Este documento resume los principales aspectos de la evaluación preoperatoria de pacientes. Describe los diferentes enfoques de evaluación que dependen de factores como la naturaleza del problema quirúrgico, los factores de riesgo del paciente y los resultados esperados de la intervención. Además, destaca la importancia de identificar la comorbilidad y cuantificar el riesgo quirúrgico a través de la anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio para optimizar la preparación del paciente antes de la cirugía.

1. Hospital Dr. Rafael Rodríguez Zambrano

2. PREPARACIÓN
LA CONVERGENCIA DEL
ARTE CIENCIA&
DISCIPLINA QUIRÚRGICA
CONTEXTO DE LA PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
CONSULTA
EXTERNA
INGRESO
HOSPITALARIO
VALORACIÓN EN
EMERGENCIA
LOS ENFOQUES DE EVALUACIÓN PREOPERATORIA
NATURALEZA DEL
PROBLEMA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
SALUD DEL PACIENTE
FACTORES DE RIESGO
RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN E
INTERVENCIÓN
DIFIEREN DEPENDIENDO DE
Fuente: Sabiston - Tratado de cirugía - 20a edición

3. LA TÉCNICA OPERATORIA ADECUADA ES
PRIMORDIAL = MEJOR CICATRIZACIÓN
OPERACIÓN BIEN PLANIFICADA Y
LLEVADA A CABO ES IRREMPLAZABLE
ASEGURAR ASISTENCIA DE CALIDAD EN
QUIROFANO MEDIANTE PARTICIPACIÓN
EN PROGRAMAS DE FORMACIÓN EN
CIRUGÍA

4. PACIENTE CIRUJANOENVIADO AL
A MENUDO CON UN DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO DE
SOSPECHA Y LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
PACIENTE
ENCUENTRO INICIAL
PUEDE ESTAR DIRIGIDO A LA
CONFIRMACIÓN DE LOS
HALLAZGOS FÍSICOS
RELEVANTES Y A LA REVISIÓN DE
LA HISTORIA CLÍNICA Y DE LAS
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
COMPLEMENTARIAS QUE
SUSTENTAN EL DIAGNÓSTICO
PUEDE DAR DESPUÉS UNA RECOMENDACIÓN SOBRE LA
NECESIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CIRUJANO
ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUE
EL CONTEXTO DE LA
ENFERMEDAD Y EL BENEFICIO
DE DIFERENTES
INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS…

5. TOMADA LA DECISIÓN DE REALIZAR UN TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
LUGAR DE INTERVENCIÓN TIPO DE ANESTESIA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
CONSIDERACIONES
COMPONENTES DE VALORACIÓN DE RIESGO
PERÍODO
PERIOPERATORIO
POSTOPERATORIO TARDÍO
BUSCAN IDENTIFICAR LOS FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA
MORBILIDAD DEL PACIENTE DURANTE ESOS PERÍODOS

6. EVALUACIÓN PREOPERATORIA IDENTIFICAR CUANTIFICAR
LA COMORBILIDAD QUE PUEDE INFLUIR EN EL RESULTADO
QUIRÚRGICO
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
SEÑALAN EL BENEFICIO DE UNA EVALUACIÓN BASADA EN LA
EDAD, SEXO O PATRONES DE PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
SE BASA EN HALLAZGOS
OBJETIVO
DESCUBRIR PROBLEMAS QUE PUEDEN PRECISAR UNA
INVESTIGACIÓN ADICIONAL O SUSCEPTIBLES DE
OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA
&

8. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN EL
MUNDO INDUSTRIALIZADO
CONTRIBUCIÓN
MORTALIDAD PERIOPERATORIA POR
CIRUGÍA NO CARDIACA INCLUSIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
DEL PACIENTE: LOS SIGNOS, Y SÍNTOMAS
CLÍNICOS, Y LA VALORACIÓN DEL RIESGO
OPERATORIO PARA ESTIMAR EL RIESGO
GLOBAL Y EL PLAN DE INTERVENCIÓN
PREOPERATORIA
• Factores pronósticos de complicaciones:
1. Cirugía de alto riesgo.
2. Antecedente de cardiopatía isquémica.
3. Antecedente de ICC.
4. Antecedente de ECV.
5. Tratamiento preoperatorio con insulina.
6. Creatinina sérica preoperatoria superior a 2mg/dl.

9. Para el total de pacientes, el riesgo general se categoriza
utilizando la clasificación de la ASA.
I.- Paciente sano normal
II.- Con enfermedad sistémica leve
III.- Con enfermedad sistémica grave que limita su
actividad, aunque no es incapacitante
IV.- Con enfermedad incapacitante que supone una
permanente situación de riesgo vital
V.- Moribundo que no se espera que sobreviva 24h, con o
sin la operación.

