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Luciana Lobato Cardim
CARACTERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA A
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO LAURO DE
FREITAS, ...
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FICHA CATALOGRÁFICA
CARDIM, Luciana Lobato.
Caracterização das áreas de risco para a esquistossomose
xx mansônica no mun...
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais pelo exemplo de amor,
determinação, responsabilidade e dignidade;
ao meu marido Vitor pelo com...
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AGRADECIMENTOS
- Agradeço, acima de tudo, à minha família que sempre me incentivou a seguir os meus
ideais. Sempre foram...
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- À Karelma Frontera Acevedo pela imensa ajuda na tradução do trabalho.
- Aos Agentes de Saúde do município de Lauro de ...
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“Simplicidade é o comportamento
de quem começa a ser sábio”
Antonio Sergio Ferraudo
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ÍNDICE
Página
LISTA DE ABREVIATURA.........................................................................................
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
OMS: Organização Mundial de Saúde
SVS/MS: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministér...
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UTM: Universal Transversa de Mercator
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INMET: Instituto Nacional de...
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LISTA DE FIGURAS
Artigo
FIGURA 1 – Mapa de localização.
FIGURA 2 - Distribuição espacial dos casos de esquistossomose m...
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LISTA DE TABELAS
Artigo
TABELA 1 - Características socioeconômicas dos setores censitários localizados dentro
e fora da...
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CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose
Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia...
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remodelação e adequação das estratégias dos programas de controle dessa endemia no
município. Lauro de Freitas foi elei...
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CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose
Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia...
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municipality with focal disease transmission, and for undergoing rapid economic
development that attracts migrant movem...
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1. INTRODUÇÃO
A esquistossomose mansônica vem se estabelecendo como um sério problema de Saúde
Pública, afetando cerca ...
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vulnerabilidade social como desemprego, exclusão e pobreza, e a condições
inadequadas de saneamento e moradia vem causa...
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desenvolvimento econômico, esse trabalho teve como objetivo delimitar as áreas
geográficas de risco para a Esquistossom...
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A Esquistossomose Mansônica
A esquistossomose mansônica, doença parasitária de veiculação ...
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África e Ásia, num total de 75 países (NEVES, 1999; BINA & PRATA, 2003). No
continente americano, além do Brasil, exist...
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As localidades com as prevalências mais elevadas encontram-se nos municípios das
Bacias dos Rios Jequiriçá, Itapicurú, ...
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determinados ciclos econômicos, como expansão agrícola, criação de gado, descobertas
de jazidas auríferas e industriali...
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epidemiologia da doença, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes
(SOUZA & LIMA, 1997; BRASIL, 2005b; B...
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Biomphalaria tenagophila (D’Orbigny, 1835). Pelo menos uma dessas três espécies é
notificada em todos os estados, com e...
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delimitado pelos paralelos 10º12’ e 33º41’S, pelo meridiano 57º05’W e a linha litorânea
(CARVALHO et al., 2005b; BRASIL...
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Clinicamente a esquistossomose pode ser classificada em fase inicial e fase tardia. A
fase inicial corresponde à penetr...
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indivíduos a serem submetidos à quimioterapia (FAVRE, et al., 2001; GARGIONI et
al., 2008).
A OMS recomenda a utilizaçã...
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A distribuição dos medicamentos é gratuita e repassada para as Secretarias de Estado da
Saúde (SES), pela Secretaria de...
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Em março de 1956, o presidente da república Juscelino Kubitschek criou no Ministério
da Saúde o Departamento Nacional d...
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de educação em saúde, adotava-se um modelo tradicional baseado no repasse de
conhecimento pelos guardas sanitários da S...
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Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). O PCE, nome pelo qual é conhecido até hoje,
manteve as principais características ...
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As equipes estaduais foram responsáveis pela capacitação do município nas atividades
do PCE, inclusive aquelas relacion...
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levantamento em escolares, ou resultado dos exames decorrentes das demandas locais
dos serviços de saúde (BARBOSA et al...
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Alguns autores afirmam que o controle eficaz e duradouro da esquistossomose depende
do desenvolvimento conjunto de medi...
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O modo de ocupação dos ambientes urbanos periféricos, de maneira caótica e
desordenada, a presença de pessoas parasitad...
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potencial risco ambiental e as áreas onde se concentram as situações sociais mais
vulneráveis (CARVALHO et al., 2000; B...
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Para ampliação da capacidade do setor saúde no controle de endemias é indispensável
que ocorra o desenvolvimento de nov...
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A importância da Geografia Médica nos estudos da Epidemiologia pode ser percebida
desde que a teoria da unicausalidade ...
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Posicionamento Global (GPS - Global Position System), o Sensoriamento Remoto (SR)
e o Sistema de Informações Geográfica...
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cuja interpretação esta subordinada a uma concepção prévia do processo saúde/doença e
do próprio espaço representado (B...
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gerando mapas que formam nuvens de pontos e possibilitando a identificação e a
delimitação de áreas de risco de diferen...
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informações geográficas que podem ser relacionadas entre si e com outros dados não
espaciais como registros alfanuméric...
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resultando em maior impacto sobre as condições de risco e sobre os indicadores das
doenças (ROJAS et al., 1999; CHISA e...
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estudo, podendo ser empregadas para melhor conhecer a distribuição da prevalência da
doença e de seus hospedeiros inter...
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climáticas e no uso de SR no Kenya, observando que Temperaturas Máximas da
Superfície entre 15 e 28°C e NDVI entre 0,13...
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como a investigação de padrões e relacionamentos dos dados na região de interesse,
buscando, assim, um melhor entendime...
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uso dos métodos de análise espacial. Organizações como Organização Pan-Americana
da Saúde (OPAS), OMS e Instituições de...
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encontrar um evento (caso), ponderada pela distância para a localização dos eventos
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Para cada k ( ) escolhido e banda τ, o λ(s) é estimado em cada ponto a região R
(SANTOS et al., 2001; CAMARA et al., 20...
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superfície “a risco” usada no denominador (PELLEGRINI, 2002; BARCELLOS &
RAMALHO, 2002; TASSINARI et al., 2004).
2.15.2...
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2.15.2.1 Técnica Estatística de Varredura
A estatística espacial de varredura estima a probabilidade de que a freqüênci...
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conjuntamente a região de estudo como um todo. Para cada cilindro o número de casos
da doença dentro e fora do cilindro...
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3. ARTIGO CIENTÍFICO
ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA
A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍP...
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áreas geográficas de risco para a esquistossomose mansônica em Lauro de Freitas e
estabelecer o perfil epidemiológico e...
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ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA
A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO DE LAURO DE
FREITA...
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schistosomiasis in the municipality. Clusters identified on the risk areas were composed
by lower altitudes, less dista...
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INTRODUÇÃO
A esquistossomose mansônica é uma das principais doenças parasitárias de veiculação
hídrica no mundo, estima...
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a mortalidade; evitar a ocorrência de formas graves da patologia e reduzir o risco de
expansão (FARIAS et al., 2007; AM...
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MATERIAL E MÉTODOS
Área de Estudo
O estudo foi conduzido no município de Lauro de Freitas, Bahia, situado na região
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Os Dados
O período de estudo compreende os anos de 2006 a 2008, tendo como definição de caso
para a esquistossomose man...
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município foi realizado através do software ArcGIS (versão 9.1). As informações
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Análise Multivariada
A Análise de Correspondência Múltipla (ACM) foi utilizada, em complemento às
análises espaciais, p...
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com maior densidade de casos. A densidade da população e a razão entre as densidades
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Os resultados da análise da razão de Kernel apontam a existência de quatro áreas
principais de risco para a esquistosso...
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O aglomerado de maior razão de probabilidade de ocorrência, designado cluster
primário, foi detectado no ano de 2006, c...
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A Tabela 1 mostra as características socioeconômicas observadas nas áreas de clusters
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A Figura 4B mostra a hidrografia do município e a distribuição dos casos de
esquistossomose. A distância média entre os...
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200mm, ano de 2006 e cluster primário. O segundo grupo contém variáveis com
correspondências entre idade de 15 a 29 ano...
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cluster primário localizadas a esquerda e cluster secundário e ano de 2008 localizadas a
direita da Figura 5, enquanto ...
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DISCUSSÃO
No período estudado foram diagnosticados 1006 indivíduos positivos para a doença, no
entanto, acredita-se que...
Caracterização das áreas de riso para a esquistossomose mansônica
Caracterização das áreas de riso para a esquistossomose mansônica
Caracterização das áreas de riso para a esquistossomose mansônica
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Caracterização das áreas de riso para a esquistossomose mansônica

  1. 1. 1 Luciana Lobato Cardim CARACTERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO LAURO DE FREITAS, BAHIA Dissertação apresentada à Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciência Animal nos Trópicos, na área de Saúde Animal. Orientador: Profa Dra Maria Emília Bavia Salvador – Bahia 2010
  2. 2. 2 FICHA CATALOGRÁFICA CARDIM, Luciana Lobato. Caracterização das áreas de risco para a esquistossomose xx mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia / xxxxLuciana Lobato Cardim – Salvador: UFBA, Escola de xxxxMedicina Veterinária, 2010. 85f.:il. Orientadora: Maria Emília Bavia Dissertação (mestrado) – UFBA / Escola de Medicina xxxxVeterinária / Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos, xxxx2010. 1. Geotecnologias, Esquistossomose Mansônica 2. Saúde xxxxPública 3. Bahia. I. Bavia, Maria Emília II. Universidade xxxxFederal da Bahia, Escola de Medicina Veterinária III. xxxxTítulo.
  3. 3. 3 DEDICATÓRIA Aos meus pais pelo exemplo de amor, determinação, responsabilidade e dignidade; ao meu marido Vitor pelo companheirismo e incentivo e a todos aqueles que participaram direta ou indiretamente da minha vida acadêmica.
  4. 4. 4 AGRADECIMENTOS - Agradeço, acima de tudo, à minha família que sempre me incentivou a seguir os meus ideais. Sempre foram meu parâmetro de caráter, dignidade, amor e alegria. - À Profª. Dra . Maria Emilia Bavia, modelo de competência e dedicação, por todo carinho e confiança depositada em mim. Meu eterno agradecimento. - À família LAMDOSIG (Deborah Carneiro, Moara Martins, Marta Nascimento, Valdirene Brito, Vladimir Lenin, Patrícia Gonzalez, Francisca Ribeiro, Jefferson Costa e, novamente, a Profª. Dra . Maria Emilia Bavia) por toda amizade, cumplicidade, carinho e atenção nesse período de convivência. - Ao Prof. Dr. Antonio Sergio Ferraudo pela orientação, incentivo, carinho e dedicação. - Ao Dr. Renato Reis pela amizade, orientação e disponibilidade de sempre. - Ao Departamento de Vigilância à Saúde da Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas pela oportunidade e viabilidade de desenvolvimento do trabalho. - À Dra . Selma Turrioni Azevedo Pacheco pela confiança, acolhimento, carinho, incentivo e oportunidade diária de aprendizado. - À Edgar Pinho Cerqueira, pelas milhas acumuladas.
  5. 5. 5 - À Karelma Frontera Acevedo pela imensa ajuda na tradução do trabalho. - Aos Agentes de Saúde do município de Lauro de Freitas e funcionários da FUNASA lotados no Programa de Controle da Esquistossomose pelo excelente trabalho desenvolvido no município. - Aos funcionários da FUNASA Jorge Santiago e Valdemiro e as Agentes de Saúde Ana Paula, Rita e Silvania pela disposição e boa vontade para me acompanhar no trabalho de campo. - Às pessoas que conheci nas localidades visitadas durante a realização do trabalho, pela simplicidade e satisfação em servir. - Ao Dr. Aécio Meireles de Souza Dantas Filho, Coordenador Estadual do Programa da Esquistossomose, da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, pela atenção. - À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio financeiro. - A todos os colegas, professores e funcionários do mestrado por fazerem parte da minha história.
