analisis de caso clinico

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.1
CD. OBREGON, SONORA
ALEJANDRA GALVEZ LOPEZ R2 PEDIATRIA
ANALISIS DE CASO CLINICO
CASO CLINICO #4. SESION DE JUEVES 18 DE MAYO DEL 2023
Antecedentes de importancia:
- Masculino de 4 meses de edad.
- Sin antecedentes heredofamiliares de importancia.
- Sin antecedentes personales patológicos de interés.
- Producto de la gesta 1, adecuado control prenatal, pruebas de VIH y VDRL no reactivos, embarazo normoevolutivo, obtenido
por parto eutócico a término, se reporta circular de cordón umbilical, egreso en binomio.
- Niega contacto con animales, Habita en casa propia con 3 personas.
- Es alimentado con leche materna hasta los 2 meses, posteriormente se inicia con fórmula NAN1 con buena tolerancia.
- Esquema de vacunación completo para la edad.
- Padecimiento actual:
- 10 de abril: fiebre de 38°C, irritabilidad, rinorrea hialina, accesos de tos
seca, no disneizante, no emetizante, vómito en 1 ocasión de contenido
gastroalimentario, contenido lechoso, de una toma completa.
- 11 de abril se agregan evacuaciones disminuidas en consistencia. Acude
con medico familiar quien indica tratamiento sintomático a base de
paracetamol, dimeticona 3 gotas antes de cada toma y loratadina no especifica
dosis. Refiere mejoría del cuadro respiratorio, sin embargo, con persistencia
de evacuaciones semi-líquidas, en 4 ocasiones al día, durante 3 días,
apareciendo eritema en el área del pañal, la madre decide aplicar pomada
Bepanthen 2 veces al día sin presentar mejoría, incrementando el eritema.
- 21 de abril se agregan lesiones papulares en la región anogenital, así
como irritabilidad intensa durante el cambio de pañal. Acude nuevamente a su
unidad de medicina familiar donde se maneja como dermatitis del pañal y se
prescribe óxido de zinc tópico en el área afectada al cambio de pañal, sin
embargo, se refiere sin mejoría, por lo que decide agregar Beclotrín tópico al
tratamiento observando mejoría del eritema.
- 5 de mayo encuentra cambios de coloración en el área anogenital, asi
como la presencia de costras cafés por lo que acude a consulta
- A la exploración física Genitales fenotípicamente masculinos, presenta una dermatosis polimorfa, localizada, que afecta
ambos glúteos y área perianal, se caracteriza por placas con bordes bien definidos, sobre una base eritematosa de
aproximadamente 5x4 cm, asi como pápulas de 2-3 mm, aspecto húmedo, con irritabilidad a la manipulación.
- Talla 64 cm, peso actual 7 kg, peso al nacimiento 3.450 kg.
Diagnostico nutricional.
De acuerdo al Z-score se trata de un lactante menor eutrófico con peso adecuado para la talla Z-score: -0.04 (P 48) . Peso adecuado
para la edad con Z score 0.00 (P 49) Y talla adecuada para la edad con Z- score 0.05 (52).
Diagnósticos sindromáticos.
- Sindroma pseudogripal: por haber presentado fiebre de 38°C, irritabilidad, rinorrea hialina, accesos de tos seca, no
disneizante, no emetizante.
- Síndrome diarreico: por presentar aumento en el número de las evacuaciones, asi como cambios en la consistencia de las
mismas.
- Dermatitis perianal: dermatosis polimorfa, localizada, que afecta ambos glúteos y área perianal, se caracteriza por placas con
bordes bien definidos, sobre una base eritematosa de aproximadamente 5x4 cm, asi como pápulas de 2-3 mm, aspecto
húmedo.
Diagnósticos diferenciales.