11.  El momento óptimo para realizar una cirugía tras un IAM
depende del tiempo que ha pasado desde el infarto y de la
valoración de riesgo isquémico.
 Candidatos a cirugía tras un IAM = dentro de los 7 días siguientes
de la evaluación.
 Las recomendaciones generales consisten en esperar 4 a 6
semanas tras un IAM para llevar a cabo una intervención
quirúrgica programada.

12. • En casos de resección pulmonar.
• En las intervenciones torácicas.
• En las intervenciones abdominales y torácicas en
pacientes >60años de edad, con enfermedad
subyacente.
• En fumadores o con sintomatología pulmonar.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
• FEV1 (>0,81/seg. O al 30%)
• Capacidad vital forzada.
• Capacidad de difusión de monóxido de C.

13. Prevención complicaciones
postoperatorias
• Dejar de fumar.
• Tratamiento
broncodilatador.
• Tratamiento antibiótico
para infeción.
• Pretratamiento con
corticoides para
asmáticos.
Estrategias Perioperatorias
• Uso de anestesia
epidural.
• Fisioterapia.
• Limpieza pulmonar.
• Tratamiento
broncodilatador
continuo.

14. • El objetivo será identificar las alteraciones
cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y
metabólicas secundarias a disfunción renal.
Anamnesis:
- ¿? IAM previo
- Síntomas
compatibles con
cardiopatía
isquémica.
Exploración Clínica
completa:
- Exploración
cardiovascular: signos
de sobrecarga de
líquido.
- Estado funcional
- Tolerancia al
ejercicio.

15. • El paciente con insuficiencia renal avanzada
presenta con frecuencia anomalías en las pruebas de
laboratorio.
• La anemia puede ser leve y asintomática, o producir
fatiga, escasa tolerancia al ejercicio y angina de
esfuerzo.
• El antecedente de disfunción de la coagulación
obliga a determinar el TP y TTP, más el TC.

16. • Corregir la hiperpotasemia, reposición de Ca y uso de
antiácidos quelantes de fosfato para la
hiperfosfatemia.
• En presencia de acidosis metabólica, se emplea
bicarbonato de Na.
• La hiponatremia se trata con restricción de líquidos.
• Diálisis en el perioperatorio.
• Prevención de la agresión renal secundaria.

17. EXPLORACIÓN FÍSICA: ictericia, angiomas en
forma de araña, cabeza de medusa, eritema
palmar y engrosamiento de la punta de los
dedos de la mano; abdomen distendido,
signos de desplazamiento de líquido y
hepatomegalia; encefalopatía o asterixis;
atrofia muscular o caquexia.
PRUEBAS DE LABORATORIO:
concentración de enzimas hepáticas;
estudio de coagulación; hemograma
completo y determinación de electrolitos
séricos.

18. Cirugía
programada
Investigar
antes de la
cirugía
Anamnesis, Exploración y estudios de
laboratorios
Asintomático con
anomalías de laboratorio
Hepatopatía aguda Hepatopatía crónica
Indicación
por riesgo
vital
H. aguda Cirrosis No cirrosisInsuficiencia
Hepática
fulminante
Actuar con
extrema cautela
y vigilancia
perioperatoria
Cirugía
programada
Diferir si es
posible
Considerar
trasplante
Clase C Clase B Clase A
Actuar con
cautela si es
necesario
Intervención
quirúrgica
Considerar
alternativas a
la cirugía

19. SISTEMA DE PUNTUACIÓN CHILD-PUGH
PUNTOS
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ascitis Ausente Ligera (control
diuréticos)
Moderada a
pesar de tto.
Bilirrubina
(mg/dl)
<2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP (seg.de
prolongación)
<4 4-6 >6
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Clase A = 5-6puntos; Clase B = 7-9puntos; Clase C = 10-15 puntos.

20. • Dos problemas requieren evaluación quirúrgica en
el paciente cirrótico, son: la HERNIA (umbilical o
inguinal) y la COLECISTITIS.
• Descenso de la tasa de complicaciones de las
intervenciones laparoscópicas en pacientes
cirróticos.
• La malnutrición es habitual en el paciente cirrótico.