  6. 6. 6 “Simplicidade é o comportamento de quem começa a ser sábio” Antonio Sergio Ferraudo
  7. 7. 7 ÍNDICE Página LISTA DE ABREVIATURA........................................................................................... x LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... xi LISTA DE TABELAS................................................................................................... xii RESUMO ..................................................................................................................... xiii SUMARY ..................................................................................................................... xiv 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1 2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 4 2.1 A Esquistossomose Mansônica ................................................................................. 4 2.2 Origem da Esquistossomose Mansônica no Brasil .................................................... 6 2.3 Ciclo de Vida do Schistosoma mansoni .................................................................... 7 2.4 Hospedeiros Intermediários do Schistosoma mansoni .............................................. 8 2.5 Manifestações Clínicas ............................................................................................ 10 2.6 Diagnóstico .............................................................................................................. 11 2.7 Tratamento ............................................................................................................... 12 2.8 Evolução Histórica do Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil ........ 13 2.9 Vigilância e Controle da Esquistossomose .............................................................. 17 2.10 A Esquistossomose e os Fatores Socioeconômicos e Comportamentais .............. 19 2.11 A Esquistossomose e o Ambiente ......................................................................... 20 2.12 Epidemiologia e Geografia Médica ....................................................................... 22 2.13 As Geotecnologias ................................................................................................. 23 2.13.1 Cartografia Digital .............................................................................................. 24 2.13.2 Sistema de Posicionamento Global .................................................................... 25 2.13.3 Sistema de Informações Geográficas ................................................................. 26 2.14 As Geotecnologias e a Esquistossomose Mansônica ............................................ 28 2.15 Análise Espacial .................................................................................................... 30 2.15.1 Estimador de Intensidade de Kernel ................................................................... 32 2.15.2 Testes para Detecção de Aglomerados ............................................................... 35 2.15.2.1 Técnica Estatística de Varredura ..................................................................... 36 3. ARTIGO CIENTÍFICO ............................................................................................. 38 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 67 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 69
  8. 8. 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS OMS: Organização Mundial de Saúde SVS/MS: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde PCR: Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase) OPG: Ovos por Grama de Fezes SES: Secretaria de Estado da Saúde DNRu: Departamento Nacional de Endemias Rurais SUCAM: Superintendência de Campanhas de Saúde Pública PECE: Programa Especial de Controle da Esquistossomose SESP: Serviço Especial de Saúde Pública SESAB: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia PCE: Programa de Controle da Esquistossomose FUNASA: Fundação Nacional de Saúde SISPCE: Sistema de Informação sobre o Programa de Controle da Esquistossomose GPS: Global Position System (Sistema de Posicionamento Global) SR: Sensoriamento Remoto SIG: Sistema de Informações Geográficas NAVSTAR: Navigation System with Time and Ranging NDVI: Normalized Difference Vegetation Index (Índice de Vegetação por Diferença Normalizada) MLME: Modelo Linear de Mistura Espectral EVI: Índice de Vegetação Melhorado OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde VISAU/LF: Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de Freitas
  9. 9. 9 UTM: Universal Transversa de Mercator IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INMET: Instituto Nacional de Meteorologia ACM: Análise de Correspondência Múltipla LAMDOSIG/UFBA: Laboratório de Monitoramento de Doenças pelo Sistema de Informações Geográficas da Universidade Federal da Bahia
  10. 10. 10 LISTA DE FIGURAS Artigo FIGURA 1 – Mapa de localização. FIGURA 2 - Distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008 e análise de densidade de Kernel. Painel A representa a distribuição espacial dos casos de esquistossomose no município. Painel B representa a densidade de casos. Painel C representa a densidade da população. Painel D representa a razão entre as densidades de caso e população. FIGURA 3 - Análises espaciais dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008. Painel A mostra os aglomerados detectados na análise de Kernel. Painel B mostra os aglomerados detectados na análise de varredura espaço-temporal. FIGURA 4 - Características ambientais do município de Lauro de Freitas, Bahia e distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica, diagnosticados no período de 2006 a 2008. Painel A mostra a hipsometria gerada através do Modelo Digital de Terreno. Painel B mostra a hipsometria e a hidrografia. FIGURA 5 - Mapa perceptual mostrando padrões de correspondências entre as variáveis utilizadas na avaliação da esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
  11. 11. 11 LISTA DE TABELAS Artigo TABELA 1 - Características socioeconômicas dos setores censitários localizados dentro e fora das áreas de clusters identificadas através da análise de varredura espaço- temporal dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008. TABELA 2 - Importância de cada variável expressa pela inércia retida nas dimensões 1 e 2 da análise de correspondência múltipla. TABELA 3 - Contribuição do qui-quadrado na avaliação da importância de cada variável na dimensão 1 da análise de correspondência múltipla no grupo cluster primário.
  12. 12. 12 CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia. 2010, 85p. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos) – Escola de Medicina Veterinária, Universidade Federal da Bahia, 2010. RESUMO A esquistossomose mansônica apresenta-se como um sério problema de Saúde Pública com aproximadamente seis milhões de indivíduos infectados no Brasil. Em estudos recentes, pode-se observar que a dispersão da esquistossomose, no estado da Bahia, que detém registro de aproximadamente 165,8 internações/ano e 40,2 óbitos/ano, vem apresentando um padrão comportamental com significativas associações com os fatores ambientais, socioeconômicos e demográficos, indicando tendência por áreas geográficas específicas. A metodologia clássica do Programa de Controle da Esquistossomose que se baseia na busca ativa dos portadores de Schistosoma mansoni por meio de inquéritos coproscópicos censitários periódicos e tratamento dos portadores com droga específica, não tem conseguido reduzir a magnitude da doença. A dispersão da endemia vem colocando em pauta de discussão a metodologia empregada e exigido a adoção de novas estratégias de ação. Neste contexto, o uso das geotecnologias associadas às análises espaciais se configura como instrumento valioso para a identificação e a mensuração do risco, contribuindo para a vigilância e o monitoramento da saúde de populações específicas. Seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde, que postula o enfoque de risco para o estudo de doenças endêmicas em países sub-desenvolvidos e em desenvolvimento econômico, esse trabalho teve como objetivo delimitar as áreas geográficas de risco para a esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia através das geotecnologias e das análises espaciais, bem como estabelecer o perfil epidemiológico e socioeconômico da doença, contribuindo para um processo de
  13. 13. 13 remodelação e adequação das estratégias dos programas de controle dessa endemia no município. Lauro de Freitas foi eleito para a realização do trabalho por ser classificado, pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, como município de transmissão focal para a doença e por apresentar-se em plena ascensão econômica, atraindo intensos movimentos migratórios aumentando o risco da expansão geográfica da endemia. Palavras-Chave: Esquistossomose Mansônica, Análises Espaciais, Lauro de Freitas
  14. 14. 14 CARDIM, L.L. Caracterização das Áreas de Risco para a Esquistossomose Mansônica no Município de Lauro de Freitas, Bahia. 2010, 85p. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos) – Escola de Medicina Veterinária, Universidade Federal da Bahia, 2010. SUMARY Schistosomiasis is considered a serious public health problem, with approximately 6 million people infected in Brazil. Recent studies have demonstrated that the spread of schistosomiasis in the state of Bahia, which registers approximately 165.8 hospitalizations/year and 40.2 deaths/year, occurs in a pattern associated with environmental, socioeconomic, and demographic factors, indicating this disease has specific geographic trends. The Schistosomiasis Control Program’s classic methodology is based in active search of Schistosoma mansoni carriers by way of periodic fecal exams and subsequent treatment of carriers with specific drugs, yet has not been able to reduce disease spread. This endemic expansion has caused discussion about the methodology used and demanded adoption of new action strategies. In this context, use of geotechnologies associated to spatial analyses appears as a valuable instrument for identification and risk measurement, aiding in health monitoring of specific populations. The World Health Organization advires risk analysis for the studies of endemic diseases in economically underdeveloped or developing countries. This study’s objective, following World Health Organization guidelines, is to define geographic areas at risk for schistosomiasis in the municipality of Lauro de Freitas, Bahia using geotechnologies and spatial analysis to establish an epidemiologic and socioeconomic disease profile. In this way it will contribute to the remodeling and adaptation of municipal control programs for this disease. Lauro de Freitas was chosen for this work because it is classified, by Bahia State Health Department, as a
  15. 15. 15 municipality with focal disease transmission, and for undergoing rapid economic development that attracts migrant movements that increase geographic expansion of this disease. Keywords: Schistosomiasis Mansoni, Spatial Analysis, Lauro de Freitas
  16. 16. 16 1. INTRODUÇÃO A esquistossomose mansônica vem se estabelecendo como um sério problema de Saúde Pública, afetando cerca de 200 milhões de pessoas em várias regiões do mundo. No Brasil, a doença é considerada endêmica, apresentando aproximadamente seis milhões de indivíduos infectados, distribuídos em 19 unidades federadas (KATZ & PEIXOTO, 2000; BINA & PRATA, 2003). Dentre as regiões geográficas do país, a Nordeste apresenta a maior casuística da enfermidade, onde a Bahia é o estado com a segunda maior área endêmica, com média de 165,8 internações/ano e 40,2 óbitos/ano, notificados em 65% (271/417) dos seus municípios (BRASIL, 2006a). Inicialmente, a doença estava circunscrita a ambientes rurais do nordeste do país, porém, a partir da década de 80, observou-se uma drástica mudança no seu perfil eco- epidemiológico, com o aparecimento de casos autóctones em zonas periurbanas de grandes cidades (SILVA et al., 2005; GARGIONI et al., 2008). Entre os fatores que contribuíram para a propagação da esquistossomose estão os movimentos migratórios inter e intra-regionais, a hipertrofia dos núcleos urbanos, a exploração inadequada de recursos hídricos, a ampla distribuição dos hospedeiros intermediários, a longevidade da doença, a descontinuidade das ações do programa oficial de controle e a falta de educação sanitária (MARTINS Jr & BARRETO, 2003; RIBEIRO et al., 2004). O padrão de distribuição espacial da doença indica que a dinâmica de transmissão do Schistosoma mansoni depende do inter-relacionamento entre o ecossistema, as pessoas e suas condições sociais (BARBOSA et al., 2002; CARDIM et al., 2008). A forma de ocupação humana dos espaços urbanos das periferias das grandes cidades, aliados a alta
  17. 17. 17 vulnerabilidade social como desemprego, exclusão e pobreza, e a condições inadequadas de saneamento e moradia vem causando grande impacto na disseminação da esquistossomose e de várias doenças emergentes e re-emergentes no país (PEIXOTO & MACHADO, 2005; ANARUMA FILHO & SANTOS, 2007). Os altos índices de morbi-mortalidade da esquistossomose mansônica no Brasil colocam em pauta de discussão as metodologias tradicionalmente empregadas no seu controle, exigindo a adoção de novas estratégias de ação. A indicação de áreas de risco para a doença, feita a partir da análise de dados brutos em áreas heterogêneas, não possui valor estatístico nem referencial, podendo levar a interpretações não realísticas. Assim, o tratamento estatístico dos dados, sem uma análise sócio-ecológica espaço- temporal, suprime informações que podem ser cruciais para o entendimento da dispersão da doença em determinada área geográfica (BEATO-FILHO et al., 2001). A espacialização das informações, através das geotecnologias, permite agregar o evento ao local em que ele aconteceu ou foi produzido, enriquecendo a qualidade das informações obtidas sobre o estudo, além de possibilitar avaliar a troca de influências com os elementos atuantes na sua cadeia epidemiológica (CAMARA et al., 2002; TAVARES, 2006). Por sua vez, a associação das geotecnologias com as análises espaciais se transforma em um instrumento fundamental na avaliação do impacto dos processos ambientais, socioeconômicos e demográficos na determinação e mensuração do risco de infecção. Assim, seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), que postula o enfoque de risco para o estudo de doenças endêmicas em países sub-desenvolvidos e em
  18. 18. 18 desenvolvimento econômico, esse trabalho teve como objetivo delimitar as áreas geográficas de risco para a Esquistossomose Mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia, através das geotecnologias e das análises espaciais, e estabelecer o perfil epidemiológico e socioeconômico da doença contribuindo assim, para o redirecionamento das estratégias dos programas de controle dessa endemia no município.
