1. Dr. Alan Burgos P.
Residente de primer
año
Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
2. HISTORIA
Desarrollado en 1700 la primera cirugía para resección de papilomas, la
laringofisura ofrecía un abordaje abierto al cirujano para resección de
tumoraciones laringeas
Seguidos por la introducción de laringotomía
tirohioidea y suprahioidea
Hasta el siglo XX este
medodo fue aceptado
Procedimiento de
elección por los
siguientes 20 a 30 años
1873. Billroth
1er Laringectomia total
McNeil et al.
“Tratamiento peor que
enfermedad”
3. PRESERVACION LARINGEA
Meta:
Preservar la función del habla y la
deglución.
La laringe, componente critico de lo
que nos define como humanos.
Socialización, expresión de
sentimiento, comunicación,
interacción con medio ambiente,
movimiento de aire para permitir el
gusto y el olfato.
7. Laringe
Supraglotis
Punta de epiglotis
a los ápices de
ambos ventrículos
Incluye: Ambas cuerdas
vocales, superficie
lingual y laringea de la
epiglotis, superficie
laríngea de aritenoides,
aritenoides
Glotis
Cuerdas vocales
verdaderas, piso del
ventrículo, comisura
anterior y región
interaritenoidea
Subglotis
10mm inferior del
ápex del ventrículo
laríngeo al borde
inferior del cartílago
cricoides.
8. Barreras anatómicas:
Cartílago cricoides y tiroides y su pericondrio,
cono elástico, membrana cuadrangular,
ventrículo, membrana tiroihioidea, ligamento
ariepiglotico, membrana vascular.
9. Ligamento tiroepiglotico y
el tendón de la comisura
anterior ofrece resistencia
a la diseminación del
tumor
Laringe drena a niveles
2,3, y 4 del cuello
Linfáticos pretraqueales y
paratraqueales,
importantes en el manejo
de tumores subgloticos y
glóticos
1. Area supraglotica, 2. porción
del espacio paraglotico continua
con espacio preepiglotico 3.
espacio paraglotico, 4. espacio
de Reinke 5. Espacio subglotico
6. Area cricoidea
10. PATRONES DE DISEMINACION
Extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a
distancia.
La metástasis ganglionar, está relacionada con la localización
tumoral.
Linfaticos Supraglóticos drenan a través de la membrana
tirohioídea hacia las cadenas laterales cervicales,
Subglotis drena hacia a traves de la membrana cricotiroídea hacia
los ganglios prelaríngeos
La glotis carece de linfáticos, por lo que los cánceres glóticos dan
metástasis ganglionares sólo cuando invaden otras zonas de la
laringe.
11. Los tumores supraglóticos, pueden extenderse desde la
epiglotis al espacio preepiglótico y vallécula, o desde la
membrana cuadrangular hacia el seno piriforme.
Los tumores subglóticos pueden extenderse bilateralmente por
su gran vascularización o inferiormente invadiendo la tráquea.
Los tumores glóticos se diseminan fácilmente cuando está
comprometida la comisura anterior.
Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser
generalmente hepáticas.
12. Cáncer transglótico creciendo hacia
el espacio cricotiroideo (flecha).
Este patrón se observó en 16 de 19
tumores transglóticos en el estudio
de Kirchner.
16. PRONOSTICO
Estadio
Invasión perineural o intralinfatica
Variantes celulares
Pobre diferenciación
Alto contenido de ADN
Puntaje Ki67 o PCNA (Antígeno nuclear de proliferación celular) alto
Expresión de oncogen c-myc o int-2
Presencia de complejos circulante inmunes
Sobreexpresión de proteína p53
17. TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de un tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
SUPRAGLOTIS
T1 Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de la cuerda
vocal.
T2 El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la
glotis, o una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la
lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de cuerda vocal o invade cualquiera
de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o
corteza interna del cartílago tiroideo.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través del cartílago tiroideo o invade los tejidos más allá de la
laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello -incluso el músculo
extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago-).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las estructuras
CLASIFICACION TNM
18. Glotis
T1 El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la
comisura anterior o posterior), con movilidad normal.