1. Dermatitis del pañal, es la erupción cutánea más común en bebés y niños pequeños. Tiene
diferentes tipos de afectación, leve, moderada y severa. Suele ocurrir en superficies convexas
de la piel que están en contacto directo con el pañal, incluidas las nalgas, la parte inferior del
abdomen, los genitales y la parte superior de los muslos. Una variedad de factores pueden
aumentar el riesgo de dermatitis del pañal, como los lactantes con diarrea o deposiciones
crónicas tienen un mayor riesgo de desarrollar dermatitis del pañal debido a la irritación local
continua de la piel, los lactantes amamantados tienen una menor incidencia de dermatitis del
pañal que los bebés alimentados con fórmula, posiblemente porque los bebés amamantados
tienen un pH más bajo en las heces, el uso reciente de antibióticos de amplio espectro puede

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predisponer a los bebés a desarrollar dermatitis del pañal al aumentar el riesgo de desarrollar diarrea e infecciones secundarias
por hongos.
La dermatitis de pañal en muchas ocasiones tiene a complicarse con infecciones agregadas, o complicaciones crónicas como
dermatitis del pañal irritante crónica grave que se observan en niños generalmente mayores de seis meses incluyen Dermatitis
erosiva del pañal de Jacquet, Granuloma glúteo infantil, Pápulas y nódulos pseudoverrugosos.
2. Psoriasis Es una alteración poco frecuente en niños menores de dos años. Si aparece, suele iniciarse en el área del pañal
como consecuencia de una erupción en la zona o en niños con predisposición genética. Clínicamente, se caracteriza por la
aparición de placas delimitadas de color rojo rubí y escamas finas plateadas que surgen en las zonas convexas y que también
pueden afectar los pliegues. Puede extenderse a tronco, extremidades, axilas, cuello, cara y cuero cabelludo. Cabe la sospecha
de psoriasis ante una dermatitis del pañal persistente, con las características antes mencionadas, que no responde al
tratamiento y con antecedentes familiares de la enfermedad. Sin embargo, el paciente no cuenta con dichos antecedentes
familiares. Las lesiones de psoriasis en la zona del pañal son placas simétricas, muy bien definidas, eritematosas sin la
descamación habitual en otras localizaciones.
3. Enfermedad de Letterer-Siwe Denominada también histiocitosis de células de Langerhans, suele
tener predilección por el área del pañal. La enfermedad puede aparecer en el momento del
nacimiento o en los primeros 9 meses de vida. Se observan lesiones papulares amarillentas o de
color café-rojizo, a veces con carácter hemorrágico y frecuentemente con descamación. Pueden
evolucionar a erosiones y ulceraciones locales y extenderse a los pliegues de la ingle y las axilas,
alcanzando la cabeza, la región retroauricular y el cuello del niño. Se diferencia bien de la dermatitis
seborreica por la presencia de costras y escamas hemorrágicas en el cuero cabelludo. El pediatra
puede efectuar el diagnóstico mediante una biopsia de la piel que presenta un infiltrado de células
histiocíticas. Otras alteraciones clínicas en la enfermedad de Letterer-Siwe incluyen anemia, diarrea,
alteraciones óseas, hepatosplenomegalia o linfadenopatías.
4. Acrodermatitis enteropática Es una enfermedad recesiva autosómica rara, debida a una
deficiencia de zinc. La acrodermatitis enteropática puede no manifestarse desde el nacimiento y
su inicio suele coincidir con el final de la lactancia materna. Las lesiones cutáneas presentan
eritema brillante, simétrico, con descamación marginal y vesículas, ampollas, pústulas, erosiones,
costras melicéricas y placas escamosas bien delimitadas. Se distribuye de forma simétrica por las
áreas vecinas a la boca, las extremidades (incluyendo manos y pies) y el área del pañal. En la
zona del pañal se extiende a partir de la zona perianal y es frecuente la sobreinfección por Candida
albicans. Otros síntomas útiles para el diagnóstico de la enfermedad son: diarrea, pérdida de peso,
retraso de crecimiento, alopecia, irritabilidad, apatía, conjuntivitis, blefaritis y concentraciones
séricas bajas de cinc y fosfatasa alcalina. Sin embargo, nuestro paciente no presenta síntomas
agregados característicos de esta patología.