  19. 19. 19 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 A Esquistossomose Mansônica A esquistossomose mansônica, doença parasitária de veiculação hídrica, de caráter crônico ou agudo, causada pelo trematódeo digenético Schistosoma mansoni apresenta o homem como principal reservatório e caramujos do gênero Biomphalaria como hospedeiros intermediários. O período médio de incubação requer um a dois meses após a infecção. No Brasil, a doença é conhecida popularmente como xistossomose, xistosa, doença do caramujo ou barriga d’água, em conseqüência da ascite que acompanha as formas mais graves (ALVES et al., 1998; SILVA et al., 2005; BRASIL, 2009). As maiores prevalências da doença são encontradas em populações de áreas rurais e nos grupos sociais de menor poder aquisitivo, que vivem em precárias condições sócio- ambientais e culturais nos grandes centros urbanos. O fenômeno da expansão urbana da esquistossomose pode ser atribuído à ocupação desordenada das cidades, invadindo áreas naturalmente habitadas pelos moluscos hospedeiros intermediários; aos movimentos migratórios de pessoas infectadas, especialmente para as áreas periféricas das grandes cidades e à escassez de investimentos em áreas sociais, como saúde, educação e saneamento básico (BARBOSA & BARBOSA, 1998; BARATA et al., 2000; SILVA et al., 2000). A esquistossomose mansônica é considerada uma das doenças endêmicas mais importantes e mais difundidas no mundo. Estimativas da Organização Mundial da Saúde apontam à existência de 200 milhões de pessoas infectadas na América do Sul,
  20. 20. 20 África e Ásia, num total de 75 países (NEVES, 1999; BINA & PRATA, 2003). No continente americano, além do Brasil, existem focos na Colômbia, Venezuela, Porto Rico, República Dominicana, Santa Lúcia, Guadalupe, Martinica, St. Kitts, Suriname, Montserrat, Haiti e San Martin (OLIVEIRA & SANTOS, 2002; SOUZA et al., 2007). No Brasil, essa endemia se constitui num dos mais sérios problemas de saúde pública, sendo responsável pela contaminação de aproximadamente seis milhões de indivíduos (ALVES et al., 1998; KATZ & PEIXOTO, 2000; KATZ & ALMEIDA, 2003). Estima- se que 25 milhões de pessoas vivem em áreas sob risco de contrair a doença. Segundo a Portaria da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) nº 5 de 21 de fevereiro de 2006, acredita-se que o número de pessoas infectadas seja muito maior do que o número de casos registrados, apesar de ser uma doença de notificação compulsória nas áreas não endêmicas (PASSOS & AMARAL, 1998; TELES, 2005; BRASIL, 2009). Atualmente, a presença de portadores da parasitose é observada em 19 unidades federadas, em todas as regiões do país, com uma média de 1.059 internações e 491 óbitos, no período de 1998 a 2007 (CARMO, 2009). A área endêmica mais importante está localizada em uma faixa de terra contínua ao longo do litoral, atingindo os estados de Alagoas, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraíba e Sergipe, na região Nordeste, e Espírito Santos e Minas Gerais na região Sudeste (KATZ & PEIXOTO, 2000; LENGELER et al., 2002; BINA & PRATA, 2003; BRASIL, 2009). A Bahia é o estado com a segunda maior área endêmica, com registro da doença em 271 dos 417 municípios e prevalência média no período de 2002 a 2006 em torno de 5,4%.
  21. 21. 21 As localidades com as prevalências mais elevadas encontram-se nos municípios das Bacias dos Rios Jequiriçá, Itapicurú, Contas, Jaguaribe e Paraguaçu (BRASIL, 2006a; CARMO, 2009). 2.2 Origem da Esquistossomose Mansônica no Brasil A humanidade convive com a esquistossomose desde a antiguidade, fato comprovado por estudos que verificaram a presença de ovos de Schistosoma em vísceras de múmias egípcias cuja origem remonta a 3.500a.C. Originando-se provavelmente no Egito, essa endemia espalhou-se por vasta área do território africano seguindo o curso dos grandes rios (CHIEFFI & WALDMAN, 1988; BRASIL, 1998; COURA & AMARAL, 2004). A introdução da esquistossomose no Brasil deu-se no período colonial, em meados do século XVI, pelo tráfico de escravos trazidos da costa da Guiné, Angola, antigo Congo e Moçambique, para trabalho nas plantações de cana-de-açúcar na região Nordeste do país, através dos portos de Recife e Salvador (MAGALHÃES & DIAS, 1944; PARAENSE, 1959; BARBOSA et al., 1996; RIBEIRO et al., 2004). A utilização da mão-de-obra escrava na lavoura canavieira, cultura que utilizava grande aporte hídrico, associada às péssimas condições de salubridade e à existência dos caramujos do gênero Biomphalaria, criou as condições bio-ecológicas para que se completasse o ciclo evolutivo do parasita (BARRETO, 1982; SILVEIRA, 1989). A expansão da esquistossomose em território brasileiro acompanhou os sucessivos fluxos migratórios inter e intra-regionais, orientados pelo desenvolvimento de
  22. 22. 22 determinados ciclos econômicos, como expansão agrícola, criação de gado, descobertas de jazidas auríferas e industrialização. A precária condição de vida e trabalho em diferentes áreas, a exploração inadequada dos recursos hídricos, a ampla distribuição dos hospedeiros intermediários e a longevidade da doença favoreceram a disseminação da enfermidade (BINA, 1976; CHIEFFI & WALDMAN, 1988; RIBEIRO et al., 2004). Essa forma originária de organização social, com sistema de latifúndios e exploração da força humana de trabalho, vem se perpetuando até os dias atuais, onde as periferias das grandes cidades ou capitais, locais onde residem as populações de baixa renda, reproduzem as más condições de saneamento que permitem a instalação da miséria e de novos focos da doença (BARBOSA et al., 1996; KATZ & PEIXOTO, 2000). 2.3 Ciclo de Vida do Schistosoma mansoni O S. mansoni tem ciclo de vida complexo que requer caramujos de água doce, parada ou com pouca correnteza (até 29 cm/s) como hospedeiros intermediários. Os caramujos pertencentes à família Planorbidae e gênero Biomphalaria são os organismos que possibilitam a reprodução assexuada do helminto (DIAS et al., 1994; OLIVEIRA & SANTOS, 2002; MOURA et al., 2005). O homem é o principal hospedeiro definitivo, nele o parasita apresenta a forma adulta que se reproduz sexuadamente. Os primatas, marsupiais (gambá), ruminantes, roedores, lagomorfos (lebres e coelhos), são considerados hospedeiros permissivos ou reservatórios, porém, não está clara a participação desses animais na transmissão e
  23. 23. 23 epidemiologia da doença, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes (SOUZA & LIMA, 1997; BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009). Os ovos do S. mansoni são eliminados junto com as fezes do hospedeiro infectado e, quando alcançam uma coleção hídrica, eclodem e liberam larvas ciliadas denominadas miracídios, que nadam ativamente e penetram nos moluscos. No molusco, transformam- se em esporocistos primários e secundários, dando origem às cercárias de cauda bifurcada, após 25 a 35 dias. Estas cercárias saem do corpo do molusco e ao entrarem em contato com o hospedeiro definitivo penetram através da pele, perdendo a cauda e transformando-se em esquistossômulos. Os esquistossômulos migram via circulação sanguínea e linfática, para o coração, pulmão, fígado e veias mesentéricas, onde alcançam a maturidade em 28 a 48 dias após a penetração. Nas veias mesentéricas inferiores ocorre a cópula, seguida de oviposição (COUTINHO & DOMINGUES, 1993; SOUZA & LIMA, 1997; CARVALHO et al., 2005a). O homem infectado pode eliminar ovos viáveis de S. mansoni a partir de cinco semanas após a infecção e por um período de seis a 10 anos, podendo chegar até mais de 20 anos. Os hospedeiros intermediários começam a eliminar cercárias após quatro a sete semanas da infecção pelos miracídios. Os caramujos infectados eliminam cercárias por toda a vida, que é de aproximadamente um ano (BRASIL, 1998; BRASIL, 2009). 2.4 Hospedeiros Intermediários do Schistosoma mansoni No Brasil, as espécies envolvidas na disseminação da esquistossomose são: Biomphalaria glabrata (Say, 1818), Biomphalaria straminea (Dunker, 1848) e
  24. 24. 24 Biomphalaria tenagophila (D’Orbigny, 1835). Pelo menos uma dessas três espécies é notificada em todos os estados, com exceção do Amapá e Rondônia, que até o momento não foi verificada a presença desses moluscos (PARAENSE, 1975; TELES, 1996; SOUZA et al., 2007; BRASIL, 2008). A espécie B. glabrata é o mais importante hospedeiro intermediário do S. mansoni nas Américas, em decorrência de sua extensa distribuição geográfica, altos índices de infecção e eficiência na transmissão da esquistossomose (REY, 1993; CARVALHO et al., 2005a; COUTO, 2005; GUIMARÃES et al., 2007). A presença desse molusco já foi notificada em 16 estados brasileiros, além do Distrito Federal, e em 806 municípios de uma área delimitada pelos paralelos 0º53’S (Quatipuru, PA), 29º51’S (Esteio, RS), 53º44’S (Toledo, PR) e a linha costeira. As maiores prevalências abrangem a Região Nordeste, ao longo da faixa litorânea e áreas interiores adjacentes dos Estados do Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, até o sudeste da Bahia (CARVALHO, O. et al., 1998; CARVALHO et al., 2005b). A B. straminea é a espécie de maior distribuição, sendo encontrada em quase todas as bacias hidrográficas (PARAENSE, 1975). A sua presença já foi registrada em 1.327 municípios, distribuídos por 24 estados brasileiros, além do Distrito Federal, apresentando maior domínio na região de clima seco do Nordeste, principalmente nos estados do Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia (CARVALHO et al., 2005b; BRASIL,2008). A B. tenagophila possui importância epidemiológica no sul do país e já foi notificada em 603 municípios de 10 estados brasileiros, além do Distrito Federal, em um quadrante
  25. 25. 25 delimitado pelos paralelos 10º12’ e 33º41’S, pelo meridiano 57º05’W e a linha litorânea (CARVALHO et al., 2005b; BRASIL,2008). Na Bahia, a espécie B. straminea está presente em todos os municípios, a espécie B. glabrata está mais concentrada nas regiões leste e centro-leste do estado, inclusive no município de Lauro de Freitas e a espécie B. tenagophila está presente apenas no extremo sul do estado, abrangendo os municípios de Canavieiras, Caravelas, Itabela, Itamaraju, Mucuri, Nova Viçosa, Prado e Santa Luzia (BRASIL, 2008; DANTAS- FILHO, 2008). Os planorbídeos podem ser encontrados em uma grande variedade de habitats tais como lagoas, poças, cisternas, pântanos, remansos de rios, riachos, córregos, valas, canais de irrigação e de drenagem, esgotos domésticos, caixa d’ água, dentre outras. Os biótopos com moluscos apresentam, em sua maioria, riqueza de microflora e matéria orgânica, pouca turbidez, boa insolação, pH entre 6,0 e 8,0, teor de cloreto de sódio abaixo de 3% e temperatura média entre 20 e 25ºC (FREITAS et al., 1987; SOUZA & LIMA, 1997; BORGES et al., 2009). 2.5 Manifestações Clínicas A maioria das pessoas infectadas em áreas endêmicas pode permanecer assintomática, dependendo da intensidade da infecção. O curso da doença depende do tipo de reações ocorridas na fase da invasão das cercárias ou do estágio de desenvolvimento do parasita no hospedeiro (REY, 1991; TANABRE et al., 1997; SOUZA et al., 2007).
  26. 26. 26 Clinicamente a esquistossomose pode ser classificada em fase inicial e fase tardia. A fase inicial corresponde à penetração das cercárias na pele. Nessa fase, as manifestações alérgicas predominam caracterizadas por micropápulas eritematosas e pruriginosas, semelhantes à picada de inseto. A fase tardia inicia-se a partir de seis meses após a infecção, podendo surgir sinais de comprometimento de vários órgãos, com graus extremos de severidade como: hipertensão pulmonar e portal, ascite e ruptura de varizes do esôfago, que é o quadro irreversível da doença. As manifestações clínicas variam de acordo com a idade em que ocorreu a primeira exposição, a freqüência de exposições, a localização e intensidade do parasitismo e o estado imunológico do indivíduo (KATZ & ALMEIDA, 2003; BRASIL, 2009). 2.6 Diagnóstico Os métodos laboratoriais utilizados no diagnóstico da esquistossomose podem ser classificados em diretos e indiretos. Os métodos diretos detectam o parasito, ovos, substâncias antigênicas ou fragmentos celulares, podendo ser feitos através do exame parasitológico de fezes, eclosão de miracídios, biópsia retal, biópsia hepática, determinação e identificação de antígenos e anticorpos circulantes e reação em cadeia da polimerase (PCR - Polymerase Chain Reaction). Os métodos indiretos dependem de marcadores bioquímicos e imunológicos associadas à infecção pelo S. mansoni, dentre os quais se destacam os exames ultrassonográficos e os testes imunológicos de reação intradérmica (BRASIL, 1998; BRASIL, 2009). Em geral, nos programas de controle da esquistossomose no Brasil, o exame parasitológico de fezes, vem sendo utilizado como método único para selecionar os
  27. 27. 27 indivíduos a serem submetidos à quimioterapia (FAVRE, et al., 2001; GARGIONI et al., 2008). A OMS recomenda a utilização da técnica de Kato-Katz (KATZ et al., 1972) nos inquéritos epidemiológicos, por ser um exame parasitológico mais sensível, rápido e de fácil execução, além de permitir avaliar a eficácia do tratamento e a intensidade da infecção pela contagem de ovos em quantidade padronizada de fezes, expressa em ovos por grama de fezes (opg) (WHO, 1985; KATZ & ALMEIDA, 2003; GONÇALVES et al., 2005; SOUZA et al.,2007). No entanto, nas áreas onde a doença é de pouca gravidade, com manifestações leves e pouco específicas, a maioria dos portadores elimina pequeno número de ovos e a prevalência real da doença fica subestimada, tendo em vista a baixa eficiência desse método para detectar casos com pequeno número de ovos (DEVLAS & GRYSSELS, 1992; NOYA et al., 1999; RABELLO, 1997; DOENHOFF et al., 2004). 2.7 Tratamento Existem dois medicamentos disponíveis para tratamento de crianças e adultos portadores de S. mansoni: o praziquantel e a oxaminiquina. Os dois medicamentos se equivalem quanto à eficácia e a segurança. Atualmente, o praziquantel é a droga de escolha, em função do menor custo/tratamento, sendo administrado por via oral, em dose única de 50mg/Kg de peso para adultos e 60mg/Kg de peso para crianças (KATZ & ALMEIDA, 2003; BRASIL, 2005b; MATOS et al., 2007).
