Surat keterangan kematian dari Kepala Desa Kembang Tanjung menerangkan tentang seseorang yang meninggal dunia karena sakit. Surat tersebut memberikan informasi nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tanggal, waktu, dan tempat meninggal dunia.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN BULANG TENGAH SUKU ULU
DESA KEMBANG TANJUNG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 140 / /SKK/KBT/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kembang Tanjung , Kecamatan
BTS ULU, Kabupaten Musi Rawas dengan ini menerangkan yang namanya dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kembang Tanjung Kec. BTS ULU Kabupaten Musi Rawas
Memang benar yang bersangkutan diatas warga Desa Kembang Tanjung Kecamatan
Bulang Tengah Suku Ulu Kabupaten Musi Rawas, dan telah Meninggal Dunia karena sakit
pada waktu :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat : Desa Kembang Tanjung Kec. BTS Ulu Kabupaten Musi Rawas
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan
sebagaimana mestinya.
Kembang Tanjung ,…………….. 2017
An.Kepala Desa
KARTINI