5. Dermatitis papuloerosiva de Jacquet, corresponde a una forma grave de dermatitis, en la que
se observa una erupción con pápulas eritematosas y erosionadas aisladas o confluentes. Este
tipo de dermatitis responde bien al tratamiento. En realidad, el uso de pañales desechables ha
permitido que sea poco frecuente, únicamente se observa en zonas rurales o si el nivel
socioeconómico es bajo y no permite la utilización de este tipo de pañales. La dermatitis erosiva
del pañal de Jacquet se caracteriza por pápulas bien delimitadas, nódulos y ulceraciones en
sacabocados en la región perineal. Los factores que contribuyen al desarrollo de la dermatitis
erosiva de Jacquet incluyen la incontinencia urinaria, el cambio de pañales poco frecuente y las heces crónicas.
6. Dermatitis alérgica de contacto:La dermatitis alérgica de contacto puede asociase a una
dermatitis del pañal o aparecer directamente como tal. La causa más frecuente es la alergia a
alguno de los componentes de las cremas o toallitas utilizadas para el cuidado de la piel o para
el tratamiento de la dermatitis del pañal, pero también a la goma de los pañales. Las lesiones
son áreas eritematosas de contornos bien definidos y que afectan a cualquier parte de la zona
cubierta por el pañal. El diagnóstico se puede confirmar con la realización de pruebas alérgicas

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de contacto, pero ante la sospecha, hay que reducir al mínimo los productos empleados en la zona y asociar un corticoide de
baja potencia, 2 veces al día.
7. Dermatitis seborreica En la zona del pañal, la dermatitis seborreica se manifiesta como placas
eritematosas, bien delimitadas en las ingles, pero sin el componente descamativo habitual en las
lesiones del cuero cabelludo. Generalmente, en pocos días, aparecen también lesiones típicas en
cuero cabelludo, detrás de las orejas, etc., que son las que permiten hacer el diagnóstico. La
enfermedad es autorresolutiva en 3-6 meses, pero se pueden usar para su control, corticoides de
muy baja potencia, además del lavado de la zona con jabones antifúngicos (ketoconazol 2%).
8. Dermatitis atópica La dermatitis atópica suele respetar el área del pañal, pero en ocasiones, generalmente en el contexto de
lesiones generalizadas, también afecta a esa zona. Son lesiones eritematosas de bordes mal definidos. El diagnóstico se
establece por el resto de las lesiones en localizaciones típicas.
9. Infección por Candida: La sobreinfección por Candida clásicamente se presenta con placas
rojas carnosas, pápulas satélite y pústulas superficiales que dejan un collar de escamas una vez
que se rompen. A diferencia de la dermatitis del pañal irritante simple, las infecciones por Candida
comúnmente involucran los pliegues de la piel. También puede haber antecedentes de diarrea,
uso reciente de antibióticos o candidiasis oral. El diagnóstico por lo general se basa en la
presentación clínica, pero puede confirmarse con una preparación de hidróxido de potasio (KOH)
que demuestre pseudohifas o con un cultivo fúngico.
Diagnóstico Nosológico.
Granuloma glúteo infantil:
Elegí el granuloma glúteo infantil como diagnostico nosológico ya que nuestro paciente se
encuentra en la edad típica de presentación, cuenta con el antecedente de uso de corticoides
locales, dermatitis de pañal previa, y la presentación clínica también es característica de esta
patología.
Es una enfermedad benigna que se presenta entre los 3 y los 12 meses de edad. Clínicamente
corresponde a una o varias formaciones pápulo-nodulares cupuliformes u ovoides de tinte
eritemato-liláceo bien definidas, asentadas sobre la superficie convexa de las nalgas, en estrecho
contacto con la cubierta del pañal. existiendo casi siempre el antecedente de una dermatitis del
área del pañal.
Aunque su origen aún es incierto, se postula la participación de la oclusión, maceración, infección
secundaria por cándida, el efecto inmunodepresor de esteroides tópicos potentes aplicados de
forma prolongada y la respuesta tisular inflamatoria localizada aberrante; suele remitir
espontáneamente.
Se considera una dermatosis inflamatoria benigna. La biopsia de piel puede ayudar a confirmar el diagnóstico. La histología muestra
acantosis; hipergranulosis; y un infiltrado inflamatorio dérmico inespecífico. Puede mejorar con la evitación de factores incitadores y una
protección de barrera agresiva.