  28. 28. 28 A distribuição dos medicamentos é gratuita e repassada para as Secretarias de Estado da Saúde (SES), pela Secretaria de Vigilância em Saúde, ficando disponível na rede de Atenção Básica a Saúde dos municípios ou nas unidades de referência para tratamento da esquistossomose (BRASIL, 2009). 2.8 Evolução Histórica do Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil O primeiro relato da infecção humana pelo S. mansoni no Brasil foi feito no ano de 1908 por Pirajá da Silva, no estado da Bahia (ANDRADE, 2002). Todavia, a importância da esquistossomose só foi evidenciada a partir do primeiro grande inquérito nacional de prevalência dessa endemia realizado pela Divisão de Organização Sanitária sob direção dos sanitaristas Pellon e Teixeira em 1950. Esse levantamento foi realizado em escolares de sete a 14 anos de idade, das sedes de pequenas cidades dos estados de Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Espírito Santo e Minas Gerais, através do exame parasitológico de fezes pela técnica de sedimentação em água. Nesse inquérito, foram examinadas 440.786 pessoas, identificando 44.478 indivíduos positivos, resultando em uma prevalência média de 10,1%. Na Bahia, foram registrados 12.345 casos de esquistossomose dos 91.320 escolares examinados, residentes em 221 localidades, equivalendo a um índice de infecção de 16,6%. (HOFFMAN et al., 1934; PELLON & TEIXEIRA, 1950). No ano de 1953, esses mesmos autores estudaram áreas supostamente não endêmicas do sul e sudeste do país, englobando os estados do Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, Mato Grosso e Goiás, observando que 0,08% das amostras fecais eram positivas para a esquistossomose (PELLON & TEIXEIRA, 1953).
  29. 29. 29 Em março de 1956, o presidente da república Juscelino Kubitschek criou no Ministério da Saúde o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNRu), com o objetivo de organizar e executar os serviços de investigação e promover o combate à Malária, Leishmaniose, Doença de Chagas, Peste, Brucelose, Febre Amarela, Esquistossomose, Ancilostomose, Filariose, Hidatidose, Bouba Endêmica, Tracoma e outras existentes no país, não só na área rural mas em todas as áreas do território nacional. No entanto, o financiamento não era suficiente para a cobertura completa de todas as endemias, cabendo à Malária, pelo seu impacto de doença aguda explosiva, a maior parcela, ficando as outras doenças em segundo plano (BRASIL, 1956; COURA, 1993). No ano de 1970, foi criada a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), resultado da fusão do Departamento Nacional de Endemias Rurais, da Campanha de Erradicação da Varíola e da Campanha de Erradicação da Malária, com o objetivo de executar as ações de erradicação e controle de endemias nas áreas de transmissão potencial (BRASIL, 1970). O controle nacional da esquistossomose só foi implementado em 1975 pela SUCAM, com a criação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE). Iniciou- se aí um modelo de controle centrado fundamentalmente na realização de grandes inquéritos coproscópicos na população de sete a 14 anos de idade, nos estados do Nordeste, e no posterior tratamento quimioterápico em massa com oxamniquine (BARBOSA & BARBOSA, 1995; FAVRE et al., 2001). O controle de moluscos vetores, através da aplicação de moluscicida (niclosamida), foi levado a efeito em menor escala e de forma irregular. Saneamento, abastecimento de água e educação em saúde foram implementados esporadicamente (CAMARGO, 1980). Para as atividades
  30. 30. 30 de educação em saúde, adotava-se um modelo tradicional baseado no repasse de conhecimento pelos guardas sanitários da SUCAM, que em visitas domiciliares, faziam descrições orais padronizadas das formas de transmissão e meios de prevenir a doença (BRASIL, 1976). Ainda que não tenham sido executados com a mesma frequência em todos os estados, tais inquéritos possibilitaram o conhecimento da prevalência da esquistossomose na região, bem como uma avaliação do efeito das medidas de controle adotadas (CARMO & BARRETO, 1994). A implantação do PECE na Bahia ocorreu no ano de 1979, em uma única área endêmica, a Bacia do Paraguaçu. Nessa bacia, foram concluídos no ano de 1980, 482.509 exames coproscópicos, com 75.696 resultados positivos para o Schistosoma mansoni, correspondendo a 15,7% de índice de positividade. As ações de quimioterapia e tratamento de criadouros com moluscicidas tiveram início no ano seguinte, atingindo todos os municípios da região (VIEIRA, 1993). No início do PECE na Bahia foram previstas, por convênio, ações da Fundação SESP (Serviço Especial de Saúde Pública) na implantação de saneamento básico e abastecimento de água na área e ações de educação sanitária por parte da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB). No entanto, somente a SUCAM manteve as funções que lhe couberam de reconhecimento geográfico, coproscopia, malacologia e tratamento, assumindo ainda as atividades de educação sanitária (OLIVEIRA & SANTOS, 2002). Em 1980, o PECE deixou de ser um programa especial da SUCAM e passou a ser denominado de Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), implementado pela
  31. 31. 31 Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). O PCE, nome pelo qual é conhecido até hoje, manteve as principais características do modelo anterior: levantamento espacial domiciliar, censo da população inicial, diagnóstico coprológico em massa, pelo método de Kato-Katz, intensa medicalização com oxamniquine e controle da população de caramujos através do uso de moluscicidas (SANTANA et al., 1997; CARVALHO, E et al., 1998; OLIVEIRA & SANTOS, 2002; QUININO et al., 2009). Em 1999, ocorreu a oficialização da descentralização das ações de vigilância e controle de doenças do nível federal (FUNASA) para os municípios (BRASIL, 1999). Nesta ocasião fizeram-se necessárias a normatização e implementação de atividades a serem realizadas pelos municípios, com destaque para a delimitação epidemiológica, inquéritos coproscópicos censitários, tratamento de infectados, controle de planorbídeos, medidas de saneamento ambiental, educação em saúde, vigilância epidemiológica e a alimentação anual do Sistema de Informação sobre o PCE (SISPCE), com o preenchimento dos campos do sistema de informação, inclusive dos que tratam a localização geográfica, como nome e código do logradouro e bairro de residência (BARCELLOS & RAMALHO, 2002; BRASIL, 2004; BRASIL, 2005a; BRASIL, 2009). Após a descentralização, a implantação do PCE no município de Lauro de Freitas ocorreu apenas em setembro de 2005, com o objetivo geral de interromper o ciclo de transmissão da esquistossomose pela identificação do homem doente, através do inquérito coproscópico censitário pelo método de Kato-Katz; tratamento dos positivos com praziquantel, segundo as recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2003) e pesquisa malacológica.
  32. 32. 32 As equipes estaduais foram responsáveis pela capacitação do município nas atividades do PCE, inclusive aquelas relacionadas à inclusão dos dados no sistema, que são encaminhados mensalmente para a Gerência Técnica da Esquistossomose da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. 2.9 Vigilância e Controle da Esquistossomose Um dos itens do Programa de Controle da Esquistossomose é a Vigilância Epidemiológica, cujos objetivos são reduzir a prevalência da infecção em áreas endêmicas; reduzir a morbidade e a mortalidade; evitar a ocorrência de formas graves da patologia e reduzir o risco de expansão da doença. Para atingir esses objetivos, o Ministério da Saúde tem como estratégias básicas o reconhecimento geográfico; a busca ativa dos portadores de S. mansoni por meio de inquéritos coproscópicos periódicos; o tratamento dos portadores com droga específica; as atividades de malacologia e as medidas de educação em saúde e de saneamento básico. No entanto, atualmente, a integração das ações de saneamento e as ações de informação, educação, comunicação e mobilização comunitária não estão sendo priorizadas (FARIAS et al., 2007; DANTAS FILHO, 2008; AMARAL, 2008). As medidas de controle até então empregadas não tem surtido o efeito esperado na redução da prevalência da doença. Os exames coproscópicos normalmente não são executados com periodicidade. Cada município realiza essa atividade de acordo com critérios próprios, dependendo da disponibilidade de equipamento e de pessoal, variando também a metodologia adotada, podendo ser inquérito censitário,
  33. 33. 33 levantamento em escolares, ou resultado dos exames decorrentes das demandas locais dos serviços de saúde (BARBOSA et al., 1996; FAVRE et al., 2001; BRASIL, 2005a). O reconhecimento geográfico dos criadouros de planorbídeos do gênero Biomphalaria é bastante útil ao controle e vigilância epidemiológica, na medida em que permite o planejamento adequado das atividades previstas nos programas de controle da esquistossomose (TELES, 1996; PEIXOTO & MACHADO, 2005). No entanto, a distribuição real das espécies não esta bem esclarecida, dificultada pela grande extensão territorial e pela carência de recursos humanos (DANTAS FILHO, 2008; AMARAL, 2008). O aparecimento de drogas esquistossomicidas administradas em dose única e por via oral fez da quimioterapia a principal medida de controle da esquistossomose na década de 80 (KATZ et al., 1989). No Brasil, sucessivas campanhas de controle vêm utilizando apenas a quimioterapia seletiva como forma de combate à esquistossomose, com resultados instantâneos otimistas, reduzindo significativamente as formas graves e letais e a prevalência em determinadas áreas. Porém, o sucesso da quimioterapia em regiões de alta prevalência não tem sido duradouro, havendo rápida re-infecção na ausência de fatores que interrompam a transmissão (COURA, 1995; SANTANA et al., 1997; CARVALHO, E et al., 1998). Para Katz (1986) a abordagem puramente médica no controle da doença esta fadada ao insucesso, pois a esquistossomose não pode ser entendida como um fenômeno biológico individual, mas como um fenômeno social e biológico, que ocorre dentro de contextos sociais, políticos, econômicos e sanitários.
  34. 34. 34 Alguns autores afirmam que o controle eficaz e duradouro da esquistossomose depende do desenvolvimento conjunto de medidas profiláticas (diagnóstico e tratamento de portadores humanos) e de ações governamentais como obras de engenharia sanitária (saneamento básico, instalação de rede de água e esgoto nas casas), mudanças no meio ambiente e educação para a saúde das comunidades (COURA-FILHO, 1998; KATZ & ALMEIDA, 2003; TELES, 2005; VASCONCELOS et al., 2009). 2.10 A Esquistossomose e os Fatores Socioeconômicos e Comportamentais A transmissão do Schistosoma mansoni depende do inter-relacionamento entre o ecossistema, as pessoas e suas condições sociais. Os elementos do meio físico podem constituir as condições ecológicas favoráveis ao desenvolvimento da doença, porém, ela só se manifesta quando combinada com os aspectos sócio-culturais. Isso decorre da forma como o homem, organizado socialmente, se apropria do espaço natural (BARRETO, 1982; LIMA, 1995; MARTINS Jr & BARRETO, 2003; PEIXOTO & MACHADO, 2005). As precárias condições de vida a que estão submetidas amplas parcelas da população do Brasil, sobretudo as urbanas, têm inegavelmente repercutido em seus níveis de saúde. A acentuação da desigualdade na distribuição de renda, acompanhada por um importante crescimento na concentração residencial da pobreza, aumentou as disparidades sociais nas grandes cidades e as variações intra-urbanas das condições de saúde (BRAGA et al., 2001; ANDRADE & SZWARCWALD, 2001).