21. • Identificar el tipo y
grado de disfunción
endocrina.
• En un paciente
diabético se debe
valorar la idoneidad del
control glucémico e
identificar las
complicaciones.
COMPLICACIONES
DIABETICAS

22. • Diabéticos no
insulinodependientes
deben suspender las
sulfonilureas de acción
prolongada
(clorpropamida) y
meftormina en el
preoperatorio.
• Diabético
insulinodependiente debe
mantener la dosis de
insulina de acción
prolongada.
• Determinación frecuente
de glicemia en el
postoperatorio +
hidratación.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
PREOPERATORIAS
DETERMINACIÓN
DE GLUCOSA EN
AYUNAS Y
POSTPANDRIAL
CONCENTRACIÓN
DE
HEMOGLOBINA
A1c
ECGPROTEINURIA
CONCENTRACIÓN
DE ELECTROLITOS
SÉRICOS

23. • En sospecha de un paciente tiroideo, hay que
comprobar signos de hipertiroidismo y
retrasar la operación hasta que se consiga un
estado eutiroideo.
• El paciente con hipertiroidismo + tratamiento
debe tomar su medicación el día de la cirugía.
• El paciente con diagnostico reciente de
hipotiroidismo no precisa tratamiento
preoperatorio.

24. • El paciente con antecedente de tratamiento con corticoides
puede necesitar una suplementación perioperatoria.
• Operación menor = dosis, 25mg. hidrocortisona.
• Operaciones intermedias = dosis, 50-75mg. hidrocortisona
durante 1 a 2 días.
• Operaciones mayores = dosis, 100-150mg. hidrocortisona
durante 2 a 3 días.
• Los pacientes con feocromocitoma requieren tratamiento
farmacológico preoperatorio para prevenir una crisis
hipertensiva intraoperatoria o una hipotensión que provoque
un colapso cardiovascular.

25. • El objetivo es optimizar la función inmunológica antes de la
operación, y reducir al mínimo los riesgos de infección.
ANAMNESIS
• Antecedentes de
tratamiento
inmunosupresor.
• Antecedentes de
cambios de peso
recientes.
EXPLORACIÓNFÍSICA
• Signos de
disfunción
orgánica.
PRUEBASDELABORATORIO
• Hemograma
completo con
recuento
diferencial.
• Electrolitos.
• Pruebas de
función
hepática.
• ECG
• RX Tórax.

26. • La enfermedad subyacente puede ir acompañada de
anemia, neutropenia o trombocitopenia; o pueden estar
causadas por el tratamiento con medicación
inmunosupresora.
• Es fundamental una profilaxis antibiótica apropiada.
• Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo
de complicaciones de la herida, sobre todo si reciben
corticoides.

27. • Todo paciente candidato a cirugía es necesario revisar con
atención la necesidad de anticoagulación perioperatoria.
• La anemia es la anomalía de laboratorio más frecuente en el
preoperatorio.
ANAMNESISyE.F.
• Perdida de
energía, disnea
o palpitaciones.
• Palidez o
cianosis. EXPLORACIÓNFÍSICA
• Linfoadenopatía.
• Hepatomegalia o
esplenomegalia.
• Exploración
pélvica y rectal.
PRUEBASDELABORATORIO
• Hemograma.
• Cifra de
reticulocitos,
hierro sérico,
capacidad de
unión al
hierro total,
ferritina,
vitamina 12 y
folato.

28. RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES
EN LA HEMORRAGIA AGUDA
- Evaluar el riesgo de isquemia.
- Estimar/anticipar el volumen de hemorragia (perdida <30%= No transfusión).
- Medir concentración de hemoglobina:
<6g/dl. = Necesaria transfusión.
7-10g/dl. = Transfusión según clínica.
>10g/dl. = No transfusión.
- Medir signos vitales/oxigenación de tejidos cuando la hemoglobina es de 6 a
10g/dl y se desconoce el grado de hemorragia. La taquicardia e hipotensión
indican transfusión.

29. ANAMNESIS
• ¿? Antc. personales o
familiares de
hemorragia anormal.
• ¿? Por enfermedades
hepáticas o renales.
• Evaluar el estado
nutricional.
• Medicación
administrada
EXPLORACIÓNFÍSICA
• Equímosis,
petequias o signos
de alteración
hepática.
• Trombocitopenia.

30. • Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante pueden precisar la
reversión preoperatoria del efecto anticoagulante.
RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIÓN
PERIOPERATORIA EN PACIENTES CON
ANTICOAGULACIÓN ORAL
INDICACIÓN PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
T.V.Aguda
mes 1
mes 2 y 3
Heparina i.v.
Sin cambio
Heparina i.v.
Heparina i.v.
T.V.Recurrente
E.A.Aguda.
mes 1
Sin cambio
Heparina i.v.
Heparina s.c.
Heparina i.v.
V.C.Mecánica. Sin cambio Heparina s.c.
F.A. No valvular. Sin cambio Heparina s.c.