El tratamiento de la enfermedad consiste en la interrupción de toda terapéutica local y en particular de los corticoides fluorados, ya que
los granulomas, aunque lentamente, experimentan una regresión espontánea y completa. El punto más importante es la profilaxis,
evitando el empleo de pomadas con corticoides fluorados en el tratamiento de las dermatitis del área del pañal.
Cuando el GGI está asociado con candidiasis es necesario el tratamiento antifúngico convencional. Definitivamente, la mejor indicación
de tratamiento en los casos de GGI sin otro hallazgo es limpieza del área, remoción de irritantes y la no aplicación de medicación tópica.
La resolución de las lesiones ocurre espontáneamente entre uno a dos meses y puede dejar cicatrices atróficas
Abordaje diagnóstico, estudios a solicitar:
La evaluación del niño con inflamación de la piel que involucra el área del pañal se enfoca en determinar si la erupción es una dermatitis
de contacto irritante típica, o la exacerbación de una enfermedad de la piel más difusa o la manifestación de una dermatitis no
relacionada. afecciones de la piel que coincidentemente se manifiestan en el área del pañal.
Los aspectos de la historia que pueden ayudar a identificar los factores contribuyentes y respaldar o excluir la dermatitis no asociada
con el pañal incluyen:
 Síntomas asociados. Síntomas sistémicos.
 Información sobre pañales y cambio de pañales: tipo de pañal, con qué frecuencia se cambian los pañales, método de lavado
de pañales de tela (si se usan pañales de tela).

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 Información sobre cómo se limpia el área del pañal (p. ej., jabones, limpiadores, paños, toallitas, etc.).
 Exposición a enfermedades contagiosas (p. ej., sarna, virus del herpes simple).
 Antecedentes de enfermedades dermatológicas, alérgicas o infecciosas.
 Antecedentes familiares (p. ej., psoriasis, atopia).
 Uso de antibióticos (predispone a dermatitis candidiásica y diarrea).
 Terapias anteriores que se han utilizado.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias en la evaluación. Sin embargo, pueden ayudar a confirmar la etiología en casos
atípicos o recalcitrantes:
 Preparación de hidróxido de potasio (KOH) y cultivo fúngico de raspados de piel para Candida.
 Preparación de portaobjetos de aceite mineral para sarna.
 Cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), anticuerpos fluorescentes directos (DFA) o preparación de Tzanck
para el diagnóstico del virus del herpes simple.
 Cultivo de lesiones cutáneas para S. aureus o Streptococcus del grupo A.
 El raspado de un túnel o la dermatoscopia permiten identificar al ácaro que produce la escabiasis, o sus excretas; la prueba de
Tzanck para la identificación de células gigantes multinucleadas
Una biopsia de piel puede ser necesaria en casos en los que la erupción es atípica o no responde a la terapia convencional.
Manejo inicial y terapéutico:
INDICACIONES MÉDICAS:
Peso: 7 kg
1. Dieta normal para la edad.
2. Sin canalizar.
3. Medicamentos:
- Paracetamol 105 mg via oral cada 8 horas, en caso de dolor.
4. Medidas generales
- Suspender esteroide local.
- Aseo de zona perianal, con jabón neutro, posterior a cada evacuación.
- Aplicar capa fina de óxido de zinc en cada cambio de pañal.
- Valoración por dermatología pediátrica.
BIBLIOGRAFIA
 Pérez-Elizondo, AD, García-Hernández, F, & Pérez-Campos, E. (2013). Sifiloide posterosivo de Sevestre-Jacquet y granuloma
glúteo infantil: presentaciones inusuales y graves de una dermatitis irritativa del área del pañal. A propósito de tres casos.
Revista argentina de dermatología, 94(2)
 Susana, S. S. (2002, 1 diciembre). Dermatitis del pañal. Abordaje eficaz. Farmacia Profesional
 Dermatitis del pañal y trastornos relacionados | Pediatría integral. Pediatría integral