  35. 35. 35 O modo de ocupação dos ambientes urbanos periféricos, de maneira caótica e desordenada, a presença de pessoas parasitadas, os hábitos de poluição fecal e a precariedade da qualidade de vida como a ausência de moradias adequadas, falta de saneamento básico, baixa escolaridade, escasso lazer e falta de informação têm favorecido o contato humano com as coleções de água doce e de superfície, adequada à vida dos moluscos hospedeiros intermediários, determinando em diferentes níveis, a infecção pelo S. mansoni (CARVALHO, E., et al., 1998; ALVES et al., 1998; BARBOSA et al., 2000). 2.11 A Esquistossomose e o Ambiente Desde épocas remotas que as relações entre saúde e ambiente têm sido observadas na ocorrência de diversas doenças. Aproximadamente 400a.C., Hipócrates com seu trabalho “Ares, Água e Lugares”, já ponderava que, para estudar corretamente a ciência da medicina era necessário considerar os efeitos ambientais. Ele pregava a influência desses fatores como um dos protagonistas na produção de doenças em seres humanos, tanto em caráter endêmico, quanto epidêmico em determinado espaço geográfico (ALVES & RABELO, 1998; ANDRADE, apud BARRADAS, 2000). O termo ambiente é definido pela Organização Mundial de Saúde como “a totalidade de elementos externos que influem nas condições de saúde e qualidade de vida dos indivíduos ou das comunidades”. Portanto, para o entendimento dos fatores que intervêm na incidência e propagação das doenças infecciosas e parasitárias em uma região, não basta descrever as características das populações, é necessário localizar onde estão acontecendo os agravos, que serviços a população está procurando, o local de
  36. 36. 36 potencial risco ambiental e as áreas onde se concentram as situações sociais mais vulneráveis (CARVALHO et al., 2000; BARBOSA et al., 2002). As relações entre saúde e ambiente podem ser evidenciadas através da análise de características epidemiológicas das áreas próximas às fontes de contaminação e pela identificação de fatores ambientais adversos em locais onde há concentração de agravos à saúde (ELIAS & TINEM, 1995). Nas últimas décadas, as ações antrópicas com transformações das paisagens naturais têm sido intensas, ocasionando impactos de diferentes naturezas no solo, na água, na atmosfera, na biodiversidade e na população humana, contribuindo para o surgimento e a expansão de diversas doenças (LUNA, 2002; GURGEL, 2003). Vários autores já apontaram que o avanço e a disseminação da esquistossomose nas cidades brasileiras estão relacionados com a forma de ocupação e organização do espaço, desempenhando papel fundamental no processo de propagação da endemia (BARBOSA et al., 2000; PEIXOTO & MACHADO, 2005; ARAUJO et al., 2007; MARTINS et al., 2007). Vários modelos explicativos e aplicados a elaboração de políticas sanitárias têm sido sugeridos com o intuito de sanar ou minimizar os impactos negativos a saúde humana, oriundos de suas relações com o ambiente. Os modelos de vigilância e controle das doenças metaxênicas estão entre os mais conhecidos, visto que, para que estas doenças se estabeleçam numa determinada área geográfica, há uma forte dependência tanto das características biológicas dos elementos envolvidos no ciclo de transmissão, como da maneira como se processa a ocupação da paisagem pelo homem, seja ela natural ou artificial (FORATTINI, 1992; SANTOS & MARÇAL Jr, 2004).
  37. 37. 37 Para ampliação da capacidade do setor saúde no controle de endemias é indispensável que ocorra o desenvolvimento de novas ferramentas para a vigilância epidemiológica capazes de congregar aspectos do meio-ambiente, identificadores de riscos, e métodos automáticos e semi-automáticos que permitam a detecção de surtos epidêmicos e o seu acompanhamento no tempo e no espaço (KILLICK-KENDRICK, 1989; PELLEGRINI, 2002; BAVIA et al., 2005). 2.12 Epidemiologia e Geografia Médica A Epidemiologia tem como preocupação compreender e explicar o processo saúde- doença nos indivíduos e em populações. A Geografia da Saúde por sua vez, procura identificar na estrutura espacial e nas relações sociais que ela encerra associações plausíveis com os processos de adoecimento e morte nas coletividades. Ambas aceitam como premissa geral que os padrões de morbi-mortalidade e saúde não ocorrem de forma aleatória em populações humanas, mas sim em padrões ordenados que refletem causas subjacentes (CURSON, 1986, apud BRASIL, 2006). Um dos estudos pioneiros que intuitivamente incorporou o uso de mapas na ciência médica foi realizado pelo médico inglês John Snow que, em 1854, estudou a transmissão da cólera, epidemia que na época fez muitas vítimas em Londres, através da localização geográfica das residências dos óbitos ocasionados pela doença e das bombas de água que abasteciam a cidade, visualizando claramente que uma destas – em Broad Street – era o epicentro da epidemia (OPAS, 2002; CAMARA et al., 2002; BAVIA, 2004).
  38. 38. 38 A importância da Geografia Médica nos estudos da Epidemiologia pode ser percebida desde que a teoria da unicausalidade deixou de ser a única forma de explicação da disseminação de doenças e passou a ser aceito o conceito da multicausalidade. Pode-se afirmar que o objetivo da Geografia Médica é esclarecer a importância do meio geográfico no aparecimento e distribuição das doenças, visando fornecer subsídios para programas de vigilância ambiental tanto no aspecto preventivo como no controle de endemias (COSTA & TEIXEIRA, 1999; LEMOS & LIMA, 2002). A geografia médica desenvolveu-se mais recentemente em função da tecnologia computacional que abriu um universo de possibilidades para a pesquisa, disponível através de um conjunto de recursos denominado Geotecnologias, que permitem a análise de grandes bases de dados sobre saúde de forma simples, imediata e econômica e que requer a formação de equipes multidisciplinares e interinstitucionais para a sua execução (CAMARA & MEDEIROS, 1996; CARVALHO et al., 2000; COSTA, 2002). 2.13 As Geotecnologias As Geotecnologias podem ser definidas como um conjunto de técnicas computacionais de coleta, tratamento, manipulação e exibição de informações referenciadas geograficamente, funcionando como uma ferramenta de visualização dos eventos de saúde em mapas, para auxiliar no planejamento, monitoramento e avaliação das ações, direcionando as intervenções para diminuir as iniqüidades (BARCELLOS & RAMALHO, 2002; CHIESA et al., 2002; SANTOS et al., 2004). Dentre as principais tecnologias empregadas destacam-se: a Cartografia Digital, o Sistema de
  39. 39. 39 Posicionamento Global (GPS - Global Position System), o Sensoriamento Remoto (SR) e o Sistema de Informações Geográficas (SIG) (CARVALHO et al., 2000). 2.13.1 Cartografia Digital A cartografia digital consiste em uma técnica para a produção de mapas através de sistemas computacionais onde os elementos que compõem determinada carta são convertidos em pontos, linhas ou polígonos em um plano cartesiano com posições geograficamente referenciadas (SILVA, 2003). A escolha da escala a ser trabalhada, que cartograficamente consiste em uma razão entre a medida efetuada sobre o mapa e sua verdadeira medida na superfície terrestre (CARVALHO et al., 2000), é indiscutível para o correto desenvolvimento de qualquer atividade que exija a presença de mapas. O nível de detalhamento do mapa esta relacionado ao tamanho de sua escala, quanto maior for à escala menor será a superfície representada e maior os detalhes a serem visualizados (BRASIL, 2006b). A construção de mapas contendo dados de saúde depende da compatibilização das informações tabulares epidemiológicas com as bases cartográficas digitalizadas, cuja disponibilidade depende da unidade espacial escolhida. Dentre as possíveis unidades espaciais de referência para dados ambientais e sanitários encontram-se o setor censitário, o bairro, a bacia hidrográfica, o distrito sanitário, o distrito administrativo e o município (BARCELLOS & SANTOS, 1996; ROJAS et al., 1999). A vantagem do uso de unidades territoriais de agregação de dados é a possibilidade de se obter denominadores para a construção de taxas utilizadas como indicadores epidemiológicos,
  40. 40. 40 cuja interpretação esta subordinada a uma concepção prévia do processo saúde/doença e do próprio espaço representado (BARCELLOS et al., 1998; BARCELLOS & RAMALHO, 2002; GRIPP Jr & SOARES, 2006). 2.13.2 Sistema de Posicionamento Global O Sistema de Posicionamento Global foi projetado pelo Departamento de Defesa dos Estados Unidos da América, no início da década de l960, sob o nome “Projeto NAVSTAR” (Navigation System with Time and Ranging), para oferecer posição instantânea, bem como a velocidade e o horário de um ponto qualquer sobre a superfície terrestre ou bem próxima a ela num referencial tridimensional. Esse sistema foi originalmente planejado para aplicações militares, mas nos anos 80, o governo fez o sistema disponível para uso civil, sendo declarado totalmente operacional em l995 (LETHAM, 1996; GORGULHO, 2001; TEIXEIRA & FERREIRA, 2005). O satélite GPS transmite continuamente sinais de rádio, que viajam a velocidade da luz, levando somente seis centésimos de segundo para atingir o receptor no solo. O sistema é composto por 24 satélites não geostáticos, a uma altitude de 20.200 Km, distribuídos em seis planos orbitais com uma inclinação de 55° em relação ao equador. Essa configuração garante que, no mínimo, quatro satélites estejam sobre o céu do receptor de um usuário em qualquer local da superfície terrestre a qualquer hora do dia, emitindo sinais codificados (MONICO 2000; TOLENTINO, 2003). Nos últimos anos, o GPS tem sido muito requisitado nas ações de vigilância em saúde, na etapa de coletas de dados, para georreferenciar os endereços dos eventos mórbidos,
  41. 41. 41 gerando mapas que formam nuvens de pontos e possibilitando a identificação e a delimitação de áreas de risco de diferentes tipos de agravos à saúde (BAVIA, 2004; ALI et al., 2004). O georreferenciamento dos eventos de saúde tem sido descrito como uma ferramenta importante na análise e avaliação de riscos à saúde coletiva, particularmente os relacionados ao meio-ambiente e ao perfil socioeconômico da população (SKABA et al., 2004; BARCELLOS et al., 2005). Tal recurso participa na investigação em que se verificam fatores determinantes de agravo à saúde, auxiliando na identificação da interdependência de processos espaciais, que se refletem na sua configuração social, ambiental e epidemiológica (BARCELLOS & BASTOS, 1996). A principal vantagem dessa estratégia de georreferenciamento dos endereços é a possibilidade de produzir diferentes formas de agregação de dados, construindo-se indicadores em diferentes unidades espaciais, conforme o interesse do estudo. Um mesmo ponto (evento de saúde) pode estar contido em diferentes tipos de unidades espaciais: bairro, distrito sanitário, setor censitário, bacia hidrográfica, etc., definidos por polígonos nos mapas (BARCELLOS & RAMALHO, 2002). 2.13.3 Sistema de Informações Geográficas O Sistema de Informações Geográficas pode ser entendido como a mais completa das geotecnologias, pela sua capacidade de englobar todas as técnicas descritas anteriormente. É definido como um sistema computacional, que envolve softwares específicos usados para capturar, armazenar, recuperar, transmitir e manipular
  42. 42. 42 informações geográficas que podem ser relacionadas entre si e com outros dados não espaciais como registros alfanuméricos de um banco de dados, gerando informações que podem ser visualizados sobre um mundo real com objetivo específico (CASTRO et al., 2003; D’ARCO et al., 2003; BAVIA, 2004; PAULA & DEPPE, 2005). Os SIG’s organizam as informações de um mapa em bases de dados geográficos que são constituídas por layers (camadas ou níveis). Cada uma destas camadas contém feições gráficas relacionadas espacialmente, e representam um tema ou classe de informações, com características homogêneas relacionadas entre si através de um sistema de coordenadas comum, organizados de acordo com o interesse da pesquisa (dados edafoclimáticos, topográficos, tipos de vegetação, geologia, hidrologia, etc.). A escolha dos temas que irão compor a base de dados faz parte do processo de modelagem do sistema e estão subordinados aos objetivos do projeto. O modelo de organização irá caracterizar a estratificação das informações em níveis diferentes, permitindo a flexibilidade e a eficiência no acesso (PINA, 1999; ROB, 2003). Este recurso é valido para auxiliar a construção de mapas, evidenciando as desigualdades existentes num dado território, e para auxiliar no planejamento, monitoramento e avaliação das ações em saúde, direcionando as intervenções para diminuir as iniqüidades (BARCELLOS & BASTOS, 1996; CAMARGO-NEVES et al., 2001; CHIESA et al., 2002). No âmbito dos serviços de saúde, a identificação de áreas homogêneas, nas quais os moradores compartilham condições socioeconômicas, ambientais e de vida similares, pode auxiliar na priorização de territórios, onde as iniqüidades são maiores e em que as ações coletivas voltadas para a prevenção das doenças possam ser enfatizadas,