31. • Todos los pacientes quirúrgicos deben ser evaluados para conocer el riesgo de
tromboembolia venosa y recibir una profilaxis adecuada.
NIVELES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES QUIRÚRGICOS SIN PROFILAXIS Y
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
N.RIESGO DEFINICIÓN DEL N.R. TVP
PANTO
RRILLA (%)
TVP
PROX.
(%)
EP
CLINICA
(%)
EP
MORTAL
(%)
ESTRATEGIA PREVENTIVA
BAJO C.Menor en pcts. <40 años
sin F.R.
2 0,4 0,2 0,002 No medidas
especf./Movilización
agresiva.
MODERADO Cirugía menor en pcts con
otros F.R.
Cirugía menor en pcts entre
40-60 años sin F.R.
Cirugía mayor en pcts <40
años sin F.R.
10-20 2-4 1-2 0,1-0,4 HNFDB cada 12h.
HBPM, ME o CNI.
ALTO Cirugía menor en pcts >60
años o con F.R.
Cirugía mayor en pcts. >40
años o con F.R.
20-40 4-8 2-4 0,4-1.0 HNFDB cada 8h. HBPM o
CNI
MÁXIMO Cirugía mayor en pcts. >40
años con TEV previo, CA,
estado hipercoagulable,
artroplastia /cirugía por
fractura de cadera…
40-80 10-20 4-10 0,2-5 HBPM, anticoagulantes
orales, CNI/ME +
HNFDB/HBPM o HDA.

32. •Adultos de edad avanzada.
•Considerar enfermedades comorbidas.
•Realizar evaluación preoperatoria para
identificar y cuantificar la magnitud de la
enfermedad comorbida y optimizar el estado
del paciente antes de la cirugía.
EDAD
•Antecedente de perdida de peso: 10% en los
últimos 6 meses y 5% en el mes.
•Concentración de albúmina y prealbúmina y
comprobación de competencia inmunológica:
malnutrición.
•En pacientes hospitalizados determinar de
forma periódica: albumina (21 días),
transferrina (8 días) y prealbúmina (-3 días)
ESTADO NUTRICIONAL
La edad considerada de forma aislada no debería
ser un criterio de exclusión para la cirugía.

33. La evaluación preoperatoria concluye con una revisión de
todos los estudios pertinentes y de la información
obtenida de las pruebas diagnósticas. Debe reflejarse en
la historia clínica

34. Considerar antes de administrar cualquier medicación:
1.- Patógeno probable
2.- Tipo de herida
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
Limpia (clase I) No traumática
No inflamación
No incumplimiento de la técnica
No penetración del sistema respiratorio, digestivo o genitourinario
Limpia-Contaminada (clase II) Penetración en el aparato digestivo o respiratorio sin contaminación
significativa.
Contaminada (clase III) Incumplimiento técnico mayor
Vertido del sistema digestivo
Herida traumática reciente
Penetración del sistema genitourinario o biliar en presencia de infección
Sucia e Infectada (clase IV) Inflamación bacteriana aguda, sin pus
Sección de tejido =limpio= para acceder a una acumulación de pus
Herida traumática con tejido desvitalizado retenido, cuerpos extraños,
contaminación fecal, retraso del tratamiento o todos, o de un foco sucio
Clasificación del National Research Council de las heridas quirúrgicas

35. Clase I
No suelen ser necesario
Excepto: colocación de prótesis
Pacientes de riesgo elevado
Clase II
Dosis única del antibiótico
adecuado antes de incisión
Cefazolina
Clase III
Preparación mecánica o antibióticos
parenterales contra aerobios y
anaerobios.
Apendicitis cirugía abdominal urgente
Clase IV
El mismo espectro antibiótico,
puede mantenerse en el
posoperatorio
Revisión de la medicación.- el objetivo es usar de forma adecuada la medicación que controla la enfermedad
del paciente, al tiempo que se minimiza el riesgo debido a interacciones con anestésicos o efectos metabólicos
o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.

36. El paciente debe tomar su medicación ( cardiaca, respiratoria,
epilépticos o psicofármacos) en forma normal antes de la cirugía.
Importante reanudar el régimen de medicación lo antes posible.
• Pueden omitirse las vitaminas y fármacos que reducen los lípidos.
Suspender medicamentos asociados a riesgo de hemorragia
perioperatoria.
• Aspirina, clopidrogel 7 a 10 días.
• AINEs 1 día (ibuprofeno e indometacina) 3 días (naproxeno y
sulindaco).
Suspender estrógenos en el preoperatorio durante 4 semanas
por riesgo a tromboembolia.
• El uso de medicamentos a base de hierbas.