T1a El tumor está confinado en una cuerda vocal.
T1b El tumor compromete ambas cuerdas vocales.
T2 El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de
movilidad de la cuerda vocal.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o
invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroideo.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través de la cara externa del cartílago tiroideo o invade
los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos
del cuello —incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos
fusiformes, la tiroides o el esófago—).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas.
19. Subglotis
T1 El tumor está confinado en la subglotis.
T2 El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
deteriorada.
T3 El tumor está confinado en la laringe, con fijación de la cuerda vocal.
T4a Enfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor invade el cartílago cricoideo o tiroideo, o invade los tejidos mas allá
de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello —incluso
el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la
tiroides o el esófago—).
T4b Enfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas.
20. GANGLIOS LINFATICOS
REGIONALESNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su
dimensión mayor.
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su
dimensión mayor.
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en
su dimensión mayor.
N2a Metástasis in un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión
mayor.
N2
b
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión
mayor.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su
dimensión mayor.
22. ESTADIO
ANATÓMI
CO
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
IVB T4b Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
IVC Cualquier T Cualquier N M1
23. ETAPAS AVANZADAS
III T3, N0 o N1, M0
IV A T4a, N0 o N1, M0
T1-4ª, N2, M0
IV B 4b, Cualquier N, M0
Cualquier T, N3, N0
IV C Cualquier T, Cualquier N,
M1
24. EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Tabaquismo y Alcoholismo
Antecedentes familiares (Cáncer)
Antioxidantes (Vitamina A como preventivo)
Exploración física
Voz ronca- Cáncer glótico
Voz de papa caliente-Cancer supraepiglotico
Neumonía por aspiración, disfagia, odinofagia, hemoptisis,
disnea, estridor, dolor de garganta u otalgia.
PERDIDA DE PESO.
3-4 Benzopireno y Nitrosamida
alteran el ADN con mutación del
TP53 e inicia la carcinogénesis
(58%)
25. EXPLORACION FISICA
Cabeza y cuello
Extensión del
tumor
Movilidad cordal
y permeabilidad
de VA
Movimiento
extralaringeo
Datos de
diseminación?
26. Laringoscopia con espejo: Valoración general de laringe y
base de lengua
Laringoscopia con fibroscopio flexible. Video y fotografía.
Perdida de chasquido laríngeo
Al mover de lado a lado faringe
Palpación de piso de boca, lengua, base le lengua, valeculas y
región tonsilar
Cuello: Adenopatias, localización, movilidad, tamaño, proximidad a
estructuras?
Integridad de vía aérea. Valoración de traqueotomía.
27. VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
Valoración Dental, Nutricional, pulmonar y metastasica
Consideración de gastrostomía
Pruebas de función pulmonar y gasometría
Antecedente de tabaquismo, EPOC
Caminar y subir escaleras sin detenerse. Tolerabilidad física para
cirugía
Imagenologia. Radiografia de torax. Tomografia, endoscopia
PLANEACION DEL TRATAMIENTO EN BASE A HALLAZGOS FISICOS
28. DIAGNOSTICO DEL CANCER
LARINGEO
• Factores de riesgo, Duración de síntomas, condiciones
medicas asociadas, síntomas de metástasisHistoria clínica
• Vía aérea, Extensión de tumor primario, apariencia del
tumor, fijación de cuerdas, enfermedad de cuelloExploración física
• Valoración primaria, Palpación bajo anestesia general,
biopsia del tumor y bordes
Endoscopia y
biopsia
30. IMAGENOLOGIA
TC CONTRASTADA
DE CUELLO
Delimitación de
extensión
subglotica,
involucro
cartilaginoso,
diseminación
extralaringea y
enfermedad
ganglionar
TC/RX DE TORAX
Enfermedad
metastasica o
primaria de torax
RESONANCIA
MAGNETICA
Util en
enfermedad
ganglionar
(No en caso de
tener TC)
PET
Evalúa
enfermedad
oculta de cuello o
metástasis a
distancia
32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma de células escamosas
Cáncer de laringe más común >90%
Enfermedad granulomatosa
Wegener, sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis, blastomicosis
Carcinoma verrucoso y
papiloma respiratorio
Paragangliomas,
plasmocitomas, tumor
carcinoide
Masa ulcerativa o
prominente
Linfoma, adenomas
33. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Terapia del habla
Odontologo
Servicio social
Radiacion
Departamento oncológico
Cirugia plástica
Cuidados paliativos
Patologia
Entre otros…
34.
35. HISTORIA NATURAL SIN
TRATAMIENTO
Involucro mínimo a cuerda vocal causa ronquido, puede
persistir sin cambios
Grado de disfonía no se correlaciona con extensión
tumoral
Hemoptisis en mas común en supraglotico que glótico
Obstrucción de vía aérea en etapas avanzadas
Neumonía por aspiración por glotis incompetente
Sin tratamiento, puede ocasionar la muerte por
sangrado, malnutrición, aspiración o por obstrucción de via aerea
36. TRATAMIENTO
Meta primaria:
curar al paciente
Secundaria:
Preservación de
voz y deglución
Radiación externa,
quimioterapia,
cirugía
Cáncer avanzado,
al menos 2
terapias
T3 con N1 o N0
Radiación o cirugía
37. Todo paciente que es candidato, se le debe de ofrecer la
oportunidad de selección de tratamiento que preserve laringe.
Principal determinante de supervivencia es
el involucro regional
Metastasis ganglios
cervicales es poco
común en tumor glótico
Incidencia alta en los
demás
Involucro a tejidos
blando de cuello y
cartílago
Difícil establecer método
de tratamiento
38. CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
supraglotico
avanzado
Por su alta tasa de incidencia de diseminación linfática, se debe incluir
ganglios linfáticos cervicales en el régimen de tratamiento
Laringectomia parcial en ciertos casos
Consentimiento firmado en laringectomia total
Si se planea laringectomia parcial, es necesaria función cardiopulmonar
adecuada
Radioterapia como modalidad primaria, Es menos efectiva que cirugía
para tumores grandes o con enfermedad palpable en cuello
Terapia combinada (Qx y Radiacion postquirúrgica) Mejor que terapia
sola
Quimio y Radioterapia es mejor que Radioterapia sola
39. CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
glótico
avanzado
Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva
Para T3 y T4, Laringectomia total es el tratamiento de eleccion
Laringectomia parcial en casos selectos con T3
Radioterapia postquirúrgica mejora la supervivencia en lesiones
avanzadas
CONDICION PUNTOS CLAVE
Cáncer
subglótico
avanzado
Manejo de vía aérea por intubación o resección de lesión obstructiva
Laringectomia total con disección ganglionar paratraqueal es la regla
Radioterapia postquirúrgica debe ser utilizada en lesiones avanzadas
40. RIESGO DE METÁSTASIS DE
CÁNCER LARÍNGEO A CUELLO
SITIO PRIMARIO INVESTIGACION T1 T2 T3 T4 TODOS LOS T
SUPRAGLOTIS Shah y Tollefsen 40 42 55 65 51
Bocca et al. 25 31 42 32
GLOTIS Jesse 39
Daly y Strong 5 8 15
SUBGLOTIS Harrison 50*
*Involucro a ganglios paratraqueales
% de Incidencia de metástasis por estadio
41. INDIACIONES PARA
LARINGECTOMIA PARCIAL O TOTAL
Documentar malignidad laringea
Obstrucción de vía área por cáncer masivo
Aspiración severa después de laringectomia parcial
Necrosis por radiación
Persistencia tumoral después de quimio o radioterapia
Cercanía de tumor de base de lengua, esófago cervical, o carcinoma
tiroideo
Evidencia clínica, radiográfica o endoscópica de ausencia de
malignidad de tracto aerodigestivo
Ausencia de metástasis distal (Condiciona, laringectomia paliativa
esta indicada)
42. INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS PARCIALES
LARINGECTOMIA SUPRAGLOTICA
Resección de glotis a nivel de porción media del ventrículo laríngeo y
espacio preepiglotico, se deja porción del cartílago tiroides y
aritenoides intacto.
Indicada en cáncer supraglotico T3
43. LARINGECTOMIA SUPRACRICOIDEA PARCIAL CON CRICOHIOIDOPEXIA
Añade al procedimiento supraglotico estándar la resección del
cartilago tiroides
Se puede resecar una o mas porciones de: Aritenoides o cricoides
superior
Se debe dejar un aritenoides funcional
Indicaciones: Tumor supraglotico T3
44. LARINGECTOMIA CASI TOTAL
Se preserva un cartilago aritenoides
Casi toda la laringe se reseca, dejando al paciente con
traqueostomia permanente
Indicaciones en T3 y T4
45.
46. LARINGECTOMIA TOTAL
Considerar en pacientes que no cumplan criterios para laringectomia
parcial o para radiación con o sin quimioterapia
INDIACIONES:
-Todos los T3 sujetos a laringectomia supraglotica o supracricoidea
-Todos los t4 sujetos a laringectomia supracricoidea o casi total
-Tumores con extensión de cartílago tiroides o cricoides
-Invasión de tejidos blandos del cuello
-Extensión del tercio posterior de base de lengua
47. CUELLO
Quirurgico
Metodo de elección
en tumor primario
Disección bilateral
de cuello
N0
Sitio de recurriencia
mayor en cuello:
Lado no disecado
Solo 2% recurren Radioterapia
48. RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Postquirúrgica
Disminuye riesgo de
recurrencias
Lesiones T4, N2 o N3
Evidencia de invasión
vascular, perineural,
traqueoesfagica,
yugular o ganglios
mediastinicos
Quimioterapia?
Riesgo de alta toxicidad
49. RADIACIÓN COMO MODALIDAD
DEFINITIVA
Modalidad primaria para preservar intacta la larige
Prueba RTOG91-11, sugiere que hay menos efectividad cuando se
compara con la combinación de quimio y radioterapia.
Radioterapia locoregional: Control en 60%
Preservación laríngea en 70%
Terapia combinada en: tumores masivos (>4cms de diámetro),
metatasis, T4, Traqueotomia por obstrucción de via aérea.
50. Si se elige radioterapia como monoterapia. Seguimiento estricto por
3 años.
En caso de cualquier síntoma que aparezca, realizar biopsia y PET.
Hipotiroidismo por tiroidectomía o radiación
Puede aparecer 6meses-1año después de tratamiento
51. SUPERVIVENCIA
A pesar de terapias agresivas, la tasa de
supervivencia para Ca Supraglotico estadio IV es
50%
Nuevas terapias bajo
investigación
Quimioterapia y
radioterapia similar a
laringectomia total
52. LESIONES GLÓTICAS AVANZADAS
Flujo limitado linfático. (Menor metástasis regionales)
Perdida de la movilidad de glotis puede ser causa por
invasión tumoral al M. tiroaritenoideo o articulación
cricotiroaritenoidea, fijación de cuerda vocal al pericondrio del
cartilago tiroideo y mas rara vez invasión a N. laríngeo recurrente
Tratamiento con radioterapia, quimioradioterapia, laringectomia
parcial o total
53. Tumor de laringe T4 : alta probabilidad de metástasis cervical .
Requiere terapia agresiva a sitio primario y cuello
Traqueotomía de emergencia en casi 1/3 de los pacientes
Laringectomia parcial con radiación
Laringectomia total en T4
Se recomienda radiación primaria en T3 (tumores de poco volumen)
o pacientes que no toleran quimioterapia y no desean laringectomia
parcial
El paciente, medico y familiares decidirán modo de tratamiento.
54. CUELLO
Ganglio cervicales palpables en 30%
10% tienen metástasis oculta
Cadena yugular y grupos pretraqueales y paratraqueales.
Tratamiento debe incluir resección terapéutica de cuello
55. CANCER SUBGLOTICO AVANZADO
Metastasis regionales son frecuentes y bilaterales
Comunmente ganglios para y pretraqueales involucrados, además de
Glandula tiroides
Laringectomia total con radiación postquirugica, continua siendo el
standard.
Comunmente extensión extralaringea
Alta incidencia de recurrencia
Reseccion quirurgica, tiene alta tasa de morbilidad y mortalidad