  43. 43. 43 resultando em maior impacto sobre as condições de risco e sobre os indicadores das doenças (ROJAS et al., 1999; CHISA et al., 2002). A espacialização dos agravos a saúde tem contribuído para orientar a formulação de hipóteses sobre a gênese das doenças, considerando as variáveis espaciais de fatores sócio-ambientais. A facilidade com que um SIG consegue processar e integrar uma volumosa quantidade de dados de diferentes fontes, modelar situações ambientais e confeccionar mapas de modo dinâmico, contribui para potencializar a análise e síntese de informação sobre a saúde pública. Os resultados adquiridos pelas análises georreferenciadas (hipóteses novas ou conclusões) provém à retroalimentação do sistema, ampliando a qualidade da informação, essencial para o processo decisório (OPAS, 2002). O ambiente SIG tem funcionado como uma ferramenta de consolidação e análise epidemiológica de grandes bases de dados para descrição da magnitude dos problemas de saúde e para detecção de determinantes específicos e grupos populacionais prioritários para suporte a tomada de decisões. No entanto, a avaliação do pesquisador é imprescindível, pois não há mecanismo automático para a interpretação dos resultados construídos (ROJAS et al., 1999; SANTOS et al., 2001; BURSTEIN, 2002; SANTOS, 2005). 2.14 As Geotecnologias e a Esquistossomose Mansônica Uma vez que a esquistossomose é uma doença determinada no espaço e no tempo por fatores sócio-ambientais, as Geotecnologias são ferramentas imprescindíveis no seu
  44. 44. 44 estudo, podendo ser empregadas para melhor conhecer a distribuição da prevalência da doença e de seus hospedeiros intermediários em mapas de representação espacial (CARVALHO et al., 2005b; FONSECA et al., 2007; MARTINS et al., 2007). O estudo da epidemiologia paisagística da Esquistossomose Mansônica através do uso das geotecnologias tem se mostrado extremamente eficiente na delimitação das áreas de risco, trazendo novas perspectivas para a reformulação das estratégias de controle realizadas pelos órgãos de saúde (BAVIA et al., 1999; BARCELLOS & RAMALHO, 2002; GURGEL, 2003; BAVIA, 2004; LOPES, 2005; GUO-JING et al., 2005). Diversos autores têm demonstrado a utilidade das geotecnologias na identificação e monitoramento da Esquistossomose Mansônica como: Bavia (1996), que utilizou um SIG para estudar a dinâmica espacial e temporal da infecção e identificar os fatores ambientais que influenciavam na distribuição da doença em trinta municípios da Bahia, verificando ser a longevidade dos períodos de seca e tipos de solo, potencialmente mais influentes na distribuição e nas taxas de prevalência que as variações de temperatura e precipitação pluviométrica; Malone et al. (2001), que utilizaram um SIG e o SR para descrever a relação entre o Índice de Vegetação por Diferença Normalizada (NDVI) e a Temperatura Máxima da Superfície na distribuição e abundância do Schistosoma mansoni e do hospedeiro intermediário Biomphalaria pfeifferi na Etiópia, extrapolando esse modelo para o leste da África para prever áreas de risco para a ocorrência da esquistossomose, observando que a composição anual da Temperatura Máxima da Superfície variando entre 20 e 33°C e as estações chuvosas com temperaturas variando entre 18 e 29°C definem a distribuição do S. mansoni na Etiópia; McNally (2003), que desenvolveu mapas de modelos de risco para o Schistosoma baseado nas condições
  45. 45. 45 climáticas e no uso de SR no Kenya, observando que Temperaturas Máximas da Superfície entre 15 e 28°C e NDVI entre 0,130 e 0,157 favoreciam a potencial distribuição do hospedeiro intermediário e, consequentemente, a ocorrência da doença; Araújo (2004) desenvolveu um SIG para a localização dos focos de esquistossomose, identificou grupos expostos ao risco de infecção e contribuiu para a vigilância e o monitoramento da saúde da população da Ilha de Itamaracá, Pernambuco; Moura et al. (2005) determinaram as relações entre as variáveis ambientais e a distribuição da doença e dos moluscos, no Estado de Minas Gerais com o objetivo de desenvolver modelos que pudessem ser utilizados, por extrapolação, para prever o risco da esquistossomose em áreas nas quais não existissem dados disponíveis; Araujo et al. (2007) avaliaram o risco de transmissão da esquistossomose em Porto de Galinhas, Pernambuco através da correlação espacial dos focos de caramujos com os casos humanos da doença; Cardim et al. (2008) utilizaram técnicas de geoprocessamento, análise de agrupamento hierárquico e análise de componentes principais para a identificação de grupos sociais homogêneos, verificando a presença de grupos diferenciados discriminados pelas características destino do lixo, educação e fonte de abastecimento de água. 2.15 Análise Espacial Bailey (1994, apud Rocha, 2004) define análise espacial como uma ferramenta que possibilita manipular dados espaciais de diferentes formas e extrair conhecimento adicional como resposta. Incluindo funções básicas como consulta de informações espaciais dentro de áreas de interesse definidas, manipulação de mapas e a produção de alguns breves sumários estatísticos dessa informação; incorporando também funções
  46. 46. 46 como a investigação de padrões e relacionamentos dos dados na região de interesse, buscando, assim, um melhor entendimento do fenômeno e a possibilidade de se fazer predições. O objetivo da análise espacial é mensurar propriedades e relacionamentos levando em consideração a localização espacial do fenômeno em estudo. É constituída por um grupo de procedimentos interligados cujo propósito é a escolha de um modelo inferencial que considera explicitamente as relações espaciais presentes no fenômeno (DRUCK et al., 2004; GOODCHILD & HAINING, 2004; CRUZ & CAMPOS, 2009). A noção de dependência espacial parte do conceito de Waldo Tobler, que se convencionou chamar de primeira lei da geografia: “todas as coisas são parecidas, mas coisas mais próximas se parecem mais que coisas mais distantes”. Desse conceito se retira a premissa de que numa dada situação, observações próximas no espaço compartilham condições sócio-ambientais semelhantes, indicando a correlação de atributos e, a partir daí, medir-se-á quantitativamente esse relacionamento (CAMARA et al., 2000; CARNEIRO & SANTOS, 2001; CARNEIRO & SANTOS, 2003). Os métodos de análise espaciais são particularmente úteis para a criação ou delimitação de áreas homogêneas, definição de critérios de monitoramento e avaliação para uma determinada intervenção, estabelecimento de prioridades para planejamento e alocação de recursos (CRUZ, 1996). O interesse da Saúde Pública, mais especificamente a epidemiologia na análise da distribuição espacial das doenças e sua relação com fatores de risco tem impulsionado o
  47. 47. 47 uso dos métodos de análise espacial. Organizações como Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), OMS e Instituições de Saúde de diversos países vêm incentivando a utilização de mapas que permitam visualizar áreas de risco para doença como forma de orientar as atividades de controle (OPAS, 2002; COSTA et al., 2006). 2.15.1. Estimador de Intensidade de Kernel O estimador de intensidade de Kernel permite estimar a quantidade de eventos por unidade de área, em cada célula de uma grade regular que recobre a região estudada (BAILEY & GATRELL, 1995; SANTOS & ASSUNÇÃO, 2006). Essa função realiza uma contagem de todos os pontos dentro de uma região de influência, ponderando-os pela distância de cada um à localização de interesse (CAMARA & CARVALHO, 2002). É uma técnica de interpolação exploratória que gera uma superfície de densidade para a identificação visual de “áreas quentes”, a partir da qual se considera que os pontos formam um aglomerado (LEVINE, 2002; BRASIL, 2007). Vale ressaltar que o estimador de Kernel não é um método de detecção de aglomerados por si, mas, um método para explorar e mostrar o padrão de pontos de dados em saúde, muito útil a partir do momento que gera uma superfície contínua a partir de dados pontuais (CROMLEY & MCLAFFERTY, 2002). Essa técnica não paramétrica, além de estimar a intensidade de ocorrência de casos em toda a superfície analisada, promove o alisamento ou suavização estatística, o que permite filtrar a variabilidade de um conjunto de dados, retendo as características locais principais dos dados. O valor do alisamento em cada ponto é uma probabilidade de
  48. 48. 48 encontrar um evento (caso), ponderada pela distância para a localização dos eventos observados. Desse modo, faz-se a estimativa alisada da intensidade local dos eventos sobre a área estudada, obtendo-se uma “superfície de risco” para a sua ocorrência (BAILEY & GATRELL, 1995; LANA, 2009). Diversas funções de suavização podem ser usadas, como, por exemplo, Kernel quártico ou gaussiano, todas com formatos que atribuem maior peso aos eventos mais próximos e reduzida importância aos mais afastados. O grau de suavização é controlado mediante a escolha de um parâmetro conhecido como largura de banda (bandwidth), que deve ser definida visando refletir a escala geográfica da hipótese de interesse, ou otimamente estimada como parte de um processo de suavização por técnicas de validação cruzada (BAILEY & GATRELL, 1995; GATREL et al., 1996). A estimativa básica para a intensidade do padrão de pontos na posição s é: Onde: k ( ) - função Kernel de alisamento; τ - largura de banda; s - centro da área a ser estimada; si - localização dos eventos; n - número total de pontos (eventos); λ(s) - estimador de intensidade.
  49. 49. 49 Para cada k ( ) escolhido e banda τ, o λ(s) é estimado em cada ponto a região R (SANTOS et al., 2001; CAMARA et al., 2002). No entanto, a interpretação de resultados de Kernel deve ser feita com cautela, dependendo de conhecimentos técnicos acerca da dinâmica da doença naquele momento e no local de ocorrência, sempre levando em consideração as possíveis relações espaciais (ARAÚJO et al., 2007). A escolha do raio de influência ou largura de banda é crucial e depende do objetivo do estudo e do tipo de evento estudado, produzindo significantes alterações da estimativa final (BRASIL, 2007). Para identificar áreas específicas e de menor abrangência para atuação, valores menores de raio de influência podem ser mais indicados (ex: doenças transmitidas por insetos), contudo esta abordagem pode gerar áreas múltiplas e pulverizadas de atuação. Se o objetivo é identificar áreas mais abrangentes para otimizar intervenções, a largura de banda mais ampla torna-se a melhor opção. Se o objetivo do estudo é explorar os dados para a formulação de hipóteses, diferentes raios de influência devem ser empregados (SILVERMAN, 1986). Na prática, para o cálculo do estimador de Kernel, o investigador pode experimentar diferentes valores de largura de banda, gerando assim variações de intensidade até encontrar o padrão que melhor se adapte à região estudada refletindo a densidade local dos eventos (BAILEY & GATRELL, 1995; CROMLEY & MCLAFFERTY, 2002). Quando a população tem distribuição espacial heterogênea, apenas um mapa de suavização dos eventos não é suficiente para determinar as possíveis áreas de risco, sendo necessário ponderar a ocorrência dos eventos por um processo representativo da variação da população (BAILEY & GATRELL, 1995). Nesse caso estima-se a densidade populacional para a mesma grade, também por meio de Kernel, criando-se a
  50. 50. 50 superfície “a risco” usada no denominador (PELLEGRINI, 2002; BARCELLOS & RAMALHO, 2002; TASSINARI et al., 2004). 2.15.2. Testes para Detecção de Aglomerados Na saúde coletiva, a apropriação dos métodos estatísticos de análise espacial vem ocorrendo principalmente em estudos ecológicos, na detecção de aglomerados espaciais (cluster) ou espaço-temporais, na avaliação e monitoramento ambiental e aplicado ao planejamento e avaliação de uso de serviços de saúde (BAILEY, 2001; ELLIOTT & WARTENBERG, 2004; CARNEIRO et al., 2008). O termo cluster ou agrupamento de eventos pode ser definido como foco particular de alta incidência ou como um grupo delimitado de ocorrências relacionadas entre si mediante algum mecanismo social ou biológico, ou tendo em comum a relação com outro evento ou circunstância. O seu valor, entretanto, está no entendimento do impacto dos processos e das estruturas de organização social na determinação dos eventos de saúde (KNOX, 1988, apud SANTOS et al., 2001). Os testes estatísticos para detecção de aglomerados de risco mais elevado distinguem-se em duas categorias: focados e genéricos (LAWSON & KULLDORFF, 1999). Os testes genéricos são aqueles cujo procedimento visa identificar a existência de aglomerados sem conhecimento a priori da localização deste. Os testes focados, no entanto, visam avaliar a presença de aglomerados de casos em torno de uma fonte suspeita. A localização desta fonte é realizada antes de se iniciar a varredura (BEATO-FILHO, et al., 2001; BALIEIRO, 2008).
  51. 51. 51 2.15.2.1 Técnica Estatística de Varredura A estatística espacial de varredura estima a probabilidade de que a freqüência observada dos eventos em cada área da região de estudo supere a esperada, devido sua ocorrência ser aleatória no espaço. Nessa técnica, processos pontuais são testados através de uma janela circular com raio de tamanho variável de zero a um percentual arbitrado da população, que não deve ultrapassar o correspondente a 50% da população total. Cria- se, assim, um grande número de janelas circulares diferentes, cada uma contendo um conjunto de vizinhos. Para cada círculo são calculados o risco relativo e a razão de probabilidade, baseados no total de casos observados e esperados dentro do seu raio de abrangência. A função de probabilidade é maximizada sobre todas as janelas, identificando-se aquela que constitui o agrupamento mais provável, ou seja, o agrupamento que tem a menor probabilidade de ter ocorrido ao acaso. A distribuição da razão de probabilidade máxima sob a hipótese nula e seu valor de “p” simulado correspondente é obtida pela repetição do mesmo exercício analítico, num grande número de réplicas aleatórias do conjunto de dados agregados. Além do aglomerado mais verossímil, o método também identifica aglomerados secundários com altos valores de verossimilhança (SILVA et al., 2006; BRASIL, 2007). A estatística espaço-temporal é análoga à espacial, sendo definida por uma janela cilíndrica com uma base geográfica circular e peso correspondente ao tempo. A base é centrada nos vários centróides da região de estudo, com os raios variando constantemente em tamanho. O peso é determinado por um intervalo de tempo menor ou igual à metade do período total de estudo. Como resultado obtém-se um número infinito de cilindros sobrepostos de diferentes tamanhos e formas, cobrindo
  52. 52. 52 conjuntamente a região de estudo como um todo. Para cada cilindro o número de casos da doença dentro e fora do cilindro é verificado juntamente com o número de casos esperados, o que reflete a população sob risco (KULLDORFF, 1997; KULLDORFF et al., 1998). As principais vantagens atribuídas à aplicação do teste de varredura são: considerar a densidade da população não constante na área; procurar aglomerados sem especificar previamente a localização e tamanho; se a hipótese nula (ausência de conglomerados ou aleatoriedade completa) é rejeitada, o teste fornece a localização do aglomerado mais verossímil que levou à rejeição; evitar o problema de testes múltiplos fornecendo um p- valor real (PELLEGRINI, 2002; BRASIL, 2007). Para Assunção (2001), as desvantagens do teste são: os aglomerados são sempre definidos como círculos, isto tende a criar aglomerados compactos englobando muitas vezes áreas que, de fato, não fazem parte do aglomerado; baixo poder de detecção em situações onde há um grande número de pequenos aglomerados localizados em posições bastante diferentes.
  53. 53. 53 3. ARTIGO CIENTÍFICO ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO DE LAURO DE FREITAS, BAHIA. SCHISTOSOMIASIS RISK AREAS IDENTIFICATION USING SPATIAL ANALISYS IN THE MUNICIPALITY OF LAURO DE FREITAS, BAHIA. Luciana Lobato Cardim1 , Antonio Sergio Ferraudo2 , Selma Turrioni Azevedo Pacheco3 , Renato Barbosa Reis4 , Marta Mariana Nascimento Silva1 , Deborah Daniela Madureira Trabuco Carneiro1 , Maria Emilia Bavia1 1 Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia; 2 Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista, Campus Jaboticabal; 3 Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de Freitas, Bahia; 4 Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz. RESUMO A disseminação e a manutenção da esquistossomose mansônica vêm desafiando o sistema de saúde brasileiro, deixando clara a necessidade da reavaliação das estratégias do programa de controle da endemia no país. O objetivo deste trabalho foi delimitar as
  54. 54. 54 áreas geográficas de risco para a esquistossomose mansônica em Lauro de Freitas e estabelecer o perfil epidemiológico e socioeconômico da doença no município. Utilizou-se a análise exploratória do estimador de densidade de Kernel para a identificação visual de áreas consideradas de risco para a doença e a análise de varredura espaço-temporal de Kulldorff & Nagarwalla para a obtenção de aglomerados com significância estatística e mensuração do risco. As duas técnicas de análises espaciais identificaram quatro áreas de risco para a esquistossomose no município. Observou-se que as áreas pertencentes aos clusters apresentaram indicadores socioeconômicos mais baixos, altitudes mais baixas e menor distância dos domicílios para os corpos d’água. Em complemento às análises espaciais, utilizou-se a Análise de Correspondência Múltipla para investigar a estrutura multivariada contida nas variáveis, notando-se um perfil diferenciado nos pacientes positivos para a esquistossomose pertencentes ao cluster primário. As técnicas empregadas poderão vir a se configurar em uma importante aquisição metodológica para a vigilância e controle da doença no município. Palavras-Chave: Esquistossomose Mansônica, Análises Espaciais, Lauro de Freitas.
  55. 55. 55 ANÁLISES ESPACIAIS NA IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO PARA A ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA NO MUNICÍPIO DE LAURO DE FREITAS, BAHIA. Luciana Lobato Cardim1 , Antonio Sergio Ferraudo2 , Selma Turrioni Azevedo Pacheco3 , Renato Barbosa Reis4 , Marta Mariana Nascimento Silva1 , Deborah Daniela Madureira Trabuco Carneiro1 , Maria Emilia Bavia1 1 Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia, Brasil; 2 Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista, Campus Jaboticabal; 3 Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de Freitas, Bahia; 4 Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz. ABSTRACT The dissemination and maintenance of schistosomiasis defy the work of Brazilian health care system, demonstrating the need for revaluating endemic control programs in the country. The objective of this work was to delineate geographic areas at risk for schistosomiasis in Lauro de Freitas and to establish the epidemiologic and socioeconomic profile for the disease in the municipality. Kernel density estimator exploratory analysis was used for visual identification of areas considered at risk for disease. Kulldorff and Nagarwalla’s spatial analysis was used to obtain statistical significant clusters and measure risk. These technologies identified four risk areas for
  56. 56. 56 schistosomiasis in the municipality. Clusters identified on the risk areas were composed by lower altitudes, less distance to water sources and lower socioeconomic conditions. Multiple correspondence analysis was used along with the spatial analysis to investigate multivariate structure contained in the variables, and a distinct profile was noted for positive patients in the primary cluster. The employed techniques can be configure in an important methodological acquisition for tracking and controlling the disease in the municipality. Key-words: Schistosomiasis Mansoni, Spatial Analysis, Lauro de Freitas.
  57. 57. 57 INTRODUÇÃO A esquistossomose mansônica é uma das principais doenças parasitárias de veiculação hídrica no mundo, estimando-se a existência de aproximadamente 200 milhões de pessoas infectadas na América do Sul, Ásia e África (NEVES, 1999; BINA & PRATA, 2003). Causada pelo trematódeo digenético Schistosoma mansoni apresenta o homem como principal reservatório e caramujos do gênero Biomphalaria como hospedeiros intermediários. No Brasil, esta doença ainda se constitui em um dos mais sérios problemas de saúde pública, tendo em vista seu potencial de expansão. Atualmente, a presença de portadores da parasitose é observada em 19 das 27 unidades da federação, distribuídas em todas as regiões do país, com áreas de concentração no Nordeste e no Estado de Minas Gerais (LENGELER et al., 2002; CARMO, 2009). Na Bahia, a doença é notificada em 65% (271/417) dos municípios, com média de 165,8 internações/ano, 40,2 óbitos/ano e prevalência de 5,4% (BRASIL, 2006; CARMO, 2009). O município de Lauro de Freitas vem se transformando em uma preocupação dos responsáveis pelo Programa de Controle da Esquistossomose por ser classificado pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia como de transmissão focal para a doença e por apresentar-se em plena ascensão econômica, atraindo intensos movimentos migratórios, com ocupação populacional descontrolada no espaço urbano e com conseqüentes distúrbios ambientais que aumentam o risco da expansão geográfica da endemia. A vigilância epidemiológica da esquistossomose mansônica tem como objetivos principais: reduzir a prevalência da infecção em áreas endêmicas; reduzir a morbidade e
  58. 58. 58 a mortalidade; evitar a ocorrência de formas graves da patologia e reduzir o risco de expansão (FARIAS et al., 2007; AMARAL, 2008). No entanto, a diversidade dos fatores que envolvem a transmissão da doença dificulta de forma marcante o seu controle pelos serviços de saúde, deixando clara a necessidade do desenvolvimento de novas ferramentas capazes de congregar aspectos sociais, ambientais, identificadores de riscos e métodos automáticos e semi-automáticos que permitam à detecção de surtos epidêmicos e o seu acompanhamento no tempo e no espaço, minimizando os possíveis danos à população exposta (KILLICK-KENDRICK, 1989; PELLEGRINI, 2002). Nesta atual conjuntura, obedecendo à metodologia do enfoque de risco preconizado pela Organização Mundial de Saúde que objetiva a detecção de grupos específicos para o direcionamento das ações de saúde com maior eficiência na aplicação de recursos públicos em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento econômico, surgem as geotecnologias e as análises espaciais, capazes de delimitar áreas homogêneas e mensurar o risco de infecção dentro dessas áreas (BAVIA et al., 2005; CLEMENTS et al., 2006). Assim, a partir da identificação do perfil da distribuição espaço-temporal da esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, esse trabalho tem como objetivo delimitar, através das análises espaciais, suas áreas geográficas de risco.
  59. 59. 59 MATERIAL E MÉTODOS Área de Estudo O estudo foi conduzido no município de Lauro de Freitas, Bahia, situado na região metropolitana de Salvador, a aproximadamente 100m de altitude acima do nível do mar e com uma população de 156.936 habitantes, distribuída em 07 distritos sanitários (BRASIL, 2009). O município apresenta uma dinâmica econômica importante para a economia estadual, baseada no comércio e no turismo (Figura 1). Figura 1. Mapa de Localização
  60. 60. 60 Os Dados O período de estudo compreende os anos de 2006 a 2008, tendo como definição de caso para a esquistossomose mansônica, os indivíduos positivos para a doença, diagnosticados através da Campanha de Controle dessa endemia no município através do exame coproparasitológico pelo método Kato-Katz. Os casos esquistossomóticos foram descritos segundo as variáveis: endereço de residência, localidade, idade, sexo, tratamento, mês e ano da detecção do caso. O levantamento dos dados foi realizado por meio de consulta direta a cada uma das fichas de notificação existentes no Departamento de Vigilância à Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro de Freitas (VISAU/LF). As fichas com dados incompletos foram eliminadas. Para a localização espacial dos endereços foi utilizado o receptor GPS (Global Position System), cuja captura de coordenadas foi feita em sistema de projeção UTM (Universal Transversa de Mercador) e de referência elipsoidal SAD69, etapa que contou com o auxílio dos agentes de endemias do município. Os dados socioeconômicos e sócio-demográficos por setor censitário foram adquiridos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BRASIL, 2000) em formato digital. As informações referentes à altitude dos domicílios georreferenciados foram extraídas da base cartográfica de planialtimetria, através do software ArcGIS (versão 9.1). O Modelo Digital de Terreno foi executado com o auxílio da extensão 3D Analyst. O cálculo da distância média entre os casos positivos e as coleções hídricas presentes no
  61. 61. 61 município foi realizado através do software ArcGIS (versão 9.1). As informações mensais de precipitação pluviométrica foram fornecidas pelo Instituto Nacional de Meteorologia (INMET). Análises Espaciais Os setores censitários foram considerados unidades básicas de análise por constituírem unidades espaciais com o maior nível de desagregação disponível e, portanto, relativamente mais homogêneas, para os quais há disponibilidade de dados censitários (FLAUZINO et al., 2009). As análises de densidade para a identificação de “áreas quentes” foram feitas através do estimador de densidade de Kernel (SANTOS & ASSUNÇÃO, 2006) em função da distribuição espacial dos casos. Foi definida uma largura de banda de 1Km, a partir da qual foram construídas superfícies para os casos, para a população e, para a razão entre as densidades de casos e população, sendo esta última uma aproximação das áreas de risco uma vez que, seus valores encontram-se ponderados pela relação caso/população. Para a identificação de clusters espaço-temporais estatisticamente significantes foi utilizado o método de varredura proposto por Kulldorff & Nagarwalla (1995), processado pelo software SaTScan (versão 8.0). A distribuição dos casos foi considerada a de Poisson. Foi apontada como 30% a percentagem máxima da população total exposta ao risco.
  62. 62. 62 Análise Multivariada A Análise de Correspondência Múltipla (ACM) foi utilizada, em complemento às análises espaciais, para investigar a existência de associação entre as variáveis categóricas: grupo etário, sexo, ano da detecção do caso, precipitação pluviométrica, distância média entre os casos de esquistossomose e as coleções hídricas e clusters. Os dados foram processados pelo software Statistica (versão 7.0) e os resultados foram representados graficamente no mapa perceptual/intuitivo, cuja interpretação é baseada na localização dos pontos e nas medidas de similaridades criadas conforme padronização da tabela de contingência pelo valor do qui-quadrado de cada célula (HAIR et al., 2005). RESULTADOS Entre os anos de 2006 e 2008 foram notificados 1006 casos de esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, sendo 37,6% (378/1006) no ano de 2006, 25,8% (260/1006) no ano de 2007 e 36,6% (368/1006) no ano de 2008. A média de idade foi de 30,9 anos, variando de 3 a 80 anos. O sexo masculino representou 63,4% (638/1006) dos casos. Do total de indivíduos positivos, 66,8% (672/1006) foram tratados com praziquantel. Como não foi possível localizar o endereço de 209 registros, nas análises espaciais foram utilizados apenas 797 casos, cuja distribuição espacial no município encontra-se na Figura 2A. A densidade dos casos, obtidas através do estimador de Kernel, encontra-se na Figura 2B. As regiões com tons mais avermelhados mostram as áreas
  63. 63. 63 com maior densidade de casos. A densidade da população e a razão entre as densidades de casos e população (razão de Kernel) encontram-se na Figura 2C e 2D, respectivamente. Figura 2. Distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008 e análise de densidade de Kernel. Painel A representa a distribuição espacial dos casos de esquistossomose no município. Painel B representa a densidade de casos. Painel C representa a densidade da população. Painel D representa a razão entre as densidades de caso e população. ±
  64. 64. 64 Os resultados da análise da razão de Kernel apontam a existência de quatro áreas principais de risco para a esquistossomose mansônica no município: a primeira, caracterizada visualmente pelo aglomerado com maior densidade de casos, encontra-se no distrito sanitário de Portão; a segunda e a terceira encontram-se no distrito de Caji- Picuaia e a quarta no distrito de Ipitanga (Figura 2D). A análise de varredura espaço-temporal confirmou os aglomerados espaciais observados por Kernel (Figura 3). Os resultados dessa análise apontam a existência de quatro grupos de aglomerados com forte significância estatística (p=0,001), sendo o primeiro considerado o aglomerado mais verossímil (ou primário) e os demais secundários (Figura 3B). Figura 3. Análises espaciais dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008. Painel A mostra os aglomerados detectados na análise de Kernel. Painel B mostra os aglomerados detectados na análise de varredura espaço-temporal. ±
  65. 65. 65 O aglomerado de maior razão de probabilidade de ocorrência, designado cluster primário, foi detectado no ano de 2006, com uma área de aproximadamente 1,5 Km2 , distribuída em cinco setores censitários do distrito sanitário de Portão. Para o período, sob a hipótese nula da casualidade, eram esperados cerca de 16,0 casos da enfermidade, e foram notificados 285, numa relação entre observados e esperados de 17,8. A taxa de risco anual foi estimada em 3.148,7 para cada grupo de 100 mil habitantes e o risco relativo em 27,2. Os aglomerados secundários foram detectados no ano de 2008. O aglomerado designado cluster secundário I englobou dez setores censitários dos distritos sanitários de Ipitanga e Centro, com uma área de aproximadamente 1,8 Km2 . O número de casos encontrados nessa área foi de 151, esperando-se sob a hipótese nula o número de 31,3 casos, numa relação entre observados e esperados de 4,8. A região apresentou risco relativo estimado em 5,7. O aglomerado designado cluster secundário II abrangeu uma área de aproximadamente 0,2 Km2 , referente a dois setores censitários do distrito sanitário de Caji-Picuaia, apresentando 45 casos contra os 4,8 esperados sob hipótese nula, numa relação entre observados e esperados de 9,4. O risco relativo foi estimado em 9,9. Por sua vez, a região do aglomerado designado cluster secundário III envolveu apenas um setor censitário do distrito sanitário de Caji-Picuaia, com aproximadamente 2,4 Km2 de área e risco relativo de 5,8. Nesta área foram notificados 14 casos contra os 2,4 esperados sob hipótese nula, numa relação entre observados e esperados de 5,7.
  66. 66. 66 A Tabela 1 mostra as características socioeconômicas observadas nas áreas de clusters e nas áreas fora de clusters. Nota-se que os setores censitários pertencentes às áreas de clusters apresentam indicadores socioeconômicos mais baixos quanto à forma de abastecimento de água, a presença de sanitários, ao destino do lixo, a proporção de pessoas alfabetizadas, ao grau escolaridade e ao rendimento mensal das pessoas responsáveis pelos domicílios. Variável Cluster Não Cluster Proporção de Domicílios Abastecimento de água via rede geral 80,6 86,4 Abastecimento de água via poço ou nascente 9,3 8,2 Com sanitário 90,8 93,3 Sem sanitário 8,3 3,8 Destino do lixo coletado 83,1 87,7 Destino do lixo jogado em terreno baldio 12,4 5,0 Proporção de Pessoas Responsáveis pelos Domicílios Alfabetizadas 81,1 86,9 Não alfabetizadas 18,0 10,2 Curso mais elevado = ensino médio 15,4 23,2 Curso mais elevado = ensino fundamental 42,2 30,6 Rendimento mensal até 3 salários mínimos 60,1 51,6 Rendimento mensal maior que 3 salários mínimos 20,1 32,3 A distribuição espacial dos casos de esquistossomose sobre o Modelo Digital de Terreno encontra-se na Figura 4A. A altitude média dos endereços georreferenciados foi de 14,3m, variando de 3,2 a 48m, com maior concentração de casos a aproximadamente 20m de altitude acima do nível do mar. Ao comparar a altitude dos casos pertencentes às áreas de clusters com a altitude dos casos fora das áreas de clusters, não foi observada diferença estatística significante (p>0,05). Tabela 1. Características socioeconômicas dos setores censitários localizados dentro e fora das áreas de clusters identificadas através da análise de varredura espaço-temporal dos casos de esquistossomose mansônica diagnosticados no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
  67. 67. 67 A Figura 4B mostra a hidrografia do município e a distribuição dos casos de esquistossomose. A distância média entre os casos positivos e as coleções hídricas presentes em Lauro de Freitas foi de 86,6m, com maior concentração de casos na distância de 119,2m. Não houve diferença estatística significante entre as distâncias das coleções hídricas dos casos dentro e fora das áreas de clusters (p>0,05). A Figura 5 mostra o mapa perceptual resultante da análise de correspondência múltipla. A qualidade do mapa perceptual é expressa pela inércia de cada dimensão, que juntas condensaram 36,71% (20,84% na dimensão 1 e 15,17% na dimensão 2). O mapa perceptual discriminou as variáveis em quatro grupos, sendo o mais importante o grupo discriminado a esquerda na dimensão 1, pois possui correspondências específicas, envolvendo as variáveis idade de 0 a 14 anos, precipitação pluviométrica maior que Figura 4. Características ambientais do município de Lauro de Freitas, Bahia e distribuição espacial dos casos de esquistossomose mansônica, diagnosticados no período de 2006 a 2008. Painel A mostra a hipsometria gerada através do Modelo Digital de Terreno. Painel B mostra a hipsometria e a hidrografia. ±
  68. 68. 68 200mm, ano de 2006 e cluster primário. O segundo grupo contém variáveis com correspondências entre idade de 15 a 29 anos, distância para água de 51 a 100m, sexo feminino, sexo masculino, precipitação pluviométrica de 0 a 100mm, idade maior que 29 anos, distância para a água maior que 100m, precipitação pluviométrica de 101 a 200mm e distância para a água de 0 a 50m que por localizarem-se na região central do mapa perceptual não apresentam características específicas. O terceiro grupo contém variáveis com correspondências entre cluster secundário e ano de 2008 e finalmente o quarto grupo contém correspondências entre as variáveis não cluster e ano de 2007. A Tabela 2 mostra as variáveis, em ordem de importância da inércia, em cada dimensão. Nota-se nessa tabela que as seis primeiras variáveis da coluna 1 são exatamente aquelas discriminadas na dimensão 1 (horizontal) do mapa perceptual, ou seja, idade de 0 a 14 anos, precipitação pluviométrica maior que 200mm, ano de 2006 e Figura 5. Mapa perceptual mostrando padrões de correspondências entre as variáveis utilizadas na avaliação da esquistossomose mansônica no município de Lauro de Freitas, Bahia, no período de 2006 a 2008.
  69. 69. 69 cluster primário localizadas a esquerda e cluster secundário e ano de 2008 localizadas a direita da Figura 5, enquanto que as quatro primeiras variáveis da coluna 3 são aquelas discriminadas na dimensão 2 (vertical), ou seja, cluster secundário e ano de 2008 localizadas acima e não cluster e ano de 2007 localizadas abaixo. Variável Dimensão 1 Variável Dimensão 2 CLUSTER PRIM 0,236 ANO 2007 0,355 ANO 2006 0,224 NÃO CLUSTER 0,257 ANO 2008 0,134 CLUSTER SEC 0,211 CLUSTER SEC 0,114 ANO 2008 0,126 CHUVA > 200 0,073 CLUSTER PRIM 0,016 IDADE 0 A 14 0,055 ANO 2006 0,009 NÃO CLUSTER 0,036 IDADE 0 A 14 0,009 IDADE > 29 0,031 IDADE 15 A 29 0,008 CHUVA 101 A 200 0,027 DIST AGUA 0 A 50 0,002 ANO 2007 0,024 DIST AGUA > 100 0,002 DIST AGUA > 100 0,022 SEXO FEM 0,002 DIST AGUA 51 A 100 0,008 IDADE > 29 0,001 SEXO FEM 0,005 SEXO MASC 0,001 DIST AGUA 0 A 50 0,004 CHUVA 101 A 200 0,001 IDADE 15 A 29 0,003 CHUVA > 200 0,001 SEXO MASC 0,002 CHUVA 0 A 100 0,001 CHUVA 0 A 100 0,001 DIST AGUA 51 A 100 0,001 A Tabela 3 mostra os valores do qui-quadrado entre cada variável e o grupo cluster primário. Observa-se que os maiores valores do qui-quadrado nas diferenças positivas entre cada valor observado e esperado foram para as variáveis ano de 2006 (259,9), idade de 0 a 14 anos (31,3) e precipitação pluviométrica maior que 200mm (29,6), o que confirma a associação observada a esquerda da dimensão 1 do mapa perceptivo da Figura 5. O sinal (+) indica valores positivos da diferença entre observado e esperado. Tabela 2. Importância de cada variável expressa pela inércia retida nas dimensões 1 e 2 da análise de correspondência múltipla.
  70. 70. 70 DISCUSSÃO No período estudado foram diagnosticados 1006 indivíduos positivos para a doença, no entanto, acredita-se que o número de casos seja maior do que o observado, pois a metodologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1985) e utilizada no Programa de Controle da Esquistossomose do município baseada apenas em uma lâmina por amostra de fezes pelo método Kato-Katz apresenta baixa sensibilidade diagnóstica em áreas onde a doença é de pouca gravidade, com manifestações leves e pouco específicas, em que os pacientes positivos eliminam pequenas quantidades de ovos (NOYA et al., 1999; DOENHOFF et al., 2004; ENK et al., 2008), como ocorre no município de Lauro de Freitas. Essa observação é muito importante porque, ainda que as infecções leves, não diagnosticadas, não sejam responsáveis pelo aparecimento da patologia grave, podem vir a ser responsáveis pela persistência da transmissão da doença no município. Variáveis Cluster Primário IDADE 0 A 14 31,3 (+) IDADE 15 A 29 2,1 (+) IDADE > 29 17,4 SEXO MASC 0,81 (+) SEXO FEM 1,5 ANO 2006 259,9 (+) ANO 2007 62,9 ANO 2008 108,7 CHUVA 0 A 100 0,0 CHUVA 101 A 200 15,1 CHUVA > 200 29,6 (+) DIST AGUA 0 A 50 1,4 (+) DIST AGUA 51 A 100 3,8 (+) DIST AGUA > 100 9,3 Tabela 3. Contribuição do qui-quadrado na avaliação da importância de cada variável na dimensão 1 da análise de correspondência múltipla no grupo cluster primário.

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