37. CAUSAS POTENCIALES DE
INESTABILIDAD
INTRAOPERATORIA
Anafilaxia/alergia al
látex
Administrar 0.3 a 0.5 ml de
adrenalina 1:1000 vsc
En anafilaxia grave por VI se
repite intervalos de 5 a 10
min.
Sensibilidad al látex es la
segunda causa más
frecuentes de R anafiláctica.
Realizar pruebas cutáneas
antes de la intervención.
Hipertermia maligna
Es un episodio de
hipermetabolismo y
lesión muscular
Interrupción de anestésicos
inhalados y succinilcolina.
Administrar dantroleno
sódico 2 a 3 mg/kg VI
Sustancias responsables
Relajantes musculares, látex,
fármacos para inducción anestésica,
soluciones coloides, antibióticos.
Antihistamínicos: H1 difenhidramina 50mg IV
o IM.
H2 ranitidina 50mg IV
Hidrocortisona 100 a 250mg IV cada 6 horas.
SNC
Rigidez muscular
Fiebre alta
Otras:
Arritmias
Acidosis
Hipoxemia

38. En presencia de una hemostasia adecuada en posible efectuar
una disección precisa y acortar tanto el tiempo operatorio
como el tiempo de recuperación del paciente.
La reducción al mínimo de la pérdida de sangre es un aspecto
técnico importante de la cirugía.
Cierre de la
herida
Definitivo
Primario
Secundario
Temporal
Para trastornos que
requieran
exploración

39. TEMPORAL DEFINITIVO PRIMARIO
SECUNDARIO
TERCIARIO.
LOS FACTORES CRITICOS PARA ESTA DECISIÓN SON EL ESTADO DEL PACIENTE, EL
CONTEXTO CLINICO, LA ZONA DEL CUERPO AFECTADA, EL ESTADO DE LA PROPIA
HERIDA Y LA ENFERMEDAD QUE HA LLEVADO A REALIZAR LA INTERVENCION
QUIRURGICA.
PUEDEN EMPLEARSE
DIFERENTES
METODOS PARA
CERRAR LAS HERIDAS
EN DISTINTAS
PARTES DELCUERPO,
SEGÚN LAS
CIRCUNSTANCIAS
CLINICAS

40. •LA REDUCCION AL MINIMO DE LA PERDIDA DE SANGRE ES
UN ASPECTO TECNICO IMPORTANTE DE LA CIRUGIA.
•EN PRESENCIA DE UNA HEMOSTASIA ADECUADA ES POSIBLE
EFECTUAR UNA DISECCION PRECISA Y ACORTAR EL TIEMPO
OPERATORIO Y EL DE RECUPERACION

41. • Las heridas muy contaminadas en las extremidades o en el tronco deben dejarse
abiertas con un taponamiento.
• Las heridas abdominales muy contaminadas se tratan mejor mediante cierre fascial,
dejando la piel abierta y con un taponamiento..
• El cierre permanente puede lograrse con sutura continua o puntos sueltos. La sutura
puede ser monofilamento o multifilamento, trenzada o no trenzada y absorbible o no
absorbible.
• Cuando existe un riesgo elevado de infección o contaminación, es preferible una
sutura monofilamento no trenzada.
• Paciente malnutrido y debilitado por cáncer es preferible el cierre definitivo con una
sutura no absorbible.
• Paciente cirrótico con ascitis o con posibilidad de desarrollar ascitis en el
posoperatorio, conviene cerrar abdomen con sutura continua y de conseguirse cierre
hermético multicapa.

42. • Otras dos nuevas ideas en cirugía abdominal son el uso de barreras para la
reducción de adherencias y las biomembranas sintéticas para el cierre de la pared
abdominal.
• Existen dos tipos de barreras para la reducción de adherencias: ácido hialurónico/
carboximetilcelulosa y celulosa regenerada oxidada.
• Ambas materiales se aplican sobre la superficie desnuda cruenta del intestino antes
del cierre abdominal, y en una hora se transforma en una sustancia gelatinosa.
• Las biomembranas sintéticas son las matrices de tejido que pueden usarse para el
cierre de la pared abdominal. Estos materiales se obtienen de tejido tegumentario
de donante que se procesa para eliminar el componente celular epidérmico y
dérmico, es decir, el componente antigénico.