fiebre de 38°C, pérdida de apetito, pérdida de peso y arteritis
en el área temporal.
A la exploración física: Piel ligeramente deshidratada, ligera palidez de piel y tegumentos,
cabeza con buena implantación del cabello, ojos hidratados, cuello cilíndrico sin
adenomegalias y con extensión adecuada.
Miembros torácicos con reticencia a la movilidad especialmente en los hombros con buen
llenado capilar.
Tórax simétrico sin ruidos a la auscultación, abdomen blando depresible a la palpación.
Miembros pélvicos íntegros con reticencia a la movilidad especialmente en el área de las
caderas y con buen llenado capilar.
Presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´,tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia
cardiaca de 70 x´ de buena calidad.
Peso de 56 kilos y talla de 1.58 m. hay pérdida de apetito por lo tanto se denota en la
pérdida de peso, Evacua de 1 a 2 veces al día, las heces son color café claro y de aspecto
normal, orina de 2 a 4 veces al día con cantidad adecuada y color amarillo claro. La paciente
se muestra irritable, de mal humor, con postura erecta y caminar lento.
Se encuentra bien orientada en tiempo, lugar y persona.

6. NECESIDADES ALTERADAS
2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNABUENAPOSTURA
5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

7. CUADRO DE DATOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
HISTÓRICOS
DATOS
ACTUALES
 FR: 20
 FC: 70
 T/A: 110/70
 Piel ligeramente
deshidratada,
ligera palidez de
piel y
tegumentos,
cabeza con
buena
implantación del
cabello, ojos
hidratados,
cuello cilíndrico
sin
adenomegalias
y con extensión
adecuada.
 Peso: 56
 Talla: 1.58
 Dolor y
rigidez en
hombros y
cadera
 Pérdida de
apetito
Adulto mayor de 72
años, con esquema
de vacunación
adecuado, recibe
buena atención por
parte de sus
familiares.
Enfermedades
propias de la
infancia,
infecciones
respiratorias
recurrentes,
diabetes mellitus
con 15 años de
evolución y en
control.
Adulto mayor de 72
años, con esquema
de vacunación
adecuado, recibe
buena atención por
parte de sus
familiares.
Enfermedades
propias de la
infancia, infecciones
respiratorias
recurrentes,diabetes
mellitus con 15 años
de evolución y en
control.
 Dolor y rigidez en
hombros y cadera
 Pérdida de
apetito

8. NECESIDAD ALTERADA: 4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNABUENAPOSTURA
NIVEL: 2º ESPECIALIDAD: Geriatría SERVICIO: Consulta SELECCIÓN DERESULTADOS ESPERADOS NOC.
PLAN DECUIDADOS
DOMINIO: ( 4 ) Actividad/Reposo CLASE: ( 2 ) Actividad/ejercicio RESULTADOS (NOC) (0501) INDICADORES ESCALA DEMEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANADIAGNOSTICODEENFERMERÍA
(ED. FR.CD.)(00196)
DOMINIO. ( I )
Salud funcional
CLASE: ( C )
Movilidad
ETIQUETA DIAGNOSTICA:
Deterioro de la movilidad física (00085)
FACTORES RELACIONADOS:
Deterioro del estado físico, malestar, deterioro musculoesquelético y
dolor
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Dificultad para girarse, cambios en la marcha y limitación de la
amplitud de movimientos.
Movimiento articular (0206)
(020611)Hombro derecho
(020612) Hombro izquierdo
(020617) cadera derecha
(020618) Cadera izquierda
1) Desviación grave del rango
normal
2) Desviación sustancial del
rango normal
3) Desviación moderada del
rango normal
4) Desviación leve del rango
normal
5) Sin desviación del rango
normal
MANTENER:
2
AUMENTAR:
4
CLASIFICACIÓN DELAS INTERVENCIONES DEENFERMERÍA (NIC) 0430
CAMPO: (1 ) Fisiológico: Basico CLASE: (A ) Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: terapia de ejercicios: movilidad articular
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
1.Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
2.Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución del programa de ejercicios
3.Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular
4.Explicar al paciente y a la familia el objeto y el plan de ejercicio de las articulaciones
5.Determinar la localización y naturaleza de la molestia durante el movimiento o actividad
6.Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones
7.Realizarejercicios pasivos o activos según lo indicado
8.Proporcionar las instrucciones escritas sobre los ejercicios
9.Animarle a visualizarel movimiento articular antes del procedimiento
10. Determinar el progreso hacia la meta